Title: Sesin Bibliogrfica 2208 Los COX2, en tratamientos prolongados, son gastrolesivos HippisleyCox J, Cou
1Sesión Bibliográfica 2208 Los COX-2, en
tratamientos prolongados, son gastrolesivos
Hippisley-Cox J, Coupland C, Logan RRisk of
adverse gastrointestinal outcomes in patients
taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors or
conventional non-steroidal anti-inflammatory
drugs population based nested case-control
analysisBMJ 2005 331 1310-1316.Revisado por
Ana Mª Costa Alcaraz (anamc_at_ono.com).
Especialista en Medicina familiar y Comunitaria.
Centro de Salud Nazaret. EINA/PV.
2- ANTECEDENTES
- Hay muy pocos ensayos clínicos que justifiquen
la práctica habitual de no dar protección
gástrica cuando se trata con inhibidores de la
enzima ciclooxigenasa-2 (COX-2), especialmente a
mayores de 65 años (1) Tras la reciente retirada
del rofecoxib por sus efectos cardiovasculares,
la seguridad del celecoxib en tratamientos
prolongados está siendo cuestionada, en unos
casos por defectos metodológicos de las
investigaciones e incremento en la tasa de
úlceras a los seis meses de tratamiento (2), en
otros por las altas tasas de efectos adversos
extradigestivos (3) En tratamientos a corto plazo
un ensayo clínico controlado ha demostrado,
mediante endoscopia, que los COX-2 producen menos
úlceras gástricas(4)
3- PREGUNTA CLÍNICA
- Los inhibidores de la enzima ciclooxigenasa-2
se asocian a menos riesgo de ulcus o de
hemorragia digestiva que los demás
antiinflamatorios no esteroideos?
4- POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
- Pacientes de 25 o más años de edad, sin
antecedentes de hemorragia o ulcus péptico, y con
un primer episodio de uno de esos eventos
digestivos entre agosto del 2000 y julio del
2004, que acudieron a la consulta de médicos
generales del Reino Unido.
5- DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
- Estudio observacional anidado, de casos y
controles. Cada caso, pacientes en tratamiento
con uno de 28 medicamentos (antiinflamatorios o
acetilsalicílico) se apareó con 10 controles
comparables en edad, sexo, fecha de inclusión y
práctica. Colaboraron 367 médicos generales. Los
datos de los participantes se obtuvieron de la
base de datos QRESEARCH, (www.qresearch.org), que
es una nueva base de datos clínica en la que se
encuentran los registros de unos 7 millones de
pacientes, pertenecientes a diferentes distritos
sanitarios, con 468 prácticas registradas en los
últimos 16 años. La investigación fue aprobada
por el Comité de Ética Trent multicentre research.
6- EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
- Incidencia y Probabilidades relativas (Odds
ratio OR) de efectos adversos gastroduodenales
asociados con celecoxib, meloxicam, rofecoxib,
otros 4 Cox-2 más, ibuprofeno, diclofenaco,
aceclofenaco, indometacina, piroxicam,
ketoprofeno, naproxeno, otros 13 más
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
selectivos y no selectivos, y acetilsalicílico.
7- RESULTADOS PRINCIPALES
- La incidencia de eventos gastroduodenales fue de
136 por mil personas-año (IC95 134-139) Se
encontró que el incremento del riesgo estaba
asociado con el consumo habitual de AINEs, tanto
no selectivos como COX-2. Después de ajustar por
comorbilidad, y para los diferentes factores de
confusión (tabaquismo, obesidad, tratamiento con
antidepresivos o con estatinas) el riesgo
disminuyó, permaneciendo elevado para el
naproxeno (OR 212 IC95 de 173 a 258),
diclofenaco (OR 196 IC95 de 178 a 215) y
rofecoxib (OR 156 IC95 de 130 a 187), pero
no para el consumo habitual de celecoxib (OR
111 IC95 de 087 a 141) Con la
gastroprotección desapareció el riesgo de eventos
gastroduodenales, excepto en el caso del
diclofenaco, que persistió ligeramente elevado
(OR 149 IC95 de 126 a 176)
8- CONFLICTOS DE INTERÉS
- RL ha sido consultor de Astra Zeneca, Merck,
Proctor and Gamble, y Roche.
9- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
- Conclusión
- No se puede afirmar, con pruebas científicas,
que la seguridad gastrointestinal de los COX-2 es
mayor que la de los AINEs. La administración
conjunta de inhibidores de la bomba de protones o
misoprostol, reduce el riesgo de efectos adversos
gastrointestinales en los dos grupos de
medicamentos antiinflamatorios, excepción hecha
del diclofenaco.
10- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
- Comentario
- En esta investigación no se ha encontrado
pruebas consistentes para afirmar que la
seguridad gastrointestinal de los COX-2 es mayor
que la de los AINEs. Todos los medicamentos de
los dos grupos de antiinflamatorios estudiados
produjeron interacciones gastrointestinales
significativas estadísticamente, a excepción del
celecoxib probablemente, como reconocen los
autores del estudio, porque el número de
pacientes que lo tomaban era bajo.
11- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
- Cuando se asoció un protector gástrico, el
riesgo de evento gastrointestinal se redujo
substancialmente, excepto en el caso del
diclofenaco. Aunque, al ser un estudio
observacional, no se puede descartar que el
hallazgo se deba a factores de confusión, el
riesgo global de efectos gastrointestinales
indeseados para el diclofenaco fue el esperado en
base a estudios anteriores (5)
12- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- 1.Hooper L, Brown T, Elliott R, Payne K,
Roberts C, Symmons D. The effectiveness of five
strategies for the prevention of gastrointestinal
toxicity induced by non-steroidal
anti-inflammatory drugs systematic review. BMJ.
2004329948-52 - 2.Juni P, Rutjes AWS, Dieppe P. Are selective
COX 2 inhibitors superior to traditional
non-steroidal anti-inflammatory drugs? BMJ.
20023241287-8 - 3.Wright JM. The double-edged sword of COX-2
selective NSAIDs. CMAJ. 20021671131-7
13- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
- 4.Hawkey C, Laine L, Simon T, Beaulieu A,
Maldonado-Cocco J, Acevedo E, et al. Comparison
of the effect of rofecoxib (a cyclooxygenase
2-specific inhibitor, ibuprofen, and placebo on
the gastroduodenal mucosa of patients with
osteoarthritis a randomized double-blind placebo
controlled trial. Arthritis Rheum. 200043370-7 - 5.Henry D, Lim J, Garcia Rodriguez L, Perez
Gutthann S, Carson JL, Griffin M, et al.
Variability in risk of gastrointestinal
complications with individual non-steroidal
anti-inflammatory drugs results of a
collaborative meta-analysis. BMJ 19963121563-6