Presentaci

1
Cáncer de Pulmón.
Curso Superior de Clínica Médica. San Martín,
Marzo 2016.
2
Epidemiología.

• Incidencia (por 100.000 habitantes).

Hombres Mujeres
Por sexos. 75 52
Ajustado a edad. 62 62

• Mortalidad (por 100.000 habitantes).

Hombres Mujeres
Por sexos. 68.8 40.6
Ajustado a edad. 52.5 52.5
Datos del 17 SEER.
3
Epidemiología. (Cont.)

• Sobrevida.

Distribución () Sv a 5 años. ()
Global 15.6 15.6
Localizado 16 52
Regional 27 24.2
Metastásico 57 3.6

• Riesgo de cáncer de pulmón
• 6.95 (1 de cada 14 habitantes)

• Edad de presentación
• Entre 50-70 años.

Datos del 17 SEER.
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SCREENING.
SI
NO
5
Screening por qué sí?

• El cáncer de pulmón
• Es un problema de salud importante.
• La prevención primaria no es exitosa.
• Actualmente diagnóstico en etapas avanzadas.
• Las consecuencias de la enfermedad son
  sustanciales.
• Existe una población fácilmente detectable para
  rastreo.
• Existen métodos fiables y realizables para la
  detección.

6
Screening dudoso por
El rastreo con Rx Tx mejoró los resultados
Marcus P. et al. Lung Cancer Mortality in the
Mayo Lung Project Impact of Extended Follow-up.
J Nat Cancer Inst. 2000 92 1308-1316.
7
Screening dudoso por
Sobre todo en
Marcus P. et al. Lung Cancer Mortality in the
Mayo Lung Project Impact of Extended Follow-up.
J Nat Cancer Inst. 2000 92 1308-1316.
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Screening dudoso por
Pero
Marcus P. et al. Lung Cancer Mortality in the
Mayo Lung Project Impact of Extended Follow-up.
J Nat Cancer Inst. 2000 92 1308-1316.
9
Screening dudoso por
The National Lung Screening Trial Overview and
Study Design - Experience from early chest
radiographic screenings.
10
Screening dudoso por
Y entonces llegó
11
Screening dudoso por
85
Henschke C, Yankelevitz D, et al. The
International Early Lung Cancer Action Program
Investigators. N Engl J Med 2006 3551763-1771
12
Screening dudoso por
?
8 casos E I detectados no tratados fallecieron
dentro de los 5 años.
Henschke C, Yankelevitz D, et al. The
International Early Lung Cancer Action Program
Investigators. N Engl J Med 2006 3551763-1771
13
Screening dudoso por
Henschke C, Yankelevitz D, et al. The
International Early Lung Cancer Action Program
Investigators. N Engl J Med 2006 3551763-1771
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Screening dudoso por
Críticas al I-ELCAP.

• No pudo ser duplicado.

15
Screening dudoso por
Críticas al I-ELCAP.
Sobrediagnóstico.
16
Screening dudoso por
Críticas al I-ELCAP.
Tener en cuenta el Volume Doubling Time!!
17
y en el futuro?
Dos estudios Randomizados Controlados.
15.530 pacientes en riesgo. Rama experimental
LDCT c/ 1-2 años. Rama control sin
screening. Finalización 2015. End Point
descenso en un 25 en la mortalidad.
(1) 53.476 pacientes en riesgo. Rama
experimental LDCT anual. Rama control Rx Tx
anual. Finalización 2010. End Point mortalidad
por ca. de pulmón. Reportó un 20 menos de
mortalidad en la rama experimental respecto a la
rama control. (2)
(1) Gatsonis C, The National Lung Screening
Trial Overview and Study Design.
Radiology November 2, 2010 091808 (2)
http//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1102873
August 4, 2011.-
18
y en el futuro?
http//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1102873
August 4, 2011.-
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NPS!?
Note.Newly detected indeterminate nodule in
persons 35 years of age or older.  ?Average of
length and width.  ?Minimal or absent history of
smoking and of other known risk
factors.  ?History of smoking or of other known
risk factors. ?The risk of malignancy in this
category (lt1) is substantially less than that in
a baseline CT scan of an asymptomatic
smoker. ? ?Nonsolid (ground-glass) or partly
solid nodules may require longer follow-up to
exclude indolent adenocarcinoma.
MacMahon H, et al. Guidelines for Management of
Small Pulmonary Nodules Detected on CT Scans A
Statement from the Fleischner Society. Radiology
November 2005 237395-400
20
Screening conclusiones.
Es un tema Complejo.
21
Screening conclusiones.
?
(1) Sólo 16 de sensibilidad para Estadío I.
Costo Efectividad.
Disminuye Mortalidad?
(1) Flehinger RJ. Am Rev Resp 1984 130 550-560.
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
Cáncer de Pulmón.
29
Factores de Riesgo.

• Tabaquismo.
• Responsable del 70 de los tumores.
• 30 p/y -gt riesgo aumentado en 20-40.
• Principalmente escamosos y oat cells.
• Ocupacional.
• Amianto (riesgo x 7-10)
• Nickel, cobalto, cadmio, cromo.
• Radiación ionizante (radón x uranio)
• RT previa (linfomas, ca mama)

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Factores de Riesgo.

• Factores Genéticos
• Sobreexpresión del EGFR2
• Mutación K-RAS.
• Mutación p53.
• Mutación pRB.
• Aumento de actividad de Telomerasa.
• ERCC1.
• RRM1.

31
Tipos histológicos.
15
30
40
15
32
Características.
Escamoso. Adenocarcinoma. Oat Cells.
Localización Central Periférico Central
VDT
Relación al TBQ Sí No Sí
Sexos M gt F M F M gt F
Origen Bronquio fuente Periferia. Cicatrices. Células de Kulchitsky.
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Manifestaciones Clínicas.

• Por diseminación local
• Obstrucción traqueal
• Disfagia por compresión esofágica
• Parálisis del recurrente
• Disnea por parálisis del frénico
• Sindrome de Horner
• Sindrome de Pancoast
• Sindrome de VCS
• Taponamiento cardíaco.
• Derrame pleural.
• Disnea e hipoxemia por linfangitis.

• Centrales
• Tos
• Hemoptisis
• Sibilancias y estridor
• Disnea por obstrucción
• Neumonitis obstructiva.

• Periférico
• Dolor pleurítico
• Tos
• Disnea por restricción
• Absceso pulmonar por cavitación.

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Manifestaciones Clínicas.

• Paraneoplásico
• Osteoartropatía pulmonar hipertrófica
• Uñas en vidrio de reloj.
• Hipocratismo.
• Hipercalcemia por PTHrp.

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Diagnóstico.
Citología de esputo.
Fibrobroncoscopía diagnóstica y para
estadificación del N.
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Diagnóstico.
EBUS para Dx y estadificación del N.
Ecog. Transesofágica Estadificación del N.
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Diagnóstico.

• Mediastinoscopía / Mediastinotomía.
• Toracoscopía / Toracotomía.
• Biopsia percutánea.
• RNM
• Lesión vecina al hilio.
• Tumor del vértice pulmonar.
• Diferencial con fibrosis.
• PET-CT

38
Estadificación.
Rami Porta R, et al. Revised TNM staging system
for Lung Cancer. An Thorac Cardiovascular
Surg. 2009 vol 15 N 1 4-9
39
Estadificación.
Rami Porta R, et al. Revised TNM staging system
for Lung Cancer. An Thorac Cardiovascular
Surg. 2009 vol 15 N 1 4-9
40
Estadificación.
N0 N1 N2 N3
T1 (lt 2 cm) IA IIA IIIA IIIB
T1 (gt2 lt 3 cm) IA IIA IIIA IIIB
T2 (gt3 lt5 cm) IB IIA IIIA IIIB
T2 (gt7 cm) IIB IIIA IIIA IIIB
T3 (invasión directa) IIB IIIA IIIA IIIB
T3 (nódulos en mismo lóbulo) IIB IIIA IIIA IIIB
T4 (extensión) IIIA IIIA IIIA IIIB
T4 (nódulos ipsilaterales) IIIA IIIA IIIB IIIB
M1a (derrame pl) IV IV IV IV
M1a (nódulos contralaterales) IV IV IV IV
M1b (MTS a distancia) IV IV IV IV
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Estadificación.

• Estudios para la estadificación
• TAC c/ y s/ cte oral y EV tórax y abdomen
  superior.
• Centellograma óseo.
• Laboratorio.
• TAC SNC, cuándo?
• PET-CT, cuándo?

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Tratamiento.

• Cirugía Radical Típica
• lobectomía o neumonectomía muestreo
  ganglionar de cada grupo mediastinal o
  vaciamiento mediastinal homolateral.

• Cirugía Radical Ampliada
• Cirugía típica resección en bloque de
  estructuras invadidas (pleura parietal,
  pericardio, diafragma, pared torácica) Casos
  Seleccionados!

• Cirugía Parciales
• Segmentectomías. NO es estándar.
• Pacientes no pasibles de Cx radical por
  alteraciones en funcional respiratorio.

• Cirugía Paliativas
• Toracotomías, electrocoagulación, colocación de
  stents, etc.

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Tratamiento.

• Contraindicación de Cirugía
• Estadío IV, excepto
• MTS cerebral única.
• MTS suprarrenal homolateral (discutida).
• Cardiopatías severas.
• Sindromes neurológicos por propagación (no los
  paraneoplásicos).
• Parálisis recurrencial.
• Parálisis frénica.
• Sindrome mediastinal.
• Compromiso vascular del hilio pulmonar.
• Invasión vertebral.
• PS!!

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Tratamiento.
Qué pacientes deben recibir tratamiento Adyuvante?
Pacientes operados, E II y IIIA. (1)
Algún rol para la adyuvancia en estadíos IB?
Tumores gt a 4 cms. (evidencia retrospectiva).
(2) Tumores lt a 4 cms. Deberían evaluarse otros
factores de riesgo. Grado tumoral.- Invasión
linfovascular.- Infiltración pleural.
(1) IALT http//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/147369
27 (1) JBR.10 http//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2
877397 (1) ANITA http//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme
d/16945766 (1) LACE http//www.ncbi.nlm.nih.gov/pu
bmed/18506026 (2) CALGB 9633 http//www.ncbi.nlm.n
ih.gov/pubmed/18809614
45
Tratamiento.
Qué drogas se utilizan en adyuvancia?

• Dobletes con Platino.
• El esquema más estudiado CDDP Vinorelbine.
• Otras drogas con igual eficacia
• Docetaxel.
• Paclitaxel.
• Etopósido.
• Gemcitabina.
• En Adenocarcinomas se prefiere la combinación
  CDDP Pemetrexed.
• Se administran 4 ciclos, dentro de las 12 semanas
  posteriores a la cirugía.

46
Tratamiento.
Cuándo se indica RT adyuvante?

• Todos los pacientes con enfermedad micro o
  macroscópica residual, ya sea pulmón y/o
  mediastino.
• RT mediastinal para pacientes operados E III
  (N2), que tengan buen PS y sin EPOC.

PORT http//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9690404
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Tratamiento.
E IIIA Neoadyuvancia (QT/RT) -gt evaluar cirugía
-gt Adyuvancia (QT/RT)
Tany N3 M0 (E IIIB) No quirúrgico. Tratamiento
sistémico y local. QT RT.
Tany Nany M1 (EIV) No quirúrgico. QT QT/RT.
Paliativo.
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Tratamiento.
EIV en la era de la Oncología Molecular y
Terapias Targets.
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EIV en la era de la Oncología Molecular y
Terapias Targets.

• Ac. Monoclonales.
• Bevacizumab.
• Cetuximab.

• TKI
• Gefitinib.
• Erlotinib.
• Afatinib.
• Crizotinib.
• Ceritinib.

• Inmunoterapia.
• Nivolumab.
• Pembrolizumab.

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EIV en la era de la Oncología Molecular y
Terapias Targets.
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EIV en la era de la Oncología Molecular y
Terapias Targets.
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EIV en la era de la Oncología Molecular y
Terapias Targets.
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EIV en la era de la Oncología Molecular y
Terapias Targets.
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EIV en la era de la Oncología Molecular y
Terapias Targets.
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EIV en la era de la Oncología Molecular y
Terapias Targets.
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EIV en la era de la Oncología Molecular y
Terapias Targets.
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EIV en la era de la Oncología Molecular y
Terapias Targets.
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EIV en la era de la Oncología Molecular y
Terapias Targets.
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Tratamiento.
Oat Cells.
Cirugía? Sólo T muy pequeños, N0.
QT. Esquema Cisplatino Etopósido x 2
RC RT/QT concurrente QT x 4 RTP SNC
PE 2da línea Paclitaxel / Docetaxel Topotecan.
RP QT x 2
EE Evaluar componente mixto. CX?
RC
PE
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Seguimiento.

• Exámen clínico, Rx simple, laboratorio.
• Mensual por 6 meses
• Bimensual por 6 meses.
• Trimestral hasta el 2do año.
• Semestral hasta el 5to año.
• Luego anuales.

• TAC Tx y abdomen superior.
• Semestral durante 2 años.

• Fibrobroncoscopía con citodiagnóstico.
• Al sexto mes y al año.

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(No Transcript)
62
(No Transcript)