ANLISIS ECONMICO DE LA COBERTURA DE LA DEPENDENCIA: Algunas reflexiones sobre las causas y consecuen

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ANÁLISIS ECONÓMICO DE LA COBERTURA DE LA
DEPENDENCIA Algunas reflexiones sobre las causas
y consecuencias de sus déficits, en el contexto
general de la crisis del estado de bienestar

• Prof. Guillem López Casasnovas
• Catedrático de Economía Pública de la Univ.
  Pompeu Fabra

2
La Situación Actual
3
Situación actual

• Ley 39/2006 de Autonomía funcional frente a la
  dependencia.
• Retrasos en el despliegue de la Ley
• disfunciones entre administraciones,
• insuficiencias financieras,
• incapacidades gestoras,
• expectativas frustradas.

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Situación actual (datos Fundación Edad y Vida)
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Situación actual
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Situación actual
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Situación actual
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Situación actual
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Situación actual
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Situación actual
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Situación actual
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Situación actual
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Situación actual
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Situación actual
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Situación actual (Datos CRES para el IMSERSO D.
Casado y otros, 2009)
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Situación actual
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Situación actual
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Situación actual
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Situación actual
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Las Razones
21
Una Ley quizás a destiempo

• Fuera de tiempo social
• bajo parámetros culturales y filosóficos
  distintos a los actuales.
• Fuera de tiempo económico
• porque se diseña desde el optimismo de una fase
  álgida del ciclo que tenía tanto de
  extraordinaria como de irreplicable.
• Copiar a destiempo

22
Una Ley quizás a destiempo

• España busca consolidar un modelo social (el
  cuarto pilar del bienestar) en un momento en
  que las estructuras estatales de bienestar
  ofrecen en la mayoría de países desarrollados
  muchas dudas acerca de su robustez y así
  capacidad de afrontar los retos del futuro.

23
Algunos Ejemplos
24
Consideraciones

• La Ley 39/2006 ofrece un cliché de protección
  con alcance universalista (todos los ciudadanos
  son elegibles), pero fuerza al selectivismo (no
  todos los elegibles son elegidos), dependiendo
  del grado de necesidad y de la capacidad de
  cofinanciación.
• Cuando ello se ha de traducir en la operativa
  (órdenes de copago por ejemplo, el Acuerdo de 28
  de octubre del 2008-), los ciudadanos comienzan a
  interrogarse sobre la razón de una intervención
  pública que garantiza prestaciones idénticas a
  los ciudadanos, castigando relativamente a
  aquellos que más renta y patrimonio poseen.

25
Consideraciones

• Un copago vinculado a renta y riqueza es de
  difícil argumentación en este contexto
• los que más renta crearon en su vida activa
  (supongamos sometida a un impuesto de sucesiones
  importante que evita acumulaciones de rentas no
  ganadas con el esfuerzo propio), y más
  contribuyeron y contribuyen al mantenimiento del
  estado de bienestar (gasto de dependencia
  inclusive) pasan ahora a tener menos derecho en
  el acceso a las prestaciones públicas.

26
Consideraciones

• Un sector público que invita de este modo a
  despreocuparse por el futuro, induce al consumo y
  no al ahorro, al flujo de gasto y no al stock
  inversor, al ocio y no al esfuerzo del trabajo,
  no mandando las señales adecuadas para la
  sociedad del nuevo siglo, sean cuales fueren las
  circunstancias financieras de la macroeconomía
  del gasto público.
• No aparecerían ciertamente dudas en proveer
  cobertura comunitaria de los grandes riesgos que
  proceden de contingencias tan inciertas como
  inasegurables (poco probables y a primas muy
  altas), pero que en la medida que acontecen
  provocan consecuencias catastróficas, ya
  personales o financieras.

27
Consideraciones

• No hay posibilidad alguna de abuso moral en
  situaciones impredecibles y de consecuencias
  directas en el bienestar individual.
• En algunos países, equitativo en el sentido de
  adecuado (Fair) es la correspondencia
  contributiva en otros, huyendo de la
  proporcionalidad, favorecerían el acceso igual
  (absoluto, no condicionado).
• Pero que se requiera como equitativo que la
  situación personal se valore en negativo (quien
  más ha contribuído, menos reciba) resulta de muy
  difícil justificación.

28
Consideraciones

• La virtualidad de una financiación afectada al
  gasto en dependencia resultante de la recaudación
  del impuesto de sucesiones (que grava rentas
  recibidas - no ganadas por el beneficiado, y que
  gracias precisamente a aquellas formas de
  cobertura pública son patrimonios que se
  preservan de su liquidación -de otro modo
  anualizados o sometidos a hipoteca inversa-)
• La consideración anterior muestra la necesidad
  de que las redes de seguridad generales de
  cobertura universal se limiten a prestaciones
  mínimo/básicas, y no a sus niveles medios
  -generales y uniformes-, siendo en todo caso
  complementables de modo contributivo.

29
Consideraciones

• Los ciudadanos entienden la cobertura de riesgos
  individuales no buscados o desconocidos.
• Así en materia sanitaria por una enfermedad grave
  que no se ha elegido -un alzheimer, un melanoma
  cancerígeno, una enfermedad mental, un problema
  crónico-, pero menos para eventos que tienen
  probabilidades conocidas, objetivables y
  perfectamente asegurables.
• Contingencias diferentes, riesgos más o menos
  predecibles, consecuencias financieras más o
  menos catastróficas en su caso. Esta debería de
  ser la secuencia.

30
Consideraciones

• De lo comentado anteriormente se podría derivar
  aquí que la dependencia leve o moderada -a
  diferencia de la gran dependencia- debiera de
  remitirse en mayor medida a la esfera de las
  responsabilidades individuales que a las
  colectivas preservadas por el Estado.

31
Consideraciones

• 2- En financiación, fiarlo todo a impuestos no es
  garantía de equidad.
• La composición de los impuestos importa el peso
  de la imposición indirecta (regresiva siempre ya
  que proporcionalmente contribuyen más los pobres
  que los ricos), y dual, con tipos efectivos en la
  imposición directa inferiores en el gravamen del
  capital que del trabajo.
• También es relevante la composición de la
  financiación en los efectos del consumo en el
  gasto precios de usuarios versus impuestos de
  contribuyentes cuando la utilización de los
  servicios no es la adecuada, y así con
  subsidiación transversal inequitativa.

32
Consideraciones

• Como resultado de lo anterior, la sociedad
  empieza a no entender que la cobertura pública
  pretenda niveles medios y de la máxima calidad,
  remitiendo el coste a que sea sufragado por la
  financiación solidaria.
• Por lo demás, la prestación uniforme cerrada no
  incorpora el valor de lo electivo no facilita la
  complementariedad en correspondencia a un
  esfuerzo adicional y mina los incentivos a la
  responsabilidad individual.
• Y para hacer esto segundo, la provisión pública
  con producción pública directa difícilmente
  ofrece ventaja comparativa alguna.

33
Consideraciones

• 3- El proceso político que condiciona la gestión
  pública resulta en la práctica muy sensible a los
  clusters de beneficiarios que posicionándose como
  un todo ejercen influencias unidireccionales en
  el gasto a su favor.
• Los cuidados de dependencia son uno de estos
  beneficios que acrecen mayormente a las cohortes
  de edad (nótese, pese a ello, la situación
  relativa peor de dependientes accidentados y con
  otras minusvalías) habida cuenta el peso
  electoral de las personas mayores como grupo de
  presión.

34
Consideraciones

• En un contexto en el que la gestión de la
  política social requiere una perspectiva no
  departamentalizada (no quien hace qué, sino para
  qué se hace), con una perspectiva de ciclo vital
  (quien obtiene qué a expensas de quien),
  identificando tasas internas de rendimiento
  generacionales (entre precios, tasas, impuestos y
  cotizaciones colectivamente pagados y
  prestaciones devengadas), con importantes
  sinergias y complementariedades en prestaciones
  (entre lo sanitario y lo social, entre la
  prestación gratuita en especie y la monetaria,
  entre la deducción fiscal i el gasto directo,
  etc.), la inserción descoordinada de este cuarto
  pilar no parece óptima.

35
Consideraciones

• 4- La descentralización y la prestación uniforme
  de una sociedad cohesionada.
• Se trata de reconocer que si la pretensión ex
  post consiste en una prestación uniforme por
  razones superiores a lo que aconseja su necesaria
  diversidad al mejor servicio de las preferencias
  ciudadanas, los contextos políticos
  descentralizados ex ante, dificultan cualquier
  corrección de desviaciones.
• Más aún, en favor de una supuesta coordinación
  ello puede acabar suponiendo una regresión al
  alza en una dinámica de media móvil impulsora del
  gasto.

36
Consideraciones

• 5- Las actuaciones públicas muestran efectos de
  segunda ronda, al desequilibrar el terreno de
  juego de la elección individual, lo que puede
  fácilmente generar ineficiencias asignativas.
• La utilización de ayudas condicionadas en su
  cuantía y destino ofrece múltiples posibilidades
  de generar distorsiones en la elección
  individual.
• En la medida en que éstas son queridas, se ha de
  fundamentar su efectividad sobre la base de que
  la ganancia colectiva que supone su imposición
  rebasa las disfunciones individuales que a su vez
  provocan.

37
Consideraciones

• El mantenimiento de un terreno de juego
  equilibrado parece necesario por ejemplo, entre
  institucionalizar o no a un dependiente, o a la
  vista del devengo de derechos por contar o no con
  ayuda de familiares, según convivencia en pareja
  o en soledad, ya se disponga de patrimonio
  nominado o no, ya se paguen o no servicios
  hoteleros no asistenciales de acuerdo al régimen
  de acceso -crónico sanitario o asistencial-, etc.

38
Consideraciones

• 6- El sentido común del oikos nomeia obliga a
  quela responsabilización por las decisiones
  tomadas debiera predominar.
• No tiene sentido que quien barema necesidad de
  cuidado, sabiendo anticipadamente los derechos
  que devenga una u otra puntuación, no tenga
  responsabilidad presupuestaria en los costes
  generados.
• Ni que la institución que gestiona la prestación
  al nivel de la determinación de la contingencia
  pueda trasladar íntegramente el coste a otro
  nivel con una simple aplicación informática con
  la que lo comunique.
• Ello obliga a pensar la aplicación de la Ley más
  en su operativa que en la hermenéutica de su
  articulado.

39
Consideraciones

• 7- La correcta comprensión del fenómeno de la
  cobertura de la dependencia y de los déficits del
  aseguramiento privado voluntario obliga a
  distinguir entre los aspectos inevitables de la
  acción pública (la regla del rescate o actuación
  del buen samaritano) de aquellos otros que son
  mitigables a través de las mejoras de gestión de
  procesos y productos.
• Otras cuestiones son técnicas. Así, la varianza
  de costes en las prestaciones ofertadas (dada la
  naturaleza de la prestación, la valoración de la
  calidad, la expectativa subjetiva de derechos)
  favorece en general la prestación dineraria sobre
  la prestación en especie, y el rescate parcial
  -con deducibles y franquicias- y no el
  resarcimiento completo de costes.

40
Consideraciones

• El pool de riesgo es más factible conseguirlo,
  igualmente, de modo longitudinal imponiéndolo a
  lo largo de la vida de un individuo, que entre
  individuos diferentes, al concentrarse éstos en
  un mismo momento del tiempo, y en gran medida en
  un segmento de edad determinado.
• De modo que mientras las primeras cuestiones son
  ideológicas, y en este sentido coyunturales,
  acerca de lo que se ha de tutelar o no y cuál
  debe de ser su grado, lo segundo es de carácter
  estructural y no depende de quien gestione el
  aseguramiento. De ahí la importancia de
  distinguir entre ambos aspectos.

41
Consideraciones

• 8- Wagner-Engel-Preston
• Wagner, ya en el siglo XIX, destacaba una serie
  de factores asociados al desarrollo económico que
  impulsan las actividades crecientes del Estado
• la urbanización, la feminización del mercado de
  trabajo, la industrialización, los valores de
  consumos que cuentan con alta elasticidad renta,
  etc. empujan el incremento de las
  responsabilidades del Estado, substituyendo
  actividad informal (o familiar niños en
  guarderías, ancianos en residencias públicas
  asistidas, etc) por la formal a cargo del sector
  público.

42
Consideraciones

• La composición de dichos gastos, entre sector
  público y privado, tanto en sus porcentajes
  globales como en sus ingredientes, depende del
  estadio concreto de desarrollo en el que la
  sociedad se encuentre (curva de Engel), pudiendo
  por ejemplo postular que el peso de lo público
  para actividades que cuentan con importantes
  externalidades positivas para la economía sea más
  importante en los estadios iniciales de
  desarrollo (países pobres salubridad pública,
  educación básica, tratamiento de aguas, higiene y
  vacunación etc.) que en los más desarrollados,
  para los que los aspectos de libre elección y
  subjetivismo en la valoración de la calidad
  asistencial ganan peso respecto a los
  referenciables a una mayor efectividad
  diagnóstica o terapéutica.

43
Consideraciones

• Finalmente, la curva de Preston, que muestra como
  la efectividad objetivable de algunas políticas
  de gasto social (no necesariamente públicas en
  sentido estricto) muestra rendimientos
  decrecientes, hasta alcanzar la parte plana de
  la curva.
• Ello justificaría que para los elementos de
  productividad decreciente ganaran peso en la
  financiación de dicho gasto los componentes
  privados (voluntarios, con cargo al usuario), más
  que los tradicionales impositivos.

44
Conclusiones tentativas
45
Déficits y sus antídotos

• Incapacidad-indeseabilidad de aspirar a la
  uniformidad en un contexto de provisión
  descentralizada como es hoy el español.
• Las disfunciones entre capacidades decisorias, y
  responsabilidades por las consecuencias
  financieras generadas, tanto entre proveedores y
  financiadores como entre distintos niveles
  institucionales que comparten competencias
  necesitan corregirse en la dirección apuntada.

46
Déficits y sus antídotos

• Los estudios económicos que prescinden de la
  concatenación Wagner-Engel-Preston, en
  justificaciones optimistas (creación de empleo,
  plena incorporación de las cuidadoras informales
  al mercado de trabajo, a salarios medios
  vigentes, con escasa sensibilidad a la edad y a
  la formación) y que resultan excesivamente
  contingentes a la situación económica del
  momento, son en general poco robustos y necesitan
  reestimarse.

47
Déficits y sus antídotos

• Los copagos acostumbran a resultar políticamente
  menos factibles que el aseguramiento limitado con
  apertura de niveles complementarios a primas
  comunitarias.
• Los copagos vinculados a renta pueden mejorar su
  falta de racionalidad e inequidad a través de las
  deducciones fiscales que a través de supuestos
  ricómetros de dudosa lógica.

48
Déficits y sus antídotos

• En el despliegue de toda ley, la visión de la
  operativa ha de estar presente atendiendo a la
  capacidad gestora de los agentes, los incentivos,
  la información disponible por parte del
  regulador, los efectos deseados e imprevistos en
  las distorsiones de bienestar por desequilibrio
  del terreno de juego de las decisiones
  individuales y sociales (o de segunda ronda) etc.

49
Déficits y sus antídotos

• Conviene a este respecto separar las cuestiones
  de la justificación de la ley que son de
  naturaleza necesariamente ideológica (y en este
  sentido coyunturales y revisables), de las que
  invaden aspectos técnicos, de funcionamiento con
  un sector de carácter mayormente estructural.

50
Algunas Reflexiones Adicionales
51
Reflexiones Adicionales

• Conviene en general destacar la oportunidad de
  separar del debate las cuestiones que son
  coyunturales (del ciclo económico y quizás
  político) de las estructurales que acaben
  anclando el sistema de un modo u otro.
• Parece necesario enfatizar la conveniencia de que
  los cuidados para la población dependiente se han
  de poner en el contexto horizontal de todas las
  políticas sociales.

52
Reflexiones Adicionales

• Y destacar la permeabilidad especialmente cuando
  uno de los aspectos pretendidos políticamente de
  manera aislada resulta de imposible consecución
  en el corto plazo
• trade offs del tipo copago farmacéutico para
  pensionistas y ubicar el coste fiscal de la
  deducción anterior en la mejora de las pensiones
  (mínimas o no contributivas), o destinar los
  ahorros del cambio de cuidados agudos o
  intensivos en los cuidados previos al
  fallecimiento, a favor de los cuidados
  paliativos, a mejorar la cobertura de la
  dependencia en la etapa previa al llamado end of
  life care.

53
Reflexiones Adicionales

• No debería de hacer falta recordar que la
  política social se define sólo desde los
  componentes de gasto de los presupuestos sino
  también de su financiación.
• Y que el cómputo requiere óptica social (lo que
  en este sentido supera lo que se suele entender
  como perspectiva de las administraciones
  públicas) así en los aspectos de cuidados
  informales y dados sus efectos sobre el mercado
  de trabajo, entre otros).

54
Reflexiones Adicionales

• En lo que atañe a la utilización del patrimonio
  en la consideración de las cuestiones de
  financiación de los cuidados de dependencia
  existen opciones diferentes
• No contabilizarlo en el momento de acceso al
  servicio pero cuantificar contra su posible
  existencia en el momento de la donación o
  herencia el coste de los servicios que ha
  beneficiado en causahabiente sin haber
  participado en su financiación.

55
Reflexiones Adicionales

• Considerarlo aún intentando contrarrestar su
  elusión y de compensar en términos de mejor
  acceso o a igual acceso, a contenidos de
  servicios diferenciables, para compensar el
  desincentivo que de otro modo genera su
  consideración sobre el ahorro
• Valorar su mantenimiento como base en el ciclo
  vital del individuo (así con la renta sujeta a
  tipo impositivo que complementa lo que consigue
  una contribución social proporcional con topes
  mínimo-máximos, en lugar de introducirlo en el
  momento de definir la elegibilidad de acceso al
  derecho.

56
Reflexiones Adicionales

• Existen por lo demás equívocos en lo que se pueda
  considerar deber de cuidado (tal como reconocen
  la leyes en el RU) versus el derecho de acceso o
  en el propio término de cuidado (para algunos
  sistemas equivalente a asistencia mientras que
  para otros sería muestra de atención -algo
  ofertado en su favor).

57
Reflexiones Adicionales

• Las culturas de la comunidad y sus grupos de
  dependientes favorecen el signo de un tipo u otro
  en la elección entre beneficios en especie y
  monetarios.
• En Holanda la observación de la conveniencia del
  apoderamiento y la discrecionalidad hacen que una
  transferencia monetaria del 70 del coste del
  servicio en especie sea estímulo suficiente para
  su aceptación en Alemania, un 50 de
  equivalencia resulta hoy suficiente mientras que
  en Inglaterra no baja del 90.

58
Reflexiones Adicionales

• Entre colectivos, los más jóvenes y con handicaps
  que les permiten sentirse simplemente como
  ciudadanos diferentes son más favorables a
  recibir transferencias en cash que equilibren los
  condicionantes de menores ingresos en el mercado
  de trabajo que su minusvalía supone, o por los
  extra costes de desarrollar una vida normal.
• En cambio para ancianos frágiles, la garantía
  pretendida es a algún tipo de servicio definido y
  prestado con cargo al presupuesto.

59
Reflexiones Adicionales

• En Holanda la separación de la tipología de
  servicios en la determinación de necesidades -en
  lugar de identificar necesidades genéricamente
  según grado de dependencia- permite luego
  mantener una racionalidad diferenciada tanto para
  identificar quien suministra sino también con qué
  régimen de financiación.
• Así para servicios personales, de hostelería,
  tratamientos rehabilitadores, cuidados de
  enfermería.

60
Reflexiones Adicionales

• La definición de necesidad normada sobre puntos
  relativos a las discapacidades para las
  actividades básicas tiene la virtud de permitir
  ponderar el valor del punto reescalándolo según
  el presupuesto disponible y el número total de
  puntos asignados, traduciendo en un cash limit o
  en un precio determinado por servicio si
  prestación en especie, derivando los
  diferenciales a cobertura complementaria o a
  copagos por servicios.
• La traducción de puntos a servicios concretos
  parametrizados de prestación pública directa
  constituye posiblemente la alternativa más
  compleja en la estructuración de los servicios.

61
Reflexiones Adicionales

• La utilización de presupuestos personales tal
  como se está experimentando en Alemania o en el
  Reino Unido, y se está proponiendo en la reforma
  holandesa, permite una lectura diferente según
  exista una alternativa de beneficios en cash ya
  disponible o no.
• La justificación de interponer gestores en la
  asignación de los presupuestos personales se ha
  de basar en la obtención por esta vía de mejores
  resultados.

62
Reflexiones Adicionales

• Los resultados de la evaluación aleatoria
  controlada realizada para Alemania apuntan a un
  aumento de costes totales, no se evalúan los
  outcomes y se apunta claramente a una
  substitución de cuidados informales por cuidados
  formales.
• En el RU muestra su efectos neutral entre ambos
  tipos de cuidado sin añadir mejora de outcomes
  objetivables otros que el subjetivo del mayor
  apoderamiento que suponen.

63
Reflexiones Adicionales

• La diversidad es inevitable a la vista de la
  estructura de niveles de compromiso diferentes
  entre administración central y local, o entre la
  federación y las provincias.
• Fuera de los core services, cuya definición no es
  en si misma sencilla a la vista de las categorías
  existentes (somáticas de salud psicogeriátricas
  psiquiátricas de minusvalías físicas, mentales y
  sensoriales) y su pluriafectación, el resto de
  contenidos suelen estar abiertos a
  complementariedades diferentes
• no tanto en los que se expresan en cuidados
  médicos y hospitalarios, pero si en aquellos que
  tiene que ver con home care y de apoyo
  comunitario (descentralizado en provincias y
  municipios).

64
Reflexiones Adicionales

• Y si se consigue algunas veces la homologación de
  la prestación, aún queda abierta la disparidad de
  la práctica elegibilidad de las condiciones de
  acceso.
• Una estrategia de parametrización de derechos
  sobre población potencialmente beneficiaria, a
  servicios básicos definidos a coste unitario real
  medio, permitiría lo que en el momento presente
  supone en España unos criterios de elegibilidad
  distintos entre CC.AA. a la vista de los
  incentivos entre quien califica y quien financia
  ya que los derechos y las responsabilidades que
  ello devenga no están alineados o a la vista de
  las diferencias entre costes medios nominales y
  reales de los servicios frente a tarifas medias
  generales.

65
Reflexiones Adicionales

• Por lo demás, vuelve a ganar apoyo la mejor
  articulación de los aspectos médicos de los
  cuidados de larga duración con los sanitarios
  asistenciales que de este modo se refundirían y
  se someterían a los controles de cohesión y
  calidad de éstos, limitando si acaso la
  discrecionalidad a los relativos a niveles de
  dependencia de menor expresión en servicios
  sanitarios.
• La financiación autonómica actuaría también en
  esta dirección en lo que atañe a la suficiencia
  garantizada y como objetivo de nivelación dentro
  de los elementos esenciales del estado del
  bienestar.

66
Reflexiones Adicionales

• En general, a la universalización de los cuidados
  de dependencia no se le ha de suponer un impacto
  necesariamente redistributivo pro-pobre.
• Universalizar quiere decir otorgar derechos sin
  condicionante financiero alguno esto es ricos o
  pobres, por su condición única de ciudadano
  tendrían derecho al servicio, siendo en este caso
  únicamente ex -post, el intento de instrumentar
  copagos vinculables a renta a efectos de
  redirigir su impacto redistributivo (no por el
  lado del beneficio del servicio sino por el de su
  contribución financiera).

67
Reflexiones Adicionales

• Un acceso a copago fijo (lump sum) sería
  mayormente adecuado al evitar los incentivos
  perversos que de otro modo supone un copago
  vinculado a renta y patrimonio (elusión,
  desincentivo al ahorro).
• Dicha política en cualquier caso resulta
  redistributiva igual acceso pese a una desigual
  contribución.
• Por lo demás, el copago fijo cesaría por falta de
  rentas (más allá de lo que pueda ya suponer hoy
  una pensión contributiva, o como resultado de una
  cláusula a la Wagstaff-Van Doorslaer, 2003- de
  evitación de situaciones financieras
  catastróficas).

68
Reflexiones Adicionales

• En su cómputo, a efectos de valorar capacidad de
  pago -ahora sí-, sí se consideraría la
  disposición de patrimonio.
• Un simple cálculo virtual de lo que supondría
  sobre éste una anualidad o una hipoteca inversa
  marcaría el valor contra el que se fijaría la
  factura sombra que la administración o el
  proveedor podría establecer sobre el activo, a
  redimir en su caso por los herederos del
  beneficiario.
• No en vano, viudas (63) y solteras (24)
  predominan en el ingreso en residencias en la
  actualidad (Casado y otros, pág. 52).

69
Reflexiones Adicionales

• Dicha estrategia permitiría una homogeneización
  implícita a lo que hoy son diferencias regionales
  en torno a tener o no en cuenta el patrimonio,
  con techos máximos distintos, etc.

70
Reflexiones Adicionales

• El escenario nuevo supondría insertar la
  financiación central de la gran dependencia en la
  LOFCA, como la sanidad o el resto de servicios
  comunes y sociales.
• Ello facilitaría parametrizar de un modo menos
  complejo dicho componente de gasto.
• Queremos con ello decir que en la medida que la
  dependencia integrase el pool general de la
  financiación autonómica permitiría

71
Reflexiones Adicionales

• Salir del coste efectivo que hoy por la vía de
  las calificaciones autonómicas con cargo a los
  presupuestos centrales impregna el modelo y que
  está generando situaciones de difícil
  racionalización (pe. Andalucía está calificando
  dos veces más dependientes que los previstos
  cuando todas las estimaciones indican que entre
  1993 y el 2001 la prevalencia de la dependencia
  en nuestro país se está comprimiendo -Véase
  Informe CRES/UPF para el Imserso Dic. del 2008
  D. Casado y otros).
• La consolidación como gasto inevitable, al
  constituir derechos reconocidos individuales de
  dicho coste, puede complicar el futuro de la
  sostenibilidad del sistema en su conjunto dicho
  de otro modo, cuando más rápido se dejen de
  consolidar en partidas de gasto actuaciones
  dudosas de algunas CC.AA. como las hoy observadas
  y que son de difícil reversión, mejor

72
Reflexiones Adicionales

• La integración permite un pool financiero más
  consolidable que su alternativa efectivamente,
  romper con un coste efectivo inducido
  autonómicamente es más que probable que acabe
  obligando al Estado a parametrizar las
  asignaciones financieras.
• Ello implicaría que a partir de datos muestrales
  globales (pe. Encuesta de discapacidades por
  edad), se ajustasen las pirámides demográficas de
  cada Comunidad a la vista con los patrones
  estatales de morbilidad y discapacidad medias
  prevalentes, generadores de unas necesidades de
  servicios atendidos con los recursos en cada
  momento disponibles y según los costes medios del
  sistema (y no según rangos hoy observados de un
  68 por encima de la media (País Vasco) y un 50
  por debajo (Murcia).

73
Reflexiones Adicionales

• Dicha parametrización, ejercería su función como
  medio para evitar comportamientos oportunistas,
  ya que por encima de los límites estimados, el
  Estado no garantizaría la financiación de las
  desviaciones (bien la negaría y la dejaría a
  responsabilidad fiscal autonómica en todo o en
  parte, o bien exigiría la prueba de la
  desviación, a financiar en su caso con cargo a un
  fondo de outliers, gestionado por el conjunto de
  las CC.AA. y la Administración central).
• Como muestra la experiencia de la etapa en la que
  se mantuvo la sanidad (hasta el 2002) fuera de la
  LOFCA, resulta complejo y generador de un debate
  inacabable una parametrización segmentada de
  distintas partidas de gasto.

74
Reflexiones Adicionales

• Así en la discusión de qué variables específicas
  debieran de utilizarse en dicho ajuste por
  ejemplo, atendiendo a factores que sea realmente
  exógenas a la Comunidad (y por tanto
  contabilizables) o endógenas (derivados de una
  deficiente gestión, y por tanto no incorporables
  en la fórmula más financiación-, sino más bien a
  su corrección menos coste) de las consideradas
  exógenas, identificar qué variables mejor
  aproximan dichos factores, su definición
  empírica, su aproximación práctica a partir de
  las estadísticas disponibles, su ponderación (al
  combinarse los distintos factores) y los límites
  en su caso de sus efectos, ya en un momento dado
  o a lo largo del tiempo.

75
Reflexiones Adicionales

• La experiencia en efecto muestra que la
  integración de los fondos separados en un fondo
  único permite compensar partidas acercándonos
  básicamente a un criterio de población corregida
  por grupos de edad o gradiente socioeconómico.
• De modo que por ejemplo que lo que a una
  Comunidad se le puede estar financiando de más en
  educación (pirámide envejecida relativamente, y
  por tanto menos joven), lo compensa en alguna
  medida lo que se estaría financiando de menos en
  servicios sociales.
• Lo que no ajusta bien por diferencias en
  dispositivos asistenciales sanitarios sí lo
  consigue la consideración del componente
  sociosanitario (dependientes en hospitales de
  agudos versus en centros de larga estancia,
  tratamientos ambulatorios y centros de día,
  urgencias y ayuda domiciliaria).

76
Reflexiones Adicionales

• O lo que no se reconoce en uno de los factores
  (la densidad de población, por ejemplo), se
  reconoce por otro (su contrario, la dispersión)
• O lo que no aporta una variable (mayores bases
  financieras para copagos elevados), lo compensa
  un menor coste (el geográfico, ya que asocia el
  nivel de desarrollo a costes relativos más altos
  mercado labora, IPC regional)
• También respecto de los incrementos de
  financiación central, ya que la financiación
  total disponible acota en su conjunto y no por
  suma de partes para las que los colectivos
  beneficiarios específicos ejercen presión.

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Reflexiones Adicionales

• No cabe duda que la integración no permite un
  seguimiento diferenciado como el actual, de modo
  que puede provocar el sentimiento de que las
  pautas de homogeneización en prestaciones se
  pierden.
• Así, en el peso de los copagos en el gasto
  autonómico total, en la composición de
  prestaciones (monetarias y en servicios), en sus
  cuantías o en calidad de las prestaciones, y en
  el modelo deseado de atención (más o menos
  centralización regional, proximidad a los
  servicios sanitarios, gestión de los órganos de
  calificación, etc.

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Reflexiones Adicionales

• En efecto, un gobierno autonómico puede primar
  con recursos propios dichos servicios en
  detrimento de otras partidas presupuestarias o
  incorporar financiación adicional (copagos
  inclusive, cerrando así el debate observado hoy
  entre CC.AA. haciendo patente la voluntad de
  financiar por esta vía o por presupuesto general
  las distintas prestaciones).
• Pero si ello sucede en procesos de elección
  social abiertos y transparentes, ha de redundar
  en la mejora de la atención del ciudadano, como
  hemos visto ha acontecido con la sanidad.

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Reflexiones Adicionales

• Por lo demás, fuera de este nivel de gran
  dependencia, o si se desea incluyendo el nivel
  II.2, la financiación, supervisión y tutela
  central cede a favor de las corporaciones locales
  en su particular balance de tratamiento deseable
  para los niveles inferiores de dependencia.
• Un nuevo rol para la Admón. Central y/o el
  Consejo Interterritorial en el análisis de
  evaluación coste-efectividad del balance
  institucional de servicios o de generación y
  diseminación de mejores prácticas aparece como
  muy adecuado al nuevo contexto aquí diseñado.

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Reflexiones Adicionales

• Por lo demás, fuera de este nivel de gran
  dependencia, o si se desea incluyendo el nivel
  II.2, la financiación, supervisión y tutela
  central cede a favor de las corporaciones locales
  en su particular balance de tratamiento deseable
  para los niveles inferiores de dependencia.
• Un nuevo rol para la Admón. Central y/o el
  Consejo Interterritorial en el análisis de
  evaluación coste-efectividad del balance
  institucional de servicios o de generación y
  diseminación de mejores prácticas aparece como
  muy adecuado al nuevo contexto aquí diseñado.

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• MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!