Diagnstico y Manejo de los Trastornos de Ansiedad

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Diagnóstico y Manejo de los Trastornos de
Ansiedad
2
ANSIEDAD

• INTRODUCCIÓN
• Los trastornos de ansiedad más frecuentes en
  el primer nivel de atención en México son los
  trastornos de ansiedad generalizada, las crisis
  de angustia (ataques de pánico) y algunos
  trastornos fóbicos.

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ANSIEDAD

• EPIDEMIOLOGÍA
• México (1999)
• Ansiedad generalizada 3.4
• Fobia específica
  2.8
• Fobia social
  2.6
• Agorafobia
  2.5
• Crisis de angustia
  1.9
• Trastorno Obsesivo Compulsivo 1.4

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ANSIEDAD

• EPIDEMIOLOGÍA
• ECA Cerca de las ¾ partes de la población en
  los EUA tienen uno o más miedos irracionales,
  pánico repentino o se consideran personas
  nerviosas

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ANSIEDAD

• EPIDEMIOLOGÍA
• ECA Las crisis de angustia son consideradas
  el trastorno de ansiedad más importante. La tasa
  de prevalencia a lo largo de la vida varía de 1
  hasta 3.5.

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ANSIEDAD

• EPIDEMIOLOGÍA
• Wittchen, EUA (1994) La prevalencia entre los 15
  y 45 años para la ansiedad generalizada fue de
  3.1 en un año y 5.1 a lo largo de la vida.

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ANSIEDAD

• EPIDEMIOLOGÍA
• EUA La prevalencia de los trastornos fóbicos
  varía de 3.4 hasta 14.2. El trastorno de
  ansiedad generalizada fluctuó entre 2.5 y 10.5.

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ANSIEDAD

• EPIDEMIOLOGÍA
• La fobia social es el más común de los
  trastornos de ansiedad en la población general.
  La prevalencia a lo largo de la vida en la
  comunidad es del 10 al 15.
• Estudios recientes indican que la prevalencia en
  los niveles de atención primaria es del 5 al 7.

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ANSIEDAD

• EPIDEMIOLOGÍA
• 12 estudios a nivel mundial Los trastornos de
  ansiedad son cerca de 2 veces más comunes en
  mujeres que en hombres en estudios comunitarios.
  La proporción de mujer-hombre siempre fue mayor
  a 1 siendo la más baja de 1.2 a 1 y la más alta
  de 5.8 a 1

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ANSIEDAD

• Curso.
• Tienen fuertes interferencias en sus vidas.
• Habitualmente buscan ayuda profesional.
• Son grandes consumidores de medicamentos.

11
ANSIEDADManifestaciones somáticas
(hiperactividad vegetativa)

• - Aumento de la tensión muscular.
• - Mareos.
• - Sensación de cabeza vacía.
• - Sudoración.
• - Hiperreflexia.
• - Fluctuaciones de la presión arterial.

12
ANSIEDADManifestaciones somáticas (2)

• - Palpitaciones.
• - Midriasis.
• - Síncope.
• - Taquicardia.
• - Parestesias.
• - Temblor.
• - Molestias digestivas.
• - Aumento de la frecuencia urinaria.
• - Diarrea.

13
ANSIEDADSíntomas cognoscitivos y conductuales

• - Intranquilidad.
• - Inquietud.
• - Nerviosismo.
• - Preocupación excesiva y desproporcionada.
• - Miedos irracionales.
• - Ideas catastróficas.
• - Deseo de huir.
• - Temor a perder la razón y el control.
• - Sensación de muerte inminente.

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ANSIEDAD

• CARACTERÍSTICAS
• La ansiedad afecta a los procesos del
  pensamiento, a la percepción y al aprendizaje.
  Produce confusión y distorsiones de la
  percepción. Esto puede interferir con el
  aprendizaje, dificultando la concentración, la
  memoria y la capacidad de hacer asociaciones.

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ANSIEDAD

• CARACTERÍSTICAS
• Ante la sospecha de un trastorno de ansiedad
  deben descartarse enfermedades médicas
• Hipertiroidismo
• Hiperparatiroidismo
• Feocromocitoma
• Hiper e hipoglucemia
• Trastornos del sistema vestibular
• Disritmias cerebrales
• Enfermedades cardiacas
• Enfermedades respiratorias
• Uso o abuso de sustancias
• Efectos de medicamentos

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ANSIEDAD

• Cuadros con ansiedad patológica
• Crisis de angustia
• Ansiedad generalizada
• Trastornos fóbicos
• Trastorno por estrés postraumático
• Trastorno obsesivo-compulsivo

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ANSIEDAD

• Diagnóstico de crisis de angustia
• Cuando se presentan episodios de ansiedad intensa
  desproporcionada o sin motivo aparente que duran
  relativamente poco tiempo (normalmente menos de
  una hora) y se acompañan de síntomas somáticos
  como palpitaciones y taquipnea.

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ANSIEDAD

• Diagnóstico de ansiedad generalizada
• Cuando predomina una ansiedad o preocupación
  excesivas, persistentes y relacionadas con
  situaciones que se viven cotidianamente.
• Diagnóstico de trastorno fóbico
• Cuando la ansiedad se presenta ante un objeto,
  actividad o situación temidos irracionalmente,
  aunque esto provoque la interrupción de su
  funcionamiento cotidiano normal.

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ANSIEDAD

• Diagnóstico de estrés postraumático
• Surge como respuesta tardía o diferida a un
  acontecimiento estresante o a una situación
  (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente
  amenazante o catastrófica, que causarían por sí
  mismas malestar generalizado en casi todas las
  personas.
• Diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo
• El cuadro se acompaña de obsesiones y
  compulsiones que son intensas y/o severas.

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ANSIEDAD

• Edad de inicio
• Numerosos estudios señalan la edad promedio de
  inicio de los estados de ansiedad alrededor de
  los 25 años, con un rango entre los 15 y 35 años.
• Las fobias simples inician normalmente en la
  infancia, la fobia social en la adolescencia y la
  agorafobia no tiene patrón. El trastorno de
  ansiedad por separación puede continuar en la
  vida adulta como agorafobia.

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ANSIEDAD

• Circunstancias asociadas al inicio.
• Finlay-Jones y Brown La ansiedad es más
  frecuentemente precipitada por eventos que
  representaron daño, en tanto que la depresión fue
  más comunmente seguida a eventos de pérdida.

22
ANSIEDAD TRASTORNO DE ANGUSTIA

• Circunstancias asociadas al inicio.
• Es frecuente que la primera crisis ocurra en
  la juventud y se asocie con alguna actividad
  cotidiana productora de estrés. Algunas ocasiones
  las crisis pueden tenerse al inicio del hipo o
  hipertiroidismo o inmediatas al postparto.

23
ANSIEDAD TRASTORNO DE ANGUSTIA

• Circunstancias asociadas al inicio.
• Puede presentarse simultánea al consumo de
  marihuana, LSD, anfetaminas y/o cocaína.
• La crisis se acompaña de miedo intenso, terror,
  aprehensión y temor a una catástrofe. Se agregan
  síntomas como disnea, palpitaciones, sensación de
  asfixia, sensación de inestabilidad, mareo, dolor
  u opresión precordial, sensación de irrealidad,
  temblor, parestesias, miendo intenso a morir, a
  peder el control o a perder la razón.
• Para hacer el diagnóstico se requiere que las
  crisis se repitan con cierta regularidad y
  frecuencia.

24
ANSIEDAD TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

• La ansiedad persiste, por lo menos, durante seis
  meses.
• El paciente se preocupa a menudo de situaciones
  irrelevantes identificándolas como problemas
  enormes.
• La tensión y rigidez colorea todas las
  actividades. Hay tensión muscular aumentada,
  inquietud, dificultad para concentrarse, insomnio
  inicial, fatiga, actitudes de alertamiento
  exagerado e irritabilidad, y signos de
  hiperactividad vegetativa de moderada intensidad.

25
ANSIEDADFOBIA SOCIAL

• Las fobias sociales más frecuentes son el temor
  de hablar, comer o escribir en público, usar
  baños públicos y asistir a fiestas o entrevistas.
  Hay temor de sentirse avergonzado ante los demás.
  Se temen o evitan situaciones de interacción
  social por miedo a ser ridiculizado.
• Se presenta ruborización, autoobservación,
  autodevaluación e infravaloración respecto a la
  competencia social.
• Lo anterior puede conducir al aislamiento social,
  a dificultades importantes en la relación con los
  demás o a un pobre rendimiento profesional o
  escolar. Puede abusar del alcohol o de los
  ansiolíticos.

26
ANSIEDADAGORAFOBIA

• Los temores típicos son al uso de transporte
  público autobuses, metro, tranvía, aviones
  hallarse ante multitudes teatros, ascensores,
  restaurantes, almacenes, supermercados y hacer
  filas. En casos graves los pacientes quedan
  encerrados en sus casas.
• Se observan temores y conductas de evitación por
  miedo a abandonar la casa, miedo a quedarse solo,
  miedo a encontrarse lejos de la casa, lo cual
  produce la sensación de indefensión o
  vulnerabilidad acentuada.

27
ANSIEDADDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Con trastornos psiquiátricos
• Trastorno depresivo
• Esquizofrenia
• Trastorno de despersonalización
• Trastornos somatomorfos
• Trastornos de personalidad.

28
ANSIEDADDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• TRASTORNOS MÉDICOS
• Hipertiroidismo Insuficiencia coronaria
• Hipotiroidismo Feocromocitoma
• Hiperparatiroidismo Arritmias cardiacas
• Prolapso de la válvula mitral Hipoglucemia
• Vértigo auténtico
• Abstinencia de sustancias y/o de alcohol

29
ANSIEDADCOMORBILIDAD

• Encuestas para trastornos de ansiedad en
  población general reportan que pacientes con
  trastornos de ansiedad con frecuencia sufren
  también de problemas de alcohol o abusan de los
  sedantes.
• Quitkin y cols. Reportaron serie de pacientes
  con ansiedad fóbica complicada con
  farmacodependencia.

30
ANSIEDADALTERACIONES MÉDICAS ASOCIADAS

• Neurológicas
• Crisis complejas parciales
• Enfermedad de Parkinson
• Delirium
• Demencia (primeros estadios)

31
ANSIEDADALTERACIONES MÉDICAS ASOCIADAS

• ASOCIACION CON ENFERMEDADES
• Cardiovasculares Respiratorias
• Hipertensión . Hiperventilación
• Angina de pecho . Hipoxia
• Embolia pulmonar
• Arritmias cardiacas

32
ANSIEDADALTERACIONES MÉDICAS ASOCIADAS

• ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES
• Endocrinos/metabólicas
• Síndrome carcinoide
• Síndrome de Cushing
• Hipertiroidismo
• Hipoglucemia
• Feocromocitoma
• Porfiria aguda intermitente
• Síndrome premenstrual.

33
ANSIEDADALTERACIONES MÉDICAS ASOCIADAS

• Gastrointestinales
• Úlcera péptica
• Gastritis
• Colitis

34
ANSIEDAD MARCADORES BIOLÓGICOS

• Hiperventilación crónica en pacientes con crisis
  de angustia y otros trastornos de ansiedad.
• Mayor respuesta electrodérmica al estrés.
• Elevación de la actividad MAO plaquetaria en
  paciente agorafóbicos y con crisis de angustia.

35
ANSIEDAD MARCADORES BIOLÓGICOS

• Incremento de la activación en la fase 2 y de los
  movimientos durante el sueño en pacientes con
  crisis de angustia.
• Aplanamiento de la respuesta en la prueba de
  estimulación de secreción de hormona del
  crecimiento con clonidina, en pacientes con
  crisis de angustia (y deprimidos).

36
ANSIEDAD MARCADORES BIOLÓGICOS

• El lactato de sodio ha sido identificado como
  panicogénico.
• El bióxido de carbono puede ser ansiogénico en
  pacientes ansiosos y en sujetos normales.

37
ANSIEDAD ESCALAS DE ANSIEDAD GENERAL

• Hamilton.
• Sheehan.
• Escalas breves de psicopatología para los
  pacientes de consulta externa.
• Covi
• Inventario para estados de ansiedad
• Escala de ansiedad de Beck.

38
ANSIEDAD ESCALAS DE ANSIEDAD ESPECÍFICAS

• Escala para Fobia de Sheehan.
• Escala de Distrés y Evitación social.
• Escala de Sheehan para Pánico.
• Inventario para trastornos Obsesivo-Compulsivos
  de Mausdley.

39
ANSIEDADTRATAMIENTO

• Aspectos generales.
• Determinar forma de presentación clínica.
• Identificar eventos desencadenantes.
• Disminuir incertidumbre.
• Realizar diagnóstico diferencial.
• Lograr control inmediato de las crisis.

40
ANSIEDADTRATAMIENTO

• Aspectos generales (cont)
• Elegir un tratamiento de sostén.
• Complementar con un tratamiento del tipo de la
  psicoterapia o de técnicas de relajación.
• Ubicar fuentes de apoyo del paciente y recurrir
  a ellas.

41
Comparación entre Benzodiacepinas, Buspirona e
ISRSs
ISRSs, inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina
42
ANSIEDADTratamiento

• Fármacos utilizados.
• Antidepresivos tricíclicos.
• Benzodiacepinas.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de
  serotonina
• Otros inhibidores.

43
ANSIEDADTratamiento

• Fármacos utilizados.
• Es común iniciar el tratamiento farmacológico
  con un antidepresivo y una benzodiacepina que
  alivie la sintomatología aguda. Pasadas 5-6
  semanas las benzodiacepinas deben retirarse de
  manera gradual con el objeto de que el control
  farmacológico se lleve a cabo con un
  antidepresivo.

44
ANSIEDADTratamiento

• Fármacos utilizados.
• Antidepresivos.
• Imipramina.
• Tiempo de respuesta variable (4-12 semanas).
• Efectos secundarios sequedad de boca,
• estreñimiento, hipotensión ortostática,
• somnolencia, disfunción sexual.

45
ANSIEDADTratamiento

• Fármacos utilizados.
• Antidepresivos.
• Clorimipramina.
• Su efectividad puede ser superior a la
  imipramina.
• Efectos secundarios similares a los de la
  imipramina.

46
ANSIEDADTratamiento

• Fármacos utilizados.
• Antidepresivos heterocíclicos.
• Nortriptilina
• Amitriptilina,
• Doxepina.
• Maprotilina.
• Trazodona.
• Bupropión.

47
ANSIEDADTratamiento

• ISRSs.
• Han demostrado eficacia en el tratamiento de
  las crisis de angustia, TOC, trastorno de
  ansiedad generalizada, fobia social y en la forma
  mixta de ansiedad y depresión.

48
ANSIEDADTratamiento

• ISRSs.
• Los ISRSs tienen ventaja clínica sobre los
  ADT ya que no presentan efectos
  anticolinérgicos, antihistamínicos,
  cardiovasculares o aumento de peso.

49
ANSIEDADTratamiento

• ISRSs.
• Efectos secundarios.
• La fluoxetina al igual que algunos tricíclicos
  son los responsables del aumento de la ansiedad
  observada al inicio del tratamiento.

50
ANSIEDADTratamiento

• Benzodiacepinas (BZD)
• No se consideran de primera elección en el
  tratamiento de los trastornos de ansiedad por el
  riesgo de abuso o dependencia.

51
ANSIEDADTratamiento

• Benzodiacepinas
• Están indicadas en los pacientes en los que los
  efectos cardiovasculares de los tricíclicos
  implican un riesgo.

52
ANSIEDADTratamiento

• Benzodiacepinas
• Están indicadas también en aquellos pacientes
  que presentan una sobre estimulación o que no
  responden a otros tratamientos (25).

53
ANSIEDADTratamiento

• Benzodiacepinas
• Alprazolam
• Es la BZD más utilizada. Se inicia con 0.25 ó
  0.50 mg, 3-4 veces al día hasta alcanzar una
  dosis diaria de 2-6 mg. Desventaja vida media
  corta, lo cual ocasiona que se presenten síntomas
  de ansiedad entre una y otra dosis.

54
ANSIEDADTratamiento

• Benzodiazepinas
• Clonacepam
• Es dos veces más potente que el alprazolam.
  Posee una vida intermedia (18-50 hrs.). Se
  recomienda en dosis de 0.5 a 3 mg. al día
  

55
ANSIEDADTratamiento

• Benzodiazepinas
• Lorazepam
• Indicado en trastornos de ansiedad o en
  ansiedad asociada a depresión. La dosis inicial
  es de 2-3 mg. al día en dos o tres tomas. No se
  aconseja más de 10 mg. al día. Vida media de 10 a
  20 hrs.

56
ANSIEDADTratamiento

• Benzodiacepinas
• La respuesta a las BZD es rápida 1-2 semanas
  y va en aumento. Se obtiene una mejoría global en
  80-90 de los casos.

57
ANSIEDADTratamiento

• Benzodiacepinas
• En el caso de pacientes con antecedentes
  personales, o incluso familiares, de abuso a
  sustancias es preferible no administrar BZD.

58
ANSIEDADTratamiento

• Benzodiacepinas
• El principal problema del tratamiento a largo
  plazo con BZD es el síndrome de supresión, al
  descontinuar el tratamiento. El cuadro puede
  simular la reaparición del trastorno de pánico el
  cual resulta atemorizante e incapacitante.

59
ANSIEDADTratamiento

• Benzodiacepinas
• En el caso de ancianos y pacientes con
  enfermedad crónica del hígado hay que ajustar las
  dosis de BZD, ya que está afectada la oxidación
  microsomal de las BZD (incremento de su vida
  media).

60
ANSIEDADTratamiento

• Benzodiacepinas
• En pacientes con enfermedad respiratoria
  crónica tener cuidado por el efecto sedante de
  las BZD (depresión de vías respiratorias).
  Cuidado especial en apnea del sueño asociada con
  obesidad, obstrucciones faríngeas, enfisema o
  bronquitis crónica.

61
ANSIEDADTratamiento

• Azapironas
• Entre éstas se encuentra la buspirona. Dosis
  recomendadas 30-60 mg al día. Efectos
  secundarios insomnio, náusea, mareo, inquietud,
  y agitación. Mejora del 60-80 del los pacientes.

62
ANSIEDADTratamiento

• Azapironas (Buspirona)
• Características
• No hay riesgo de causar abuso ni alteración
  cognoscitiva, ni psicomotora.
• No presenta síndrome de supresión al
  descontinuarla abruptamente.

63
ANSIEDADTratamiento

• Beta bloqueadores (BB)
• Poseen moderados efectos ansiolíticos,
  particularmente para la ansiedad generalizada.
• Un BB beta como el propanolol está contraindicado
  en pacientes con asma o EPOC.

64
ANSIEDADTratamiento

• Beta bloqueadores (BB)
• Los Bloqueadores beta adrenérgicos pueden
  exacerbar fallas congestivas cardiacas e
  incrementar el tiempo de conducción
  aurículo-ventricular.

65
ANSIEDADTratamiento

• Neurolépticos
• La perfenacina y la levomepromacina se utilizan a
  veces en trastornos ansiosos en primer nivel de
  atención en pacientes geriátricos. Por sus
  efectos, debieran ser usados solamente en
  agitación severa o ansiedad con síntomas
  psicóticos.

66
ANSIEDADTratamiento

• Antihistamínicos
• Poseen efectos sedantes no específicos. Los
  bloqueadores de los receptores H1 de histamina
  presentan significativos efectos colaterales como
  tinnitus, mareo, laxitud, pobre coordinación,
  fatiga, visión borrosa, diplopía, euforia e
  insomnio.

67
ANSIEDADTratamiento

• Descontinuación del tratamiento
• Del 30 al 50 de los pacientes pueden hacerlo y
  mantenerse razonablemente bien, aunque con
  síntomas leves tolerables.

68
ANSIEDADTratamiento

• Manejo Psicológico
• No olvidar que el tratamiento farmacologico para
  los trastotnos de ansiedad es la primera
  elección.
• La psicoterapia de apoyo y la educación sobre la
  enfermedad, son indispensables.

69
ANSIEDADTratamiento

• Ansiedad generalizada
• Puede tratarse con antidepresivos,
  benzodiacepinas y azpironas.
• Algunos estudios señalan ventajas de los
  antidepresivos y ISRSs y de los tricíclicos sobre
  fármacos ansiolíticos.
• La FDA recomienda el uso de la paroxetina.
• La ventaja de las BZD es su acción rápida, aunque
  producen sedación y riego de abuso.

70
ANSIEDADTratamiento

• Fobia Social
• Los antidepresivos ISRSs son la primera elección.
• Sheehan recomienda la paroxetina.
• Otros estudios recomiendan los IMAOs y las BZDs.