Soporte nutricional en la enfermedad inflamatoria intestinal' Soporte nutricional en pacientes con f

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Soporte nutricional en la enfermedad inflamatoria
intestinal. Soporte nutricional en pacientes con
fístulas del tubo digestivo. Intestino corto

• Dra. Mª Teresa Fernández López
• Servicio de Endocrinología y Nutrición
• Complexo Hospitalario Ourensano. Ourense

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Soporte nutricional en la enfermedad inflamatoria
intestinal (EII)

• El término EII incluye un grupo heterogéneo de
  trastornos que cursan con inflamación del tubo
  digestivo, entre los que se hace referencia a la
  enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y la
  colitis indeterminada
• Colitis ulcerosa proceso inflamatorio que afecta
  exclusivamente a la mucosa y submucosa del colon.
  Se inicia en el recto, y se extiende
  proximalmente de forma continua y simétrica
• Enfermedad de Crohn proceso inflamatorio que
  afecta a toda la pared del tubo digestivo a
  cualquier nivel del mismo, desde boca a ano, y de
  forma segmentaria. La localización más habitual
  es el ileon terminal
• Etiopatogenia respuesta inflamatoria anómala
  ante estímulos ambientales en pacientes con
  predisposición genética

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Desnutrición en la EII

• La desnutrición es más frecuente en la Enfermedad
  de Crohn que en la colitis ulcerosa y su
  severidad depende, en ambos casos, de la
  duración, actividad y extensión de la enfermedad
• Causas de desnutrición
• Disminución de la ingesta
• Por la enfermedad (dolor, saciedad precoz,
  náuseas, vómitos, diarrea)
• Alteraciones del gusto
• Iatrogenia (dietas restrictivas)
• Malabsorción
• Disminución de la superficie absortiva
  (resecciones, deficiencia de sales biliares,
  inflamación extensa de la mucosa)
• Sobrecrecimiento bacteriano

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• Pérdidas gastrointestinales (sangre,
  electrolitos, enteropatía
  pierde-proteínas)
• Aumento de los requerimientos
• Actividad de la enfermedad
• Complicaciones infecciosas
• Interacciones fármaco-nutrientes
• Corticoides absorción de Ca y metabolismo
  proteico
• Salazopirina y absorción de folatos
• Resincolestiramina y absorción de vitaminas
  liposolubles
• Antibióticos y alteración de la flora intestinal
• Consecuencias de la desnutrición
• Retraso del crecimiento
• Enfermedad metabólica ósea
• Alteración en el curso de la enfermedad
• Inmunosupresión

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• Déficits nutricionales en la EII
• La ASPEN establece que los pacientes con EII
  están en riesgo nutricional, por lo que todos
  deberían someterse a un cribado nutricional para
  identificar a aquellos que se beneficiarían de
  valoración nutricional completa

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Dieta y EII

• No existe ninguna dieta que provoque un brote,
  induzca remisión del mismo, o mantenga dicha
  remisión por lo que los pacientes deben realizar
  una dieta equilibrada y adecuada para mantener su
  estado nutricional, evitando únicamente aquellos
  alimentos que les ocasionen síntomas
• En caso de desnutrición se incrementará la
  ingesta oral, pudiendo añadirse suplementos
  nutricionales
• El 40 de los pacientes con E. de Crohn tienen
  intolerancia a la lactosa
• Se recomendará la suplementación diaria con un
  multivitamínico en pacientes con importantes
  restricciones dietéticas
• Se administrarán 800 UI de vitamina D y 1000 mg
  de calcio diarios (1500 en mayores de 50 años) a
  pacientes con osteoporosis o que reciben
  tratamiento esteroideo crónico
• Se recomendará dieta baja en residuo durante los
  brotes y en pacientes con estenosis sintomáticas
• Se recomendará dieta baja en grasas en caso de
  esteatorrea

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Soporte nutricional artificial en la EII

• El objetivo básico del soporte nutricional es
  evitar la desnutrición y sus consecuencias
  negativas
• La nutrición enteral (NE) será la técnica de
  elección. Sólo se usará nutrición parenteral
  (NPT) en caso de contraindicación a la NE, o en
  caso de imposibilidad de controlar las
  necesidades energético-proteicas mediante la misma

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• Contraindicaciones a la NE en la E. de Crohn
• Fístulas intestinales de alto débito
• Íleo paralítico
• Obstrucción intestinal
• Hemorragia digestiva grave
• Contraindicaciones a la NE en la colitis
  ulcerosa
• Megacolon tóxico
• Perforación intestinal
• Íleo paralítico
• Hemorragia digestiva
• Obstrucción intestinal

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Guías ESPEN de nutrición enteral Enfermedad de
Crohn

• Indicaciones para nutrición enteral (NE)
  prevención y tratamiento de la desnutrición,
  mejoría del crecimiento y desarrollo en niños y
  adolescentes, mejoría en la calidad de vida,
  tratamiento de la fase aguda, nutrición
  perioperatoria, mantenimiento de la remisión en
  la enfermedad activa crónica
• Enfermedad activa
• En adultos se usará la NE como tratamiento único
  en la fase aguda sólo cuando no sea posible
  utilizar corticoesteroides
• Se usará tratamiento combinado (fármacos y NE) en
  pacientes desnutridos y/o con estenosis
  inflamatorias del intestino
• En niños con Enfermedad de Crohn la NE es el
  tratamiento de primera línea

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• Mantenimiento de la remisión
• En caso de inflamación intestinal persistente
  (pacientes corticodependientes) usar suplementos
  nutricionales orales (Grado B)
• En la remisión a largo plazo (gt1 año) y en
  ausencia de déficits nutricionales no se ha
  demostrado beneficio de la NE o suplementos
  nutricionales (Grado B)
• Nutrición perioperatoria usar nutrición
  perioperatoria en pacientes con pérdida de peso o
  albúmina baja, previo a cirugía (Grado C)
• Aplicación de la NE
• Usar alimentación por sonda y/o suplementos
  nutricionales, junto con los alimentos
  naturales, para mejorar el estado nutricional y
  para evitar el retraso en el crecimiento (Grado
  A)
• Corregir los déficits específicos mediante
  suplementación
• Usar alimentación por sonda continua,
  preferiblemente que por bolus por la menor tasa
  de complicaciones (Grado B)

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• Ruta
• Usando suplementos nutricionales se puede
  alcanzar una ingesta suplementaria de hasta 600
  Kcal, sumada a los alimentos normales
• Usar NE por sonda si se precisa un aporte más
  alto
• La alimentación por sonda puede administrarse por
  sonda nasogástrica o gastrostomía
• Tipo de fórmula
• No existe diferencia significativa entre fórmulas
  elementales, peptídicas o poliméricas no se
  recomiendan las fórmulas con aminoácidos libres o
  peptídicas (Grado A)
• No se recomiendan fórmulas modificadas (grasas
  modificadas, ácidos grasos omega-3, glutamina)
  porque no se han podido demostrar beneficios
  clínicos (Grado A)
• Desnutrición la NE puede mejorar la calidad de
  vida de pacientes con enfermedad de Crohn
  desnutridos

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Guías ESPEN de nutrición enteral Colitis Ulcerosa

• Indicaciones
• Desnutrición iniciar soporte nutricional en
  pacientes con desnutrición o ingesta inadecuada
• Enfermedad activa no se ha demostrado influencia
  del soporte nutricional sobre la actividad
  inflamatoria de la colitis ulcerosa activa por
  ello no se recomienda NE como tratamiento de la
  enfermedad activa (Grado C)
• Mantenimiento de la remisión no se recomienda NE
  (Grado C)
• Tipo de fórmula el valor de sustratos
  específicos (ácidos grasos omega-3, glutamina,
  butirato) sobre la enfermedad activa no ha sido
  demostrado (Grado C)

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Soporte nutricional en pacientes con fístulas del
tubo digestivo

• Las fístulas son comunicaciones anómalas del
  tubo digestivo con otra víscera hueca o con la
  piel. Según esto se clasifican en fístulas
  externas, cuando comunican el tubo digestivo con
  la piel (fístulas enterocutáneas) y fístulas
  internas, cuando comunican el tubo digestivo con
  otra víscera
• La estancia hospitalaria de los pacientes con
  fístulas es larga y su mortalidad elevada (5-21)
  
• Las complicaciones clínicas más importantes en
  los pacientes con fístulas son el desequilibrio
  hidroelectrolítico, la sepsis y la desnutrición.
  La principal causa de muerte es la sepsis
• Es necesario clasificar las fístulas
  enterocutáneas según el débito y la localización,
  pues estos factores determinarán la actitud
  terapéutica, el manejo nutricional y la
  mortalidad
• A mayor débito mayor morbimortalidad (mortalidad
  del 35 en fístulas de alto débito)

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• Clasificación de las fístulas en función del
  débito
• Débito bajo lt 200 ml/día
• Débito medio 200-500 ml/día
• Débito alto gt 500 ml/día
• Clasificación en función de la localización
• Fístulas altas por encima del ligamento de
  Treitz (esófago, estómago, duodeno)
• Medias yeyuno e ileon proximal
• Bajas ileon distal y colon
• Causas de las fístulas enterocutáneas
• Postoperatorio de cirugía abdominal (75-85)
• Espontáneas (15-25) enfermedad inflamatoria
  intestinal (EII), pancreatitis, tumores del tubo
  digestivo, radiación, isquemia intestinal,
  perforación de úlcera duodenal
• Tras traumatismos

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• La aparición de fístulas depende de distintos
  factores desnutrición, inmunodepresión,
  infección, insuficiencia renal, cirrosis, cirugía
  de urgencia, edad avanzada, quimioterapia previa
  a cirugía, presencia de distensión abdominal
• Manifestaciones nutricionales
• La desnutrición está presente en un 55-90 de los
  pacientes con fístulas enterocutáneas y es
  responsable de mucha de la morbimortalidad de
  estos pacientes
• La desnutrición se relaciona con
• Malabsorción
• Estado hipercatabólico
• Aporte nutricional insuficiente
• Pérdida de secreciones gastrointestinales ricas
  en proteínas y electrolitos
• La pérdida proteica en fístulas de alto débito
  puede llegar a 75 g a partir de células
  descamadas, y 75 g a partir de enzimas digestivos

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• La pérdida de fluidos y electrolitos depende de
  la localización y del débito de la fístula

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• Las fístulas de alto débito y las crónicas pueden
  producir grandes pérdidas de micronutrientes

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Manejo general del paciente con fístula
enterocutánea

• Reposo digestivo, para evitar la secreción de
  fluidos digestivos y disminuir el drenaje
• Restaurar el equilibrio hidroelectrolítico los
  problemas más frecuentes son la deshidratación,
  hiponatremia, hipopotasemia y acidosis
  metabólica. Puede verse ocasionalmente alcalosis
  metabólica en pacientes con fístulas
  gastrocutáneas de alto débito
• Medidas locales para controlar la fístula y el
  punto de salida
• Iniciar antibioterapia de amplio espectro ante la
  mínima sospecha de infección, para evitar la
  sepsis
• Soporte nutricional
• Se iniciará una vez corregidos los trastornos
  hidroelectrolíticos y la depleción de volumen
• Necesario conocer localización y débito de la
  fístula

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• Tratamiento farmacológico dirigido a disminuir el
  débito
• Agonistas H2
• Somatostatina y análogos
• Inhiben la secreción de hormonas
  gastrointestinales
• Inhiben la respuesta secretora exocrina
• Alargan el tiempo de tránsito digestivo
• Inhiben la absorción de nutrientes
• Estimulan la absorción de agua y electrolitos
• El uso de estos fármacos junto con el soporte
  nutricional parece que puede acortar el tiempo de
  cierre espontáneo
• Cirugía
• Si la fístula no cierra espontáneamente en 4-6
  semanas
• Si por las características de la fístula es poco
  probable que cierre espontáneamente

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Predictores de morbilidad y cierre espontáneo de
las fístulas enterocutáneas
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Manejo nutricional del paciente con fístula
enterocutánea

• Cálculo de necesidades energéticas GEB x factor
  de estrés
• Fístula de alto débito 1.5-2
• Fístula de débito medio o bajo 1.3-1.5
• Requerimientos proteicos
• Fístula de alto débito 1.5-2.5 g/kg/día
• Fístula de débito medio o bajo 1-1.5 g/kg/día
• Aporte de vitaminas y oligoelementos
• Fístulas de alto débito
• RDA x 2
• Vitamina C y zinc aumentar entre 5 y 10 veces
  las recomendaciones
• Fístulas de débito medio o bajo aporte indicado
  por las RDA

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Nutrición Parenteral Total (NPT) vs. Nutrición
enteral (NE) qué sabemos?

• NPT
• Independientemente de la localización de la
  fístula la tasa de cierre espontáneo se
  incrementa con el uso de NPT (respecto a
  fluidoterapia)
• La mayoría de los cierres espontáneos ocurren
  dentro de las 4-5 semanas del inicio de la NPT
• La desnutrición en presencia de sepsis no
  controlada no se corrige con NPT sin drenaje
  quirúrgico efectivo
• La mejoría en la mortalidad de los pacientes con
  fístulas enterocutáneas en las últimas décadas es
  multifactorial, siendo la NPT uno más entre los
  distintos factores contribuyentes

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• Nutrición enteral
• La NE es bien tolerada en pacientes con fístulas
• La tasa de cierre espontáneo y la mortalidad es
  similar en pacientes que recibieron NE o NPT
• El débito de la fístula casi siempre aumenta con
  la NE
• No hay ventajas clínicamente probadas en usar
  dietas elementales frente a dietas standard
• Un adulto necesita un mínimo de 60 cm de
  intestino delgado funcionante, preferentemente
  ileon, para alcanzar una absorción suficiente de
  nutrientes y fluidos. Si disponemos de él, es
  accesible, y no existe íleo ni obstrucción distal
  podremos intentar la NE

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Selección de la ruta de soporte nutricional

• Nutrición enteral
• Fístulas altas (acceso distal al ligamento de
  Treitz)
• Fístulas bajas (utilizaremos una fórmula enteral
  baja en residuo)
• NPT
• Fístulas de intestino medio
• Fístulas altas si no conseguimos acceso distal
• Fístulas de alto débito
• Intolerancia a la nutrición enteral
• Contraindicación para la nutrición enteral
• Aumento del débito de la fístula con NE que no
  controlamos
• Presencia de múltiples factores pronóstico
  desfavorables para el cierre de la fístula
• Complementaria a la NE mientras conseguimos un
  aporte adecuado por esta ruta

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Síndrome de intestino corto (SIC)

• Fallo intestinal incapacidad para mantener un
  estado nutricional, equilibrio electrolítico e
  hidratación adecuados en ausencia de apoyo
  nutricional especializado
• SIC cuadro de malabsorción que ocurre tras una
  resección intestinal que deja menos de 200 cm de
  intestino delgado residual
• Severidad del fracaso intestinal

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• Causas de fracaso intestinal

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• Causas de SIC
• Niños
• Malformaciones congénitas
• Vólvulo intestinal
• Atresia
• Gastrosquisis
• Enterocolitis necrotizante
• Adultos
• Enfermedad de Crohn
• Etiología vascular trombosis, embolia
• Enteritis rádica
• Tumores
• Traumatismos

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Anatomía y fisiología intestinal
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Consecuencias fisiopatológicas de las distintas
resecciones intestinales

• Duodenectomía
• Anemia
• Osteomalacia
• Yeyunectomía
• Bien tolerada
• Intolerancia a la lactosa
• Hipersecreción gástrica
• Resección de la válvula ileocecal
• Aceleración del tránsito intestinal
• Sobrecrecimiento bacteriano

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• Ilectomía diarrea y malabsorción
• Vaciamiento gástrico acelerado
• Tránsito intestinal rápido
• Aumento de las secreciones digestivas
• Malabsorción de sales biliares
• gt25 cm diarrea colerética
• gt100 cm esteatorrea
• Malabsorción de vitamina B12
• Colectomía
• Aceleración del vaciamiento gástrico y tránsito
  intestinal
• Pérdida de capacidad de absorción de agua, sodio
  y ácidos grasos de cadena corta (AGCC)
• Otras complicaciones del SIC
• Colelitiasis
• Nefrolitiasis/Nefrocalcinosis de oxalato cálcico
• Acidosis D-láctica
• Malabsorción de fármacos

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Factores pronóstico en pacientes con SIC

• Longitud del intestino remanente
• Tipo de intestino resecado
• Tipo de anastomosis
• Presencia de válvula ileocecal
• Presencia de colon
• Calidad del intestino remanente
• Tiempo transcurrido desde la resección intestinal
• Niveles de citrulina

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Fallo intestinal permanente?

• Tiempo de dependencia de Nutrición Parenteral
  Domiciliaria (NPD) mayor de 2 años
• Intestino remanente
• lt100 cm en pacientes con yeyunostomía
• lt50 cm en pacientes con anastomosis yeyunocólica
• lt35 cm en pacientes con anastomosis
  yeyunoileocólica
• Niveles de citrulina lt20 micromoles/l

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Adaptación intestinal

• Se produce durante 1-2 años tras la resección
  intestinal
• Adaptación
• Anatómica
• Funcional
• Mecanismos
• Nutrientes intraluminales
• Hormonas IGF-I, GLP-1, GLP-2
• Fibra dietética soluble

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Manejo del paciente con SIC

• Objetivos
• Optimizar la absorción de nutrientes
• Prevenir las complicaciones del SIC
• Prevenir las complicaciones de la NPT
• Fases en el manejo del paciente con SIC
• Fase inicial
• Primer mes
• Predominio de la diarrea
• NPT introducción progresiva de alimentos
• Fase intermedia
• 1-3 meses
• Predominio de la esteatorrea
• Dieta oral Nutrición Enteral Domiciliaria (NED)
  NPT
• Fase tardía
• 3 meses-2 años
• Predominan los déficits de micronutrientes y las
  complicaciones del SIC, NED y NPD

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• Estrategias terapéuticas en el manejo del
  paciente con SIC.
• NPD
• NED dietas poliméricas
• Dieta oral
• Tratamiento farmacológico
• Rehabilitación intestinal
• GH
• Glutamina
• GLP-2
• Cirugía tardía del SIC
• Válvulas
• Interposición intestinal
• Alargamiento intestinal
• Trasplante intestinal

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(No Transcript)
37
Guía para el paciente con una dieta pobre en
oxalatos
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Soluciones de rehidratación
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Tratamiento farmacológico de pacientes con SIC

• Inhibidores de la secreción gástrica
• Durante los seis primeros meses
• Dosis doble de la habitual
• Anti H2 o Inhibidores de la bomba de protones
• Antidiarreicos
• Loperamida
• Difenoxilato
• Codeína
• Tintura de opio
• Resincolestiramina
• Análogos de somatostatina ?

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Suplementación de micronutrientes

• Todos los pacientes recibirán
• Multivitamínico multimineral 3-4 cp/día
• Calcio 1500-2000 mg /día vo
• Vitamina D 50-100 microg/día vo
• Se administrarán según necesidades individuales
• Vitamina B12 100-500 microg/mes im
• Vitamina A 10000-50000 UI/día vo
• Vitamina K 5-10 mg/semana sc
• Vitamina E 30 UI/día vo
• Magnesio vo (gluconato) o parenteral
• Sulfato de Zinc
• Selenio

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(No Transcript)
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• El SIC es cuadro clínico poco frecuente que
  ocasiona problemas derivados de la malabsorción
  de macro y micronutrientes, del disbalance
  hidroelectrolítico y de los propios tratamientos
  usados (NPD, NED)
• Su tratamiento es complejo, y exige un
  acercamiento desde múltiples frentes dieta oral,
  fármacos, nutrición artificial, rehidratación
  parenteral