Dr' Frank Bonilla

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PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA

• Dr. Frank Bonilla
• EQUIPO 3
• Cárdenas Aranda Javier
• García Mata Isabel
• García Vargas Karla
• Laredo Ríos Ángel
• Rodríguez Pérez Carmen Julieta

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Antecedentes Históricos

• Descubrimiento de los rayos X 1895 por Wilhem
  Conrad Röentgen.
• 29 de Enero 1896 Primer Tto realizado a una
  sujeto con Ca de mama. Descrito hasta 1933 por
  Crubbé.

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RADIOTERAPIA

• Especialidad médica en la que se utilizan
  radiaciones ionizantes para tratar pacientes con
  cáncer.
• OBJETIVO erradicación del tumor con preservación
  de la estructura o función de los tejidos
  normales adyacentes

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Características

• Tto Loco-Regional.
• Se aplica con intención curativa en sujetos sin
  evidencia de metástasis.
• Con intención paliativa en síntomas causados por
  el tumor o sus metástasis.

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FACTORES FÍSICOS INTERACCIÓN DE LA RADIACIÓN
CON LA MATERIA

• RADIACIONES constituídas de flujos de partículas
  en movimiento rápido, de naturaleza y energía
  cinética variables.
• Producidas por fenómenos naturales o
  artificiales.
• Numerosas aplicaciones en Medicina.

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Radiaciones de interés médico

• Partículas materiales cargadas
• Eléctricamente electrones, protones, partículas
  a.
• Neutras neutrones.
• Fotones rayos X y ?

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Radiaciones Ionizantes

• Tienen la propiedad de producir ionizaciones en
  los medios materiales que penetran.
• IONIZACIÓN resultado de la eyección de un
  electrón fuera de la estructura atómica o
  molecular.

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Efectos biológicos de la radiación

• Afección directa de las grandes moléculas
  celulares (DNA).
• Ionizaciones se efectúan sobre las moléculas de
  agua forma radicales libres (HO, H) .
• Irradiación a dosis elevadas, mayor de 100Gy, se
  detiene toda función celular (citólisis)
  muerte celular inmediata o muerte en interfase.
  

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• Dosis menores a células en periodo de división o
  mitosis una fracción perderá la
  capacidad de reproducción y proliferación.

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• Muerte diferida la célula aun se encuentra en el
  tejido intacta aparentemente, puede sintetizar
  proteínas ,DNA y llevar a cabo mitosis, pero su
  descendencia desaparecerá.

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Sustancias radioactivas comúnmente utilizadas

• Cesio (137Cs)
• Cobalto (60Co)
• Yodo (131I)
• Fósforo (32P)
• Oro (198Au)
• Iridio (192Ir)
• Itrio (90Y)
• Paladio (109)

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INDICACIONES

• Radioterapia exclusiva
• CURAR el cáncer
• Tumor radiosensible y sin alto riesgo de
  metástasis a distancia.
• Enf. De Hodgkin ECI y ECII, linfomas no Hodgkin,
  algunas localizaciones de cabeza y cuello.
• Irradiaciones PALIATIVAS o de necesidad
• Ca. de esófago, páncreas, bronquios, vejiga,
  cerebro, etc.

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INDICACIONES

• Combinación de Rt y cirugía
• Rt preoperatoria
• Volumen tumoral (lo hace operable)
• Posibilidad de diseminación
• Implantación tumoral en el acto quirúrgico.
• Ca. de recto, cuello uterino, Ca. de mama
  avanzado.

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INDICACIONES

• Rt posoperatoria
• Riesgo de recurrencia local.
• Presencia de bordes quirúrgicos positivos.
• invasión ganglionar constatada.
• Ca. de mama (T1-T2), cabeza y cuello, esófago,
  páncreas, bronquios, vejiga, cerebro, etc.

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INDICACIONES

• Rt transoperatoria o perioperatoria
• Reducir la interposición de tejidos sanos.
• Tratar volúmenes tumorales macroscópicos o
  microscópicos.
• Resecciones incompletas de cáncer de recto o
  vejiga, bronquios y tumores inoperables del
  páncreas.

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(No Transcript)
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Combinación de radioterapia y quimioterapia

• El efecto citotóxico de la quimioterapia y la
  radioterapia se ejercer en grupos de células
  tumorales diferentes debido a la heterogeneidad
  de los iones celulares y en función de
• -Hipoxia
• -Fases del ciclo celular
• -pH celular

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• Esta combinación es prometedora
• Los resultados muestran mejoría del índice
  terapéutico (beneficio/toxicidad1) lo cual
  permite buscar dos objetivos
• Aumentar el control locorregional del cáncer
  primario
• Actuar de manera inmediata sobre la enfermedad
  sistémica

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• El plan utilizado es la quimiorradioterapia
  secuencial y las combinaciones simultaneas que
  constituyen el objeto de numerosos estudios.
• Los citotóxicos mas utilizados son
• Sales de platino
• 5-fluorouracilo
• Mitomicina C
• hidroxiurea

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• Estos se proporcionan en
• Función del tipo histológico y sitio del cáncer
• Tiempos variables entre un tratamiento y otro.
• Monoterapia o combinaciones sinérgicas.
• Perfusiones cortas, repetidas o continuas
• Cronológicamente antes, durante o después de la
  sesión de irradiación y en tumores inoperables.

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Cantidades Útiles y Unidades

• La International Commission of Radiation Units
  Measurements recomienda el uso del SIU.
• Bequerel (Bq) para la actividad (s-1)
• Gray (Gy) y Kerma (jkg-1) para dosis absorbida
• Sievert (Sv) para dosis equivalente (Jkg-1)

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Unidades especiales se usaron en el pasado.

• curie para la actividad.
• röentgen para la exposición.
• rad para dosis absorbida.
• rem para la dosis equivalente.

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Unidades, cuyo valor se obtiene de modo
experimental

• Electrón-volt (eV) y keV, MeV.
• Energía cinética adquirida por un electrón que
  pasa por una diferencia de potencial de 1 V

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Dosis absorbida o dosis

• Es la cantidad de energía absorbida (dE) por
  unidad de masa (dm) del material irradiado
• D dE/dm
• UNIDAD Gray 1 Gy 1kg-1
• Unidad anterior rad 1 Gy 100 rad

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Tasa de dosis

• D dD/dt
• Unidad oficial Gys-1
• Gy/minuto, Gy/hora, cGy/minuto, cGy/hora

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Dosis equivalente

• Al corregir la dosis absorbida
• Factor de Calidad (Q) toma en cuenta el tipo de
  la radiación incidente.
• Su valor se estima a partir de la Eficacia
  Biológica Relativa (EBR) de la radiación.
• Rayos X, ?, electrones y positrones Q1
• Neutrones y protones Q10
• Partículas a Q20

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• Dosis equivalente (H) es el producto de D y Q al
  punto de interés del tejido
• H D Q
• UNIDAD Sievert (Sv) 1 sV 1Jkg-1
• Unidad anterior rem 1 Sv 100 rem

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TIPOS DE TRATAMIENTO

• Radioterapia Externa o Teleterapia
• La fuente de radiación se encuentra a cierta
  distancia.
• Utilizan una serie de aparatos similares a
  grandes máquinas de rayos X (acelerador de
  electrones y bomba de cobalto). que dirigen la
  energía radiactiva hacia la zona afectada

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60 cm - 1 metro
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• Radioterapia Superficial
• Los equipos emiten rayos X de baja energía (50 a
  250 kV).
• Tumores cutáneos superficiales.

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Curioterapia o Braquiterapia

• Fuentes radiactivas colocadas dentro de los
  tejidos a tratar
• Braquiterapia intersticial o intraluminal
• O en contacto con dichos tejidos
• Braquiterapia intersticial o plesiocurieterapia.

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La aplicación de braquiterapia se compone de dos
tiempos

• Aplicación no radiactiva. De los vectores ya sea
  metálicos o plásticos rígidos o flexibles, o de
  aplicadores específicos en el perioperatorio,
  bajo anestesia general o local.
• Aplicación del material radiactivo dentro de los
  vectores, previa dosimetría provisional.

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(No Transcript)
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Radioterapia Metabólica

• Se usan , el yodo 131 en cánceres bien
  diferenciados de tiroides fósforo 32 en
  trastornos mieloproliferativos, o estroncio 97 en
  metástasis óseas.
• Medicina nuclear.

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EQUIPOS

• Aparatos de Ortovoltaje
• Rayos X de 200 a 400 kV.
• Tumores cutáneos semiprofundos.
• Medios de protección simple.

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• Aparatos de cobalto 60
• Emiten radiación ? de alta energía (1.25 MeV).
• Neoplasias poco profundas (encéfalo, mama, etc.).
  
• Protección importante.

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Aceleradores Lineales

• Aceleración de Partículas cargadas
• producción artificial de rayos x de alta
  energías.
• Gama de energías comprendida entre 4 y 30 MV.
• Los rayos entre 10 y 30 son el Tto. Óptimo para
  tumores situados profundamente.
• Mismas recomendaciones legales que los aparatos
  de cobalto 60.

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(No Transcript)
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TECNICAS ESPECIALES DE IRRADIACION

• IRRADIACION CORPORAL
• Erradica células tumorales resistentes a la
  quimioterapia y para preparar un trasplante de MO
  o la destrucción de tejido inmunocompetente.
• IRRADIACION HEMICORPORAL
• Los resultados pueden ser superiores o inferiores
  o ambos de manera alterna en el tratamiento de
  neoplasias de localizaciones difusas

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• IRRADIACION CUTANEA TOTAL
• Se efectúa con electrones de baja energía
• RADIOCIRUGIA
• Utilizada con cobalto 60 o acelerador lineal
• PARTICULAS PESADAS
• Pueden ser protones, neutrones o iones de helio o
  de carbono,etc. Tiene eficacia biológica
  diferente de los fotones y electrones.

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FACTORES CLÍNICOS

• Parámetros para individualizar un tratamiento
• Localización anatómica.
• Tipo histológico (grado o agresividad).
• Volumen tumoral total.
• Aspecto macroscópico (ulcerante, infiltrante,
  etc).
• Grado de oxigenación tumoral.
• Cinética de proliferación.

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FACTORES CLÍNICOS

• Factores guía para el radioterapeuta en la
  valoración de la dosis total.
• Control local hasta en 90 de los casos en
  algunas entidades patológicas
• Mal control en radiorresistencia o poca
  sensibilidad inmediata.

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El factor tiempo en radioterapia

• El tiempo se conforma por
• El fraccionamiento
• Tiempo total de irradiación
• tasa de dosis de esta.

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Fraccionamiento

• Permite
• Curación de lesiones reparables, subletales o
  potencialmente letales pero no las letales
  irreversibles.
• La restauración de los sistemas de reparación
  durante el intervalo de las sesiones.

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• Radioterapia clásica
• Dosis por sesión 1.6 a 2.5 Gy/día, cuatro o cinco
  veces por semana.
• Radioterapia hiperfraccionada
• Irradiación aplicada en varias sesiones durante
  el mismo día 0.8 a 1.5 Gy espaciadas al menos 4-8
  horas.

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• Hiperfraccionamiento acelerado
• Proporcionar una dosis total mas elevada y una
  duración clásica dado que se busca un índice
  terapéutico mas alto.
• Hipofraccionamiento
• Aplicación de radiación ionizante en un numero
  reducido de sesiones, cada una a dosis mas alta.

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Tiempo total de irradiación

• Comprende del inicio al fin del tratamiento.
• Favorece la repoblación celular de aquellos
  tejidos en los cuales la cinética de
  proliferación es rápida
• Desempeña un papel esencial en la llamada
  tolerancia inmediata al tratamiento.

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Tasa de dosis

• Dosis proporcionada por unidad de tiempo
• Expresada en centigrays/min (cGy/min)

ALTA.- Rt clásica (75 a 120 cGy/min)
TASA DE DOSIS
BAJA.- Braquiterapia (0.5 a 5 cGy/min)
posibilidad de reparación de lesiones
radioinducidas dentro de la irradiación misma.
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Factores que modifican la acción biológica de las
radiaciones ionizantes

• Oxígeno. La hipoxia reduce los efectos.
• Calidad de la irradiación
• Partículas pesadas (protones, neutrones y
  partículas alfa) poseen capacidad de ionización
  más alta y mayor eficacia biológica.

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• Ciclo celular.
• Radiosensibilidad
• Alta ? fase G2 (premitótica)
• Moderada-alta ? fase M (mitótica)
• Moderada ? fase G1 (preduplicación del DNA)
• Mínima ? fase S (duplicación del DNA)

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RADIOPROTECCIÓN

• Límites de dosis equivalente (H) permitidos para
  el público para el personal ocupacionalmente
  expuesto (POE).
• Recomendaciones de la International Commission on
  Radiological Proteccion (ICRP)

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Los límites de exposición externa en México, para
personal expuesto por su trabajo

• L.anual
  L. trimestral
• Cuerpo entero 50 mSv
  30 mSv
• Mujeres en edad
• de procrear 50 mSv
  13 mSv
• M. Embarazadas 10mSv
  3mSv
• Cristalino 150mSv
  90mSv
• Extremidades 500mSv
  300msv

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• El límite de exposición externa anual para el
  público (no pacientes) es de 5mSv.

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• Los medios técnicos de radioprotección consisten
  en 3 conceptos
• Tiempo-
• Permanecer el mínimo necesario cerca de una
  fuente de radiación
• Distancia
• Ley del cuadrado inverso de la distancia
• Blindaje
• Uso de pantallas protectoras.

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Mamparas, vidrios, uniformes, guantes emplomados,
etc.
Las áreas donde se encuentran o usan fuentes
radiactivas o generadores de rayos x deben
señalarse claramente.
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Zona de estancia limitada por radiación
(amarillo)
Zona de estancia vigilada por radiación (gris)
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Zona de estancia prohibida por radiación (rojo)
Zona de estancia controlada, sin radiación
(verde)
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En cuanto a control del personal ...

• Dosímetros personales, materiales termo
  luminiscentes (LiF) y película fotográfica.
• La acción de la radiación produce cambios
  detectables en ellos.

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• Se portan de manera obligatoria y permanente a
  nivel del tórax
• Se leen periódicamente (cada mes)
• Y la dosis acumulada por cada elemento se
  registra a todo lo largo de su carrera
  profesional.

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• Las células sanas también se pueden ver afectadas
  por la radiación, en particular aquellas que se
  dividen rápidamente.

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Dosis de tolerancia de algunos órganos de
reacción tardía

• Médula espinal 45 50 Gy
• Pulmón 16 20 Gy
• Riñón 20 25 Gy
• Hígado 26 30 Gy
• Piel ( fibrosis) mayor de 60
  Gy
• Corazón 50 Gy

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Reacción de los tejidos sanos

• AGUDAS
• Sequedad de boca
• Ageusia
• Disfagia
• Sequedad o descamación cutánea
• Leucopenia
• Trombocitopenia

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• Nauseas y vómitos
• Anorexia
• Diarrea
• Leucopenia y trombocitopenia
• Apatía

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REACCIONES SUBAGUDAS

• Neumonitis
• Amenorrea
• Hepatitis
• Disminución de la líbido

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REACCIONES TARDIAS

• Fibrosis pulmonar
• Fibrosis mediastínica
• Pericarditis
• Hipotiroidismo
• Nefritis
• Carcinogénesis
• Complicaciones óseas.

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OTROS EFECTOS

• Alteración en las piezas dentarias - caries
• Irritación de la vejiga
• Proctitis

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OTROS EFECTOS

• Síntomas de menopausia
• Prurito, ardor y sequedad vaginal.
• Infertilidad

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EFECTOS COLATERALES

• El efecto tóxico principal
• Mielosupresión o destrucción de la función de la
  médula ósea.
• Tras una dosis superior a 3000 cGy
• La médula ósea será reemplazada por tejido graso
  y fibroso.

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SESIONES DE RADIOTERAPIA

• La planificación de la radioterapia es un proceso
  complejo en la cual intervienen diferentes
  profesionales
• Oncólogo Radioterapeuta
• Tecnólogo Médico
• Físico Médico
• Auxiliar de Radioterapia

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Oncólogo Radioterapeuta

• Análisis de los antecedentes clínicos del
  paciente
• Un examen físico
• Definición del objetivo del tratamiento
• Decide la técnica de tratamiento más apropiada.

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Simulación del Tratamiento

• Permite programar los volúmenes a tratar.
• Se coloca al paciente en la posición de
  tratamiento se determinan los campos de
  irradiación.
• Si se requiere, se fabrican elementos de
  contención y apoyo para el tratamiento (Máscaras,
  moldes etc.)

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• Se hacen marcas de referencia (tatuajes) que
  permitirán la correcta ubicación diaria del campo
  de irradiación durante el tratamiento.

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• A continuación se realiza un scanner en posición
  de tratamiento.
• Es la única forma de tener información
  tridimensional de la lesión del paciente en
  particular

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• Esto permite al Oncólogo Radioterapeuta definir
• la técnica de tratamiento
• el número de campos
• la energía de radiación
• las protecciones para cada uno de ellos
• Luego se revisa la dosimetría (distribución de
  dosis) y si todo está bien se autoriza el
  tratamiento

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SESION DE TRATAMIENTO

• El paciente es ubicado en la mesa de tratamiento
• La información del tratamiento prescrito es
  cargada en el computador del Acelerador Lineal.
• Se colocan las protecciones requeridas

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• Se procede al tratamiento.
• El paciente es monitorizado constantemente
  gracias a un circuito cerrado de televisión.
• Cada sesión dura entre 5 y 20 minutos dependiendo
  del número de campos y complejidad del caso.

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DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

• Entre 4 y 7 semanas (una sesión diaria de lunes a
  viernes).
• Descanso de fin de semana permite que las
  células sanas se recuperen.
• Los pacientes son controlados por el Oncólogo
  Radioterapeuta una vez por semana para vigilar su
  evolución.

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Dónde se realiza la radioterapia?

• Salas de Radioterapia o bunkers.
• Poseen paredes de hormigón con un gran espesor
  que proporcionan un aislamiento perfecto,
  impidiendo que la radiación salga fuera de ellas.

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Recomendaciones

• ROPA
• Poco ajustada
• Evite prendas con elásticos sobre la piel del
  tratamiento
• Utilice ropa de fibras naturales ya que son más
  cómodas y menos irritantes.
• EXPOSICIÓN AL SOL
• Las áreas tratadas con radioterapia se vuelven
  muy sensibles al sol.
• Es conveniente no exponerlas al mismo al menos
  durante el primer año tras finalizar el
  tratamiento.
• Utilización de cremas solares, gorros, camisas de
  manga larga, etc.

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Tratamiento básico o fase I. cancer de mama

• Se realiza mediante haces de irradiación externa
  de 60 Co o acelerador lineal de 4-6 MeV.
• La mama se trata mediante dos haces tangenciales
  (externo e interno) a la pared torácica,
  paralelos y opuestos.

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DOSIS

• Dosis a administrar 45 a 50 Gy con el
  fraccionamiento convencional de 180 a 200
  cGy/día.
• Las dosis totales sobre la mama oscilan entre
  4.6OO y 5.2OO cGy en un periodo de 4,5-5 semanas.

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RADIOTERAPIA EN Ca. DE CERVIX

• La colocación de las fuentes radiactivas,
  realizarlas bajo anestesia general
• En el quirófano se introducen en el útero y/o
  vagina los colpostatos.
• Estos aplicadores están huecos, permitiendo la
  colocación del material radiactivo en su interior
  próximo a la zona del tumor.

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Es necesario permanecer aislada?

•  
• El tratamiento suele durar varios días. Durante
  ese tiempo permanecera en una habitación especial
  con paredes plomadas,  

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• Durante las horas de las comidas o de las
  visitas, las fuentes se extraen de los
  aplicadores y se introducen en un aparato
  especial que no permite ninguna fuga de la
  radiación denominado Curietrón.

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RADIOTERAPIA EN PROSTATA

• Existen dos modalidades de aplicación de la
  radioterapia
• Radioterapia externa
• Braquiterapia
• implantes permanentes
• y temporales.