Intrauterin Adezyonlarda Histeroskopi - PowerPoint PPT Presentation
Title:
Intrauterin Adezyonlarda Histeroskopi
Description:
ntrauterin Adezyonlarda Histeroskopi Maltepe niversitesi T p Fak ltesi Kad n Hastal klar ve Do um A.B.D Prof Dr mit zekici – PowerPoint PPT presentation
Number of Views:123
Avg rating:3.0/5.0
Title: Intrauterin Adezyonlarda Histeroskopi
1
Intrauterin Adezyonlarda Histeroskopi
- Maltepe Üniversitesi Tip Fakültesi
- Kadin Hastaliklari ve Dogum A.B.D
- Prof Dr Ümit Özekici
2
Intrauterin adezyon (IUA) ya da Asherman Sendromu
(AS)
- Intrauterin adezyon (IUA) ilk olarak 1894te
Fritsch tarafindan tanimlanmistir. - 1948de ise Asherman tarafindan yeniden gündeme
gelmistir Asherman sendromu (AS).
3
Tanim
- Uterin kavitenin, menstrüel anormalliklere,
infertilite ve tekrarlayan gebelik kayiplarina
neden olan, kismi veya komplet obliterasyonudur.
4
IUA ya da Asherman Sendromu
- AS, amenore ile prezente olan ve uterusun tamamen
oblitere oldugu, skarlarin ise gravid ya da yakin
zamanda dogum yapmis uteruslarda görüldügü
durumlar için kullanilir. - IUA daha açik bir ifade olmakla birlikte, fibröz
bantlar disindaki endometrial yüzey defektlerini
tanimlamakta yetersiz kalmaktadir. - Temelde, uterus endometriumunun bazal
tabakasindaki hasari ifade eder.
5
ASnun eslik ettigi çesitli durumlarin prevalansi
(CM March, Reprod Biomed Online, 2011)
6
Etyoloji
- ENDOMETRIAL TRAVMA
- 90 vakada, neden, gebelige bagli küretajdir
(Schenker et al, Fertil Steril, 1982). - Postpartum 2-4. haftalarda yapilan küretaj (EN
YÜKSEK RISK).(Fedele et al, Clin Obst Gynecol,
2006 Butram et al, Int J Fertil, 1977) - Spontan abortus sonrasi DC
- Molar gebelik bosaltimi
- C/S (düsük riskli, yaklasik 2 oraninda-Schenker
et al, Fertil Steril, 1982) - Diagnostik küretaj
- Myomektomi
- Metroplasti
- Radyasyon
- Enfeksiyon, özellikle genital tüberkülozun neden
oldugu kronik endometrit (Postpartum endometritle
artis olmaz).
7
Epidemiyoloji
- IUA teshisi konan vaka sayisinda, son üç dekatta
artis görülmektedir. - Görüntüleme yöntemleri ile birlikte artan
farkindalik? - Artan uterin müdahalelere sekonder gerçek bir
artis?
8
Patoloji
- Üç tipi vardir
- Uterin duvarlar arasinda avasküler fibröz bantlar
- Muscular adezyon (daha kalin ve kötü prognoz)
- Sklerotik, atrofik endometrium (en kötü prognoz)
9
Semptomlari
- Uterin cerrahi sonrasi hipomenore veya amenore
sikayeti adezyon varligini düsündürür. - Menstrüel disfonksiyon vakanin agirligi ile
korele degildir. - 6,8 hastada normal siklik mensler.
- Progestin ya da östrojen-progestin sonrasi
çekilme kanamasi olmamasi tani koydurur. - Infertilite (en sik prezentasyon) (Schenker, Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1996) - Tekrarlayan abortus
- Siklik agri
10
Teshis
- Sonografi
- Histeroskopi (ALTIN STANDART)
- Histerosalpingografi (HSG)
- Salin infüzyon sonografi (SIS)
- Magnetik rezonans (MR kullanimi sinirli)
11
- Sonografi
- Yogun adezyonlarin oldugu
- kalsifikasyon ve hiperekojen
- odaklari gösterir
- Hematometra görülebilir
- Endometrial kalinlik
- Histeroskopi (HS)
- Altin standart
- Sonografiden basari
- saglanamadigi durumlarda.
- HSG veya SIS öncesi
12
- Histerosalpingografi (HSG)
- Fallop tüpleri hakkinda da bilgi verir.
- Daha ucuz
- Yüksek sensitivite
- Yanlis pozitif
- Normal bir HSG, IUA tanimini ekarte
- ettirir, ancak endometrial sklerozisi
- göstermez.
- Salin infüzyon sonografi (SIS)
- Uterin yapi
- Endometrial gelisim
- Yüksek sensitivite
- Yanlis pozitif
13
Asherman Sendromunun Siniflandirilmasi
- Ilk olarak 1978de March tarafindan hafif, orta
ve siddetli olarak siniflandirilmistir. - Sonraki yillarda pek çok siniflandirma yöntemi
kullanilmistir. - Terminoloji karisik, ortak dil kullanimini
engellemekte.
14
March Siniflandirmasi
- HAFIF
- Uterin kavitenin ¼ ünden azinda film adezyonlar,
- Ostium civari ve fundus temiz.
- ORTA
- Uterin kavitede, ¼ ile ¾ oraninda adezyon
varligi, - Ostiumlar ve fundus kismi yapisik.
- AGIR
- Uterusun ¾ ten fazlasi aglitüne,
- Ostiumlar ve fundus tikali.
15
The American Fertility Society Siniflandirmasi
(Yu et al, Fertil Steril, 2008)
16
European Society of Gynecological Endoscopy
Siniflandirmasi
(Yu et al, Fertil Steril, 2008)
17
Asherman Sendromunda Yaklasim
- March tarafindan 2011 yilinda önerilen PRACTICE
- PRevention
- Anticipation
- Comprehensive therapy
- Timely surveillance of subsequent pregnancies
- Investigation
- Continuing Education
18
Ilk Adim Önlenmesi
- Intrauterin fetal ölüm sonrasi (IUFD), ölüm ile
uterusun bosaltilmasi arasinda geçen zaman
uzadikça, - Medikal tedavi sansi azalir
- Cerrahi tedavi yapilmasi durumunda IUA riski
artar - Bekle gör ya da medikal tedavi, IUFD durumunda
kabul edilir olup küretaj kadar etkilidirler. - Missed abortus sonrasi uterusta kalan plasenta
artiklari fibroblastik aktiviteyi uyarir.
19
Önlenmesi
- Dogumdan sonraki 2-4 hafta içerisinde
geçeklestirilen DCnin IUA ile sonlanma riski en
yüksektir. - Midtrimesterde, gebeligin terminasyonu sonrasi
rutin DC islemi uygulananlarda sinesilerin
arttigi gösterilmistir (Lurie et al, 1991). - Emziren kadinlarda IUA olma olasiligi daha
yüksektir (östrojen eksikligine bagli).
20
Önlem alinmasi gereken yüksek riskli grup
belirlenmeli
- En yüksek risk altindaki grup, dogumdan 2-4 hafta
sonra küretaj uygulanan gruptur. - Missed abortus sonrasi yapilan DC ile IUA
gelisme orani inkomplet abortus sonrasi yapilana
göre daha risklidir (Schenker et al, Fertil
Steril, 1982). - Fetal ölüm ile DC arasindaki sürenin uzamasi
- Tekrarlayan gebelik kayiplari nedeniyle yapilan
küretajlar - Tek cerrahi terminasyon sonrasi 16, 3 ve daha
fazla terminasyon sonrasi 32 (Friedler et al,
Hum Reprod, 1993). - Östrojen defekti varken ameliyat olanlar
21
TEDAVI
- Bekle-gör
- Kör dilatasyon ve küretaj
- Histerotomi
- Histeroskopik adezyolizis
- Laparatomi
- Uterusun internal os seviyesine kadar
longitüdinal transeksiyonu
22
HS ile Tedavi
- 1970lerden itibaren, uterusun direkt
görüntülenerek düzeltilmesi gold-standart olarak
kabul edilmekte. - Ileri derecede yapisikligi bulunan vakalarda
dahi, HS ile adezyolizis saglanir. Bu durumda,
hastaya birkaç seansin gerekebilecegi
belirtilmelidir. - Amaç normal uterusun normal anatomisini
saglamaktir. - Siklusun proliferatif fazinda uygulanir.
23
HS ile Tedavi Modaliteleri
- Adezyolizisin saglanmasinda
- Semi-rijit makaslarla keskin lizisi
- Elektrokoterizasyon monopolar veya bipolar
- Lazer ablasyon
- Daha evvel de vurgulandigi gibi, ileri derecede
etkilenmis vakalarda, hastaya anatominin
düzeltilmesi için birkaç seansin gerekebilecegi
anlatilmalidir.
24
Operasyon öncesi ve operasyon sirasinda alinacak
tedbirler
- Preop GnRH agonist kullaniminin en az 7-8 hafta
öncesinde kesilmesi - Uterin septum varliginda, elektrik ya da lazer
ile degil makasla kesilmesi. - Histeroskopik myomektomi sirasinda mümkün olan en
düsük enerjiyi kullanmak. - HS ile eszamanli abdominal USG yapilmasi
- HS ile eszamanli L/S yapilmasi
25
Postoperatif önlemler
- Cerrahi sonrasi, düzgün bir uterin kavite
olusturulabilinir. Ancak uterin kavitenin
devamliliginin saglanmasi ve fonksiyonel bir
endometriuma sahip olmak öncelikli olarak
amaçlanir. - Agir vakalarin 50sinde, orta vakalarin ise
22sinde yeniden adezyon olustugu izlenmistir
(Valle et al, Am J Obstet Gynecol, 1988). - Uterin duvarlarin temasinin mekanik olarak
önlenmesi - Intravenöz antibiyotik kullanimi
- Östrojen kullanimi (endometrial gelisimi uyarmak
amaciyla)
26
Yeniden Adezyon Olusumunun Önlenmesi
- Adezyonlara cerrahi müdahele sonrasinda uterus
duvarlarinin mekanik olarak ayrilmasi, yeniden
olusumunu önlemek açisindan degerlidir. - Bu amaçla rahim içi araç kullanilabilinir.
- COOK balon stenti, sahip oldugu üçgen sekil
sayesinde uterin kavite için kullanilabilecek en
uygun gereçtir. - Endoservikal ya da internal os ile sinirli
adezyonlarda foley katater yeterli olacaktir.
27
Yeniden Adezyon Olusumunun Önlenmesi-2
- Adezyon bariyerlerinin kullanimi
- 2002 yilinda, Tsapanos tarafindan Seprafilm
kulanimi önerilmistir. Absorbable bir materyalden
yapilan Seprafilm kullanimi gebelik oranlarinda
artis ve IUA olusumunda azalmaya neden olmustur. - Guida ve grubu ise ayni amaçla hyaluronik jel
kullanmislardir (Guida et al, Hum Reprod, 2004).
28
Tedavi Sonrasi Prognoz
- Kabul edilebilir anatomik yapi 63,8-97 vakada
saglanmaktadir (Sugimoto et al, Am J Obstet
Gynecol, 1978 March et al, Fertil, Steril,
1981). - Menstrüel sikluslarin düzelmesi 75-100 civarinda
bildirilmistir (Capella-Allouc et al, Hum Reprod,
1999). Amenoreli olgularda outcome daha iyi
bildirilmistir. - 800 hastanin dahil oldugu bir çalismada gebelik
orani 60, canli dogum orani ise 38,9dur
(Siegler et al, Fertil Steril, 1988). - Adezyonlarin yogunlugu, tedavi sonrasi dogum
oranini etkilemektedir (Valle et al, Am J Obstet
Gynecol, 1988 Goldenberg et al, Hum Reprod,
1995).
29
AS Nedeniyle Tedavi Edilen Vakalarda Görülebilen
Gestasyonel Komplikasyonlar
- Prematür dogum
- Ölü dogum
- Servikal yetmezlik
- Spontan ya da terapötik abortus
- Ektopik gebelik
- IUGR
- Plasenta accreata ya da previa
30
ASda genel yaklasim
- Kaviteyi onar Makasla ve direkt vizüalize ederek
- Tekrar skar olusumunu önle Intrauterin stent
kullanimi - Iyilesmeyi uyar Yüksek doz östrojen
- Takip et
- Anatomik yapiyi HS ya da HSG ile
- Fonksiyonu mid-siklusta endometrial USG
31
Agir ASda Yaklasim
- PREOPERATIF
- HSG, SIS ve/veya HS ile teshisin dogrulanmasi ve
adezyonlarin belirlenmesi, - TV-USG ile endometrial kalinligin ve pelvik
anatominin degerlendirilmesi, - Endometrial gelisimi uyarmak amaciyla operasyon
öncesi 2-8 hafta östrojen kullanimi, - Operasyon öncesi, endometrial gelisimi
degerlendirmek amaciyla TV-USGnin tekrari. - INTRAOPERATIF
- Abdominal USG esliginde servikal ve uterin
dilatasyon, - USG esliginde uterin sinesilerin lizisi,
- USG esliginde, uterin fundusa uzanan, intrauterin
üçgen sekilli balon kateterin yerlestirilmesi. - POSTOPERATIF
- Cerrahi sonrasi 4-10 hafta kadar östrojen
tedavisinin devami, - Balon kataterin 1 hafta içerisinde çikarilip
yerine bakir RIA yerlestirilmesi, - Kavitenin HSG, SIS veya HS ile yeniden
degerlendirilmesi ve menstrüel fonksiyonlarin
degerlendirilmesi
32
(No Transcript)
