Yenidogan Sariligi

1
Yenidogan Sariligi

• Prof Dr Faruk Alpay

2
Neonatal Hiperbilirubinemi...

• Yenidogan bebeklerin yarisindan fazlasinda
  yasamin ilk günlerinde sarilik gelisebilir
• Gözle görülebilen sarilik
• Eriskinlerde gt2mg/dl
• Yenidoganlarda gt6mg/dl

3
Bilirubin nereden geliyor?

• Hem metabolizmasindan....
• 6-10 mg/kg/gün. (eriskin 3-4mg/kg/gün)
• 75 yasam süresi dolmus eritrositlerin RES te
  parçalanmasiyla.
• 25 miyoglobin, sitokromlar, katalaz,
  peroksidaz.
• 1 gr hem den 34mg bilirubin meydana gelir.

4
(No Transcript)
5
Bilirubin Metabolizmasi...
Hem Oksijenaz O2
Hem Biliverdin CO Fe
Biliverdin redüktaz
Indirekt bilirubin
Plazmada albümine baglanir
6
Konjugasyon......
Kc uptake (ligandine baglanir) Karacige
r Bilirubin Mono ve
diglukuronid
UDPG-T
Ekskresyon
Barsak

• Gaita
• Beta glukuronidaz
• Bakterilerle

• Atilir
• Enterohepatik dolasim
• Urobilinoidler

7
Sarilikta fizik muayene...

• Cilde parmakla bastirildiginda sarilik....
• Avuç içlerinde ve ayak tabanlarinda sarilik
  gözlendiginde, yüksek sarilik söz konusudur.
• Transkutan bilirubinometre ile ölçüm fikir
  verebilir
• Ekimoz, sefalhematom..?
• Organomegali?

8
Ciltte sariligin dagilimi
Sarilik vücutta sefalo-kaudal dagilim gösterir.
9
Sarilikta laboratuar.....

• Total serum bilirubin seviyesi
• Kan grubu, Rh tayini, Coombs (bebek ve annede)
• Kan yaymasi (eritrosit morfolojisi ve retikülosit
  sayimi)
• Hematokrit

10
Laboratuar...

• Antikorlar...
• Direkt bilirubin
• (2 haftadan fazla uzayan sariliklarda ve kolestaz
  düsünüldügünde)
• Uzamis sarilik (2 haftadan fazla)
• - TORCH, sepsis work-up, metabolic, thyroid
• G6PD

11
Fizyolojik sarilik....

• Bebek saglikli
• 3.günde 12 mg/dl, pretermlerde 15 mg/dl.
• Hemoliz ve kanama bulgusu yok
• Metabolik hastalik yok

12
Olus mekanizmasi...

• Bilirubin yapiminda artis
• eritrosit kitlesi fazla ,
• RBC yasam süresi kisa (90 gün)
• - Hb disi hem proteinleri artmis

13
Olus mekanizmasi...

• Enterohepatik dolasimin artmasi
• Beta-glukuronidaz aktivitesi artmis
• Bilirubin monoglukuronid yapimi artmis
• Intestinal floranin yetersizligi
• Barsak motilitesinin azalmasi ve az gaita çikarma

14
Olus mekanizmasi...

• ? Bilirubin Uptake ? ligandin
• ? Konjugasyon ? UDPG-T aktivitesi
• ? Bilirubinin hepatik ekskresyonu

15
Patolojik sarilik...

• Genel kurallar..
• Baslama zamani lt 24 saat
• Bilirubin fototerapi seviyelerinin üzerinde
• Bilirubin artis hizi gt 0.5 mg/dl/saat
• Eslik eden baska bir hastalik bulgusunun olmasi
• Kusma, letarji, yetersiz beslenme, agirlik kaybi
• Sariligin term bebekte 7 gün, preterm bebekte
  15 günden fazla sürmesi.

16
Patolojik sarilik...

• Hikayede

• Ailevi
• G6PD eksikligi, herediter sferositoz, metabolik
  hastalik, enzim eksikligi.
• Kardeslerde
• Immun yada anne sütü sariligi hikayesi.
• Hamilelikte
• Infeksiyon, ilaç kullanimi, diyabet.
• Dogumda
• Travma, kordun geç klampe edilmesi, asfiksi.

17
Bilirubin toksisitesi..
Beyine geçis Serbest bilirubin beyinde toksik
etkili... Kan beyin bariyeri bozuldugunda
albumine bagli bilirubin de toksik..

• Kan beyin bariyeri
• Hiperozmolarite
• Anoksi
• Hiperkarbi
• Prematürite
• durumlarinda bozulur.

18
Bilirubin toksisitesi...

• Serbest bilirubin arttigi zaman
• Albumin konsantrasyonu azaldigi zaman
• 1 gr albumin 8.5 mg bilirubin baglar.
• Bagli bilirubinin albuminden ayrilmasi
• Serbest yag asitleri
• Ilaç
• Sulfonamidler

19
Kernikterus...
Bazal ganglionlar sari boyanmis nöronal hasar
hemolitik hastalik Rh
Lokalizasyon

• Bazal ganglion
• Kranial sinirler ve serebral hücre nükleuslari
• Hipokampus
• Spinal kord ön boynuz hücreleri

20
Bilirubin toksisitesi
Akut ensefalopati

• I) Hipotoni, letarji, tiz sesli aglama, emme
  bozuklugu
• II) Ekstansör kaslarda hipertoni
• opistotonus, rijidite,
• III) 1 hafta sonra yeniden hipotoni

21
Bilirubin toksisitesi Kronik komplikasyonlar

• Atetozis
• Sensoriyal sagirlik
• Intellektual defisitler

22
Bilirubin toksisitesi...

• Saglikli full-term bebeklerde
• Beyinsapi isitsel cevap (ABR) anormalligi
• Hipotoni
• Bilirubin seviyesinin düsmesiyle düzelebilir
• Kernikterus çok nadir görülür
• Düsük dogum agirlikli bebeklerde
• Beyin hasari bilirubin seviyesi yüksekliginden
  çok immatürite nedeni ile olmaktadir.

23
Annesütü sariligi

• Saglikli bebeklerde bilirubin seviyesinin 4.
  günden sonra artmaya devam etmesi.
• 3 aya kadar uzayabilir..
• Kernikterus riski vardir. (Maisels 1995)

24
Annesütü sariligi

• Olus sekli
• Hepatik konjugasyonun olumsuz etkilenmesi
• Annesütünde beta-glukuronidaz aktivitesi
• Barsakta yetersiz bakteriyel kolonizasyon
• ? kalori alimi ? ? intestinal motilite? ?
  enterohepatik dolasim
• Serbest yag asitleri ? bilirubin metabolizmasinin
  azalmasi

25
Annesütü sariliginda tedavi sekilleri...

• Önleme
• 1. Sik beslemeyi özendir (8-10 kez/gün)
• 2. Su veya sekerli su verme
• Tedavi
• Sadece gözlem
• Annesütüne devam fototerapi
• Annesütüne formul mama ilavesi
  fototerapi
• Annesütüne 1-2 gün ara ver formul mama
  basla
• Annesütüne ara ver , formül mama basla
  fototerapi

26
Yenidoganda indirekt hiperbilirubineminin
nedenleri nelerdir ?
27
Bilirubin yapiminda artis Hemolitik
hastalik Immün Mekanizmalar
Rh alloimmünizasyonu
ABO ve diger kan grubu uygunsuzluklari
Herediter
Eritrosit membran defektleri (Sferositoz,
eliptositoz, stomatositoz, piknositoz)
Eritrosit enzim defektleri
(Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim eksikligi)
Hemoglobinopatiler ( Alfa Talasemi,
beta-?-talasemi) Bilirubin yapindaki
artisla ilgili diger sebepler
Sepsis Dissemine
intravasküler koagülopati
Ekstravazasyon (Hematom, pulmoner, serebral
kanama) Polisitemi
Diabetik annenin makrozomik
bebegi Bilirübinin enterohepatik
sirkülasyonundaki artis
Annesütü sariligi Pilor
stenozu Ince yada kalin
barsak barsak obstrüksiyonu yada ileus
28
Klerenste azalma
Prematürite
Glikoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikligi
Yenidoganin metabolik hastaliklari
Crigler-Najjar Sendromu
Gilbert Sendromu
Tirozinemi
Hipermetioninemi Metabolik
Hipotroidizm
Hipopitütarizm
29
Izoimmun hemolitik hastalik....

• Rh , A, B, minor kan gruplari (Kell, Duffy, E,
  C,c).
• Rh (-) 15..
• Coombs .
• Annenin önceki gebelikleri nedeniyle sensitize
  olmasi, transfuzyonlar, amniyosentez, düsükler

30
Yaklasim nasil olmalidir?

• Tüm gebelere kan grubu bakilmali, Rh (-)
  olanlarda Coombs..
• Baba Rh () ise 20. haftada anne yeniden test
  edilmeli..
• Anne Coombs () ise 2 haftada bir Coombs
  titrasyonu....

31
Hamilelikte yaklasim...

• Coombs titresi gt1/16 ise ve daha önceki
  gebeliklerde hemolitik hastalik hikayesi varsa ?
  Amniosentez yapilarak optik dansite bakilmali.
• Yüksek degerler varsa ve hidrops bulgulari eslik
  ediyorsa ? Intrauterin transfuzyon
• Intraperitoneal veya intravaskular (kordosentez
  ile)
• Mükerrer transfuzyonlar sonunda ? fetus O ()
  olur.

32
Yenidoganda yaklasim...

• Dogar dogmaz
• Hematokrit
• Bilirubin
• Kan grubu bakilmali.
• Olgularin 50 si sadece fototerapiye gereksinim
  gösterirler.
• 25 anemiktir ve kordon bilirubini gt4
  mg/dl kan degisimi

33
Korunma yaklasimlari...

• Anti D (Rh) immunoglobulin
• gebeligin 28. haftasinda
• dogumdan sonraki ilk 72 saat içersinde.
• uygulanmali.

34
ABO hemolitik hastaligi...

• Gebeliklerin 15 de anne O, bebek A veya B kan
  grubundadir.
• Bunlarin 20 de önemli derecede sarilik
  olabilir.
• 10 da fototerapi gerekir.
• Bulgular
• Erken sarilik (lt 24 saat)
• Çogunlukla Coombs negatif yada zayif pozitif
• Kan yaymasinda sferositler görülür.

35
Yenidogan sariliginda tedavi yaklasimlari....
36
Tedavi FOTOTERAPI..

• Bilirubin isigi en iyi 450 ?m dalga boyunda
  absorbe eder..
• Bu dalga boyu için en uygun isik mavi isiktir.
• Beyaz isigin dalga boyu 380-700 ?m arasindadir.
• Isik ciltte fotokimyasal reaksiyon olmasina neden
  olur.
• En çok isik olan bölgelerde daha yüksek etki
  gözlenir.

37
Fototerapi...Bilirubini fotoizomerlerine
dönüstürürve KC in konjugasyon mekanizmasina
girmesini engeller

• Mekanizma..
• -Geometrik izomerizasyon
• -Yapisal izomerizasyon
• -Foto oksidasyon

38
Fototerapi nasil etkili oluyor ?

• Fotoizomerizasyon
• Tabii izomer 4Z,15Z 4Z,15E polar, suda
  eriyen izomer kan biliyer sekresyon
• -yavas.
• Yapisal izomerizasyon
• lumirubin olusumu (irreversible) safra ve
  idrar
• Hizli ekskresyon .
• Fototerapinin dozuna bagli, hizli
• Fotooksidasyon çok yavas

39
Fototerapinin etki mekanizmasi..
Bilirubin
Lumirubin
40
(No Transcript)
41
Fototerapi teknikleri...

• Floresan ,spot isik veya biliblanketler
• 425-475?m isik kaynagi ve 5?w/cm2 den fazla
  enerji saglanmali
• Bebek çiplak olmali , gözler kapatilmali
• Sivi ihtiyaci 10-20 artar.
• Bilirubin seviyesi 12-24 saat aralarla ölçülmeli
• 13 mg/dl altinda fototerapi kesilmeli
• Rebound için 12-24 saat sonra ölçüm yapilmali

42
Fototerapinin etkinligini belirleyen faktörler
nelerdir ?

• Isigin spektrumu
• Isik kaynaginin enerjisi
• Fototerapi ünitesinin dizayni
• Isiga maruz kalan vücut alani
• Bebegin isik kaynagina uzakligi

43
Fototerapinin komplikasyonlari

• Sivi kaybinin artmasi
• Diyare
• Retina hasari
• Bronz bebek, esmerlesme
• DNA mutasyonlari ? Testisler korunmali
• Anne-bebek temasi zorlasir

44
Kan degisimi...

• 48 saatten daha taze tam kan
• Bebegin kan volümünün iki kati
• Açik yatak, monitor
• Kan isitici
• Uygulama
• UV alip- verme seklinde gt 1 saat
• AV Isovolumetrik

45
ABO Kan Uyusmazliginda Kullanilacak Kan Gruplari
ANNE KAN GRUBU BEBEK KAN GRUBU 1.SEÇENEK 2.SEÇENEK
O A O ERITROSIT A PLAZMA O
O B O ERITROSIT B PLAZMA 0
46
Kan degisimi Komplikasyonlar...

• Hipokalsemi-hipomagnezemi
• Hipoglisemi
• Asit-baz bozukluklari
• Hiperkalemi
• Kardiyovasküler sorunlar
• embolizasyon, aritmiler, perforasyon, arrest.

47
Kan degisimi Komplikasyonlar...

• Kanama diyatezi
• Trombositopeni, faktör azligi.
• Infeksiyon
• Hemoliz
• GVHD
• Ates, hipotermi, NEC

48
Yenidogan sariliginda diger tedavi yöntemleri

• Phenobarbital ? konjugasyon
• Oral agar ? enterohepatik dolasim
• Metalloporphyrinler bilirubin yapimini
  azaltirlar
• Heme oksijenaz kompetitorleri
• IVIG hemolizi engeller.
• (retiküloendotelial hücrelerin Fc reseptörlerini
  baglar )

49
Saglikli term yenidoganlarda hiperbilirubinemiye
yaklasim
50
Indirekt hiperbilirubinemide yas ve dogum
agirligina göre tedavi tablosu (bilirübin mg/dl)






Agirlik (gr) 24-48 saat
49-72 saat gt72 saat
lt1000
4 (10) 5 (11)
6 (12)
1000-1500 5 (12)
7 (14)
8 (16) 1500-2000
7 (15)
9 (16)
10 (17) 2000-2500
8 (17) 12
(18) 14 (19)
gt2500 12(20)
15 (23)
17 (25)

• Ilk rakam fototerapi, parantez içindeki
  rakam kan degisim siniri göstermektedir.
• Hasta bebek, perinatal asfiksi, asidoz,
  hipoglisemi, hipotermi, sepsis, menenjit
• gibi tanilarla izlenen bebektir.Hasta bebeklerde
  fototerapi ve kan degisimi, tabloda verilen
  degerlerden 2mg/dl daha düsük düzeylerde
  uygulanmalidir .

51
Yenidogan sariligina yaklasim
Sarilik
Bilirubin ölçümü
Fizyolojik seviyenin üzerinde
Kan grubu, Rh, D Coombs Hematokrit, yayma,
retikülosit
Direkt bilirubin artmis
Indirekt bilirubin artmis
D Coombs
D Coombs -
Sepsis TORCH Bilyer atrezi Kolestaz Koyulasmis
safra Hepatit Kistik Fibrozis Tirizonemi Galaktoze
mi
?Hematokrit
ABO Rh Minor grup
Polisitemi
??veya??Hematokrit
KK yapisi
Normal
Kanama Enterohepatik Metabolik Ilaçlar Diger
Anormal
Spesifik veya nonspesifik anomaliler
52
Yenidogan sariliginin tedavisinde ki gelismeler..

• Yenidogan sariligina erken taburculugun
  etkisi....
• Kernikterus görülme sikliginda 1980 den sonra
  artis egilimi..

53

• Erken taburcu edilen bebekler 3. günde kontrol
  edilmeliler.
• Ilk 24 saat içersinde taburcu edilen bebekler
  eger erken kontrole gelemeyeceklerse taburcu
  olurken TSB bakilmali

54
Türk çocuklarinda yasamin ilk 5 gününde bilirubin
degerleri
1.gün 2.gün 3.gün 4.gün 5.gün
5 1.9 3.8 8.5 9 9.4 10 2.6 4.9 9 7.5 10.5 50 5.4 8.2 10.2 12.1 12.6 75 6.4 9.9 11 14.5 14.6 90 7.8 11.4 12.7 17.2 17.1 95 8.2 12.5 13.8 18.9 18.9
mean 5.3 8.2 10.5 12.3 13.2 SD 1.9 2.6 1.7 3.7 2.9 min. 0.6 1.1 5.4 2.5 2.9 max 10.9 15.7 17.5 23.5 23.6
55

• Kan degisimi hiperbilirubineminin en etkin tedavi
  yöntemi...
• Komplikasyonlar
• - saglikli bebeklerde 0.3-1.2
• - hasta ve prematüre bebeklerde 10-25

56

• Fototerapi 425-475 nm dalga boyunda en effektif,
  
• Özel mavi fuloresan en etkin isik,
• Bilirubini suda eriyen sekli olan yapisal ve
  konfigurasyonel fotoizomerlerine dönüstürerek, KC
  in by pass edilmesini saglar..

57

• Tungsten- halogen isik kaynaklarindan fiberoptik
  kablolara aktarilarak yapilan fiberoptik
  blanketler...
• Preterm bebeklerde etkili,
• Full-term bebeklerde konvansiyonel fototerapi ile
  birlestirildiginde etkili olarak bulunmustur..
• Fiberoptik yöntem ile isi sorunu olmaz,
  anne-bebek iliskisi tam saglanabiliyor

58

• Gallium nitrit isik kaynagi ile çok yüksek isik
  enerjisi (200 mcw/cm2/nm) saglanabilmektedir.
• Isi üretimi çok az..
• Henüz arastirma safhasinda

59

• Fototerapinin bebeklerde serebral kan akimini
  arttirdigina dair bazi bulgular vardir..
• Intrakranial hemoraji riski özellikle ventile
  edilen prematüre bebeklerde bu nedenle artabilir

60
Beslenme, formül süt ve sivi aliminin etkileri

• Annesütü ile beslenen bebeklerde, formül süt
  alanlara göre daha çok hiperbilirubinemi
  görülmekte
• Annesütü ile beslenen bebeklerin
  hiperbilirubinemisinde de kerikterus olabilecegi
  bilinmektedir.
• (Maisels ve Newman,1995)

61

• Annesütü ile beslenen bebeklerde yasamin ilk
  günlerde bir miktar dehidratasyon olabilecegi
  enterohepatik dolasimin artmasina bagli
  hiperbilirubinemi görülecegi de bilinmelidir
• Annesütü sariligi önemle takip edilmesi gereken
  bir durum olarak algilanmalidir.

62
IVIG tedavisi..

• Rh ve ABO uygunsuzlugu hemoliz
• IVIG Fc reseptörleri hemoliz
• Hiperbilirubinemi riski
• Kan degisimi
• 0.5-1 gr/kg IVIG iv

63
Neonatal immun hemolitik sarilikta yüksek doz
IVIG tedavisi
Tedavi grubu Kontrol grubu p
n58 n58 Kan degisimi gereken 8(13.8) 22(37.9) lt0.001 Kan degisimi sayisi 11 29 Fototerapi süresi 84.533.8 106.90 5.1 lt0.05 Hastanede kalma süresi 108.55 4.5 132.03 5.7 lt0.05
64
Protoporfirinler....

• Bilirubin yapimini azaltmaya yönelik bir tedavi
  sekli.
• Bilirubin yapiminin artigi durumlarda
  metaloporfirinler bilirubinin artmasini
  önleyebilirler.
• Metaloporfirinler hem-oksijenaz aktivitesini
  kompetitif olarak inhibe ederek etkili olurlar.

65

• Sn-mezoporfirinin dogumdan hemen sonra tek doz
  olarak verilmesiyle hipebilirubinemi riskini
  azalir.
• Yenidogan sariligi gelismis olan bebeklerde de
  bilirubin artisi fototerapi ile birlikte azalir.

66
Clofibrate

• Glukuronil transferaz aktivitesini arttirarak
  bilirubinin eliminasyonunu hizlandirir.
• Fenobarbitalden daha etkili
• 50 mg/kg tek doz uygulama ile 6 saat içersinde
  bilirubinin klirensini 100 artirir.

67
Endojen CO yapimi
68

• Meydana gelen bilirubin ile esit miktarda CO
  meydana gelir.
• CO hemoglobin COHb
• COHb hemoliz
• Ekspirasyon havasinda CO ölçülerek bilirubin
  üretimi hakkinda bilgi edinilebilinir (ETCO)

69
Bilirubinin faydali etkileri varmi?

• Antioksidan etki
• Sarilikli yenidoganlarda serum bilirubin
  konsantrasyonu ile antioksidan etkisi arasinda
  anlamli korelasyon gösterilmis
• In vitro çalismada hiperbilirubineminin
  eritrositlerin hemolizinin yavaslattigi
  gösterilmis

70

• Oksidatif stresin çok görüldügü ve antioksidan
  enzimlerin yetersiz oldugu erken neonatal dönemde
  bilirubin seviyesinin çogunlukla fizyolojik
  olarak yükselmesinin koruyucu bir etkisi varmi?