Complicaciones del Tratamiento Antirretroviral en el Adulto

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Complicaciones del Tratamiento Antirretroviral en
el Adulto

• Luis A. Espinoza, MD
• University of Miami Miller School of Medicine
• Assistant Professor of Clinical Medicine
• Florida/Caribbean AETC Faculty

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Revelación de Relaciones FinancierasEl
conferenciante revela que posee las siguientes
relaciones financieras con entidades comerciales

• Speaker Bureau Gilead Sciences, GlaxoSmithKline,
  Abbott, Boehringer Ingelheim
• Apoyo Investigación Bristol-Myers Squibb, Gilead
  

Esta conferencia ha sido revisada en detalle para
asegurar que no haya representación de conflictos
de interés en la presentación
3
Eventos Adversos de TAR

• Potencialmente fatales
• Toxicidad hepática, pancreatitis
• Acidosis Láctica
• Sindrome de Stevens-Johnson, necrosis tóxica de
  la epidermis
• Reacción de hipersensibilidad, reacción en piel
• Episodios de sangrado
• Supresión de médula ósea
• Toxicidad renal, litiasis renal
• Adaptado de clinicalcareoptions.co
  m

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Eventos Adversos de TAR

• Complicaciones a largo plazo
• Niveles de lípidos elevados
• Eventos cardiovasculares
• Resistencia a insulina
• Diabetes mellitus
• Osteonecrosis
• Adaptado de clinicalcareoptions.co
  m

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Eventos Adversos de TAR

• Compromiso de calidad de vida
• Eventos en el sistema nervioso central
• Distribución anormal de la grasa
• Intolerancia gastrointestinal
• Neuropatía periférica
• Osteoporosis
• Menopausia temprana
• Adaptado declinicalcareoptions.
  com

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Desórdenes Metabólicos

• Distribución anormal de la grasa
• Atrofia de la grasa
• Acumulación de la grasa
• Resistencia a insulina
• Alteraciones en los lípidos
• Acidosis láctica
• Enfermedad ósea

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Distribución Anormal de la Grasa
Lípidos anormales
Metabolismo alterado de glucosa
Acumulación de grasa corporal
Atrofia de grasa corporal
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Sindrome de Lipodistrofia

• Cambios en la composición corporal (obesidad
  truncal, atrofia apendicular)
• Anormalidades metabólicas
• Elevación en lípidos
• Metabolismo anormal de la glucosa
• Características individuales
• Sexo, edad, raza, duración de la infección por el
  VIH

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Lipodistrofia
Tomado de Metabolic and Morphologic
complications. IAPAC Sessions. July 2001
10
Prevalencia de Anormalidades Metabólicas

• gt 2 años en 2 NIRTs 1 IP
• Hipercolesterolemia 15 30
• Severa (gt 300 mg/dL) 5 10
• Hipertrigliceridemia 10 20
• Severa (gt 750 mg/dL) 5 10
• Resistencia a insulina 10 20
• Diabetes mellitus 1 2
• Max B. CID 200030(Supp 2)S96-116

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Distribución Anormal de la Grasa

• Evaluación y seguimiento
• Sonograma
• TAC y Resonancia Magnética
• Scan DEXA
• Análisis de la Impedancia Bioeléctrica
• Relación cadera/cintura

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(No Transcript)
13
Resonancia Abdominal
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Distribución Anormal Grasa

• Tratamiento
• Dieta y ejercicio
• Gemfibrozil, estatinas, fibratos
• Hormona del crecimiento, testosterona
• Cambio en terapia antirretroviral
• Metformina, Tiazolinedionas
• Cirugía Plástica
  Wank CA. AIDS. 1999131287-1293
• Beherens GM et al. Drug
  Safety.20002357-76

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Complicaciones Metabólicas y Morfológicas
Diferencias en Género? Mulligan, K. 7th CROI, San
Francisco, 2000. Abstract S20

• Masculino Femenino
• Prevalencia 116/1000 29/1000
• pacientes/año pacientes/año
• Presentación Ginecomastia y Pérdida de grasa
• grasa abdominal apendicular
• Cambios Acidosis láctica Acidosis láctica
• metabólicos Anormalidades Incremento en
• en insulina colesterol y
• triglicéridos

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Complicaciones Metabólicas

• Obesidad Abdominal
• Incremento en triglicéridos
• Hypertensión
• Niveles de glucosa elevada en ayunas
• Disminución del colesterol de alta densidad

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Glucosa y Resistencia a Insulina

• Factores de riesgo
• Medicamentos
• Complicaciones Cardiovasculares
• Riesgo elevado de trombosis
• Metabolismo de lípidos
• Regulación de la presión arterial
• Efecto vascular

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Anormalidades en Lípidos

• Pacientes en IP tienen una incidencia 4.2 veces
  mayor
• Colesterol gt 200 mg/dL (14 vs 3)
• Incremento en colesterol (40 mg/dL) y
  triglicéridos (100 mg/dL) después de 6 meses en
  IP
• NNRTI pueden tener un cambio favorable
• Cambio en TAR vs intervencián farmacológica
• Keruly JC, et al. CROI 1998. Abstract 415
  Van Der Walk M, et al. CROI 2001.
  Abstract 654B
• Papadoulos A, et al. XII AIDS Conf 1998. Abstract
  1021 Dube MP, et al. CID.
  2000311216-1224

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Factores de Riesgo Cardíaco

• No modificable
• Edad
• Género masculino
• Historia familiar de enfermedad ateroesclerótica
  prematura
• The Merck Manual, 17th ed., pp 1656-1657

• Modificable
• Lípidos anormales
• Hypertensión
• Fumar cigarrillos
• Diabetes mellitus
• Obesidad
• Inactividad física
• Hiperhomocisteinemia

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Recomendaciones del NCEP

• Equivalentes a enfermedad coronaria
• Enfermedad coronaria clínica, Diabetes Mellitus,
  enfermedad carotídea sintomática, enfermedad
  arterial periférica
• Factores de riesgo mayores
• Edad, hipertensión, fumar cigarrillos, bajo nivel
  de HDL, enfermedad coronaria prematura en un
  pariente cercano

21
NCEP ATP III LDL-C y Non-HDL-C Objetivos
NCEP ATP III Final Report. Circulation.
20021063143-3421 Grundy, SM et al. Circulation.
2004110227-239
22
Tratamiento de Dislipidemia

• Modificación de factores de riesgo
• Dieta
• Baja de peso
• Dejar de fumar
• Vida sedentaria
• Modificación de terapia antirretroviral
• Uso de drogas para bajar los lípidos

23
Calculando el Riesgo de Ataque Cardiaco en 10
años

• Sexo Masculino
• Edad 45 años
• Colesterol Total 200 mg/dL
• Colesterol HDL 40 mg/dL
• Presión sistólica 140 mm
• Medicina para PA Sí
• Fumador Sí
• Riesgo calculado 15
• http//hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculato
  r.asp

24
Calculando el Riesgo de Ataque Cardiaco en 10 años

• Sexo Masculino
• Edad 45 años
• Colesterol Total 200 mg/dL
• Colesterol HDL 40 mg/dL
• Presión sistólica 140 mm
• Medicina para PA Sí
• Fumador No
• Riesgo calculado 4
• http//hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculato
  r.asp

25
Uso de Estatinas e IP
iMedOptions. Tebas, P. Aug 29, 2003
26
Acidosis Láctica

• Síntomas
• Dolor abdominal
• Náusea y/o vómito
• Baja de peso, malestar
• Disnea, taquicardia
• Factores de riesgo
• SIDA, sexo femenino, hepatitis, pancreatitis,
  obesidad, miopatía

• Laboratorio
• Anion gap incrementado
• Nivel elevado de ácido láctico
• Elevación de lactato/piruvato
• Bicarbonato disminuído
• Boxwell DE, et al. ICAAC 1999. Abstract 1284
• Moyle G. Clin Ther. 200022911-936
• IAS Recommendations. JAMA, July 10, 2002288(2)

27
Acidosis Láctica - Definición

• Acidosis metabólica (pH lt 7.25)
• Lactato en sangre gt 5 mmol/L
• Tipo A anaeróbico
• Hipoxia de tejidos
• Tipo B aeróbico
• Cáncer
• Enfermedad de almacenamiento de glicógeno
• Algunas miopatías
• Toxicidad mitocondrial
• Parillo JE. Critical Care
  Medicine.19951090

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Acidosis Láctica - Tratamiento

• Descontinuar IRTs
• Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos
• Corregir la acidosis
• Dicloroacetato
• Bicarbonato de sodio
• Ayudar la función de la cadena respiratoria con
  suplementos
• Riboflavina
• Tiamina
• L-carnitina Lonergan JT, et al. CROI 2000.
  Abstract 56
• Schramm C, et al. Eur J Anaesth.199816733-7
  35
• McComsey GA. AIDS Reader.200212(5) 222-224
• Mokrzycki MH et al. CID. 200030198-200

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Enfermedad Osea

• Asociación definitiva con el VIH
• Malnutrición, enfermedad de intestino delgado,
  activación de citoquinas, hipogonadismo,
  inactividad física, infección directa de células
  osteogénicas por el VIH, niveles reducidos de
  vitamina D (con incremento del factor de necrosis
  tumoral)
• Desmineralización ósea y necrosis avascular
• Currier JS.HIV/AIDS Annual Update 2001.
• IAS-USA Recommendations. JAMA, July 10, 2002-Vol
  288, No. 2

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Osteopenia y Osteomalacia

• Asociación de IP y ART no es clara
• Duración de ART e historia de uso de esteroides
  son factores de riesgo
• No se recomienda evaluación con densidad ósea
• Uso de TAC
• Tratamiento
• Negredo E, et al. CROI February 2001, Chicago.
• IAS-USA Recommendations. JAMA, July 10, 2002-Vol
  288, No. 2

31
(No Transcript)
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Sexo femenino
Raza blanca
Edad avanzada
Citokinas (TNF-?, IL-6)
Enfermedad hepática
Historia familiar
Actividad física disminuída
Fumar
VIH
Uso de alcohol
Adquisición ósea disminuída
Hipogonadismo
Densidad mineral ósea
Amenorrea, menopausia prematura
Inhibidores de proteasas
Análogos de nucleósidos/ Toxicidad mitocondrial
Depósito de grasa en médula
Desnutrición
Otras medicaciones (corticoesteroides,
anticonvulsivantes)
Masa muscular disminuída
Tejido adiposo disminuído
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Osteopenia y Osteoporosis

• Factores de riesgo
• Fumar cigarrillos, uso de esteroides, etnicidad
  hispana o asiática
• Factores de protección
• IMC (BMI) incrementado, uso de estrógenos,
  etnicidad afro-americana, uso de diuréticos

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