Comparacin randomizada y doble ciego entre placebo y tratamiento activo en pacientes ancianos con hi

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Comparación randomizada y doble ciego entre
placebo y tratamiento activo en pacientes
ancianos con hipertensión sistólica aislada.

• Ensayo clínico Syst Eur.

Lancet 1997350757764.
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Población

• Pacientes mayores de 60 años.
• Un estudio realizado en pacientes con
  hipertensión sistólica aislada.

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Preguntas que se hicieron los autores del estudio

• La prevalencia de la hipertensión sistólica
  aislada su aumenta con la edad, llegando al 25
  de aquellos pacientes mayores de 80 años
• El tratamiento activo podría reducir las
  complicaciones de la hipertensión sistólica
  aislada?.
• Había dudas sobre la seguridad de los bloqueantes
  cálcicos
• Un bloqueante cálcico de vida media de 12 horas
  como la nitrendipina es un fármaco de primera
  línea antihipertensiva?

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Métodos

• Se incorporaron al estudio 198 centros en 23
  países europeos.
• Los pacientes incorporados debían tener al menos
  60 años de edad.
• A todos los pacientes se les administró placebo
  inicialmente.

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Que Presión arterial tenían inicialmente?

• En las 3 visitas de iniciación, la presión
  arterial sistólica (PAS) sentado (promedio de
  seis tomas, 2 en cada visita) estaba entre 160 y
  219 mmHg con una presión arterial diastólica
  (PAD) menor de 95 mmHg.
• La PAS parado era de al menos 140 mmHg.
• Todos los pacientes comenzaron con placebo.

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4695 pacientes se los distribuyó en forma
aleatoria (randomización) a

• 1)nitrendipina (bloqueante cálcico de vida media
  de 12 horas).
• o
• 2) placebo.

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Ambos grupos con la posible adición (o reemplazo)
con

• enalapril 520 mg/día
• hidroclorotiazida 12,525 mg/día.

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Objetivos de Presión Arterial del tratamiento

• Reducir al menos 20 mmHg la Presión Arterial
  Sistólica sentado, llegando al objetivo de menos
  de 150 mmHg.

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Los pasos sucesivos de tratamiento

• Los pasos sucesivos de tratamiento
• Con nitrendipina fueron
• 10 mg al atardecer.
• luego 10 mg, 2 veces por día.
• luego 20 mg, 2 veces por día.
• Con enalapril fueron
• 5 mg al atardecer.
• luego 10 mg al atardecer.
• luego 20 mg al atardecer.
• Con hidroclorotiazida fueron
• 12,5 mg a la mañana.
• luego 25 mg a la mañana.

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• Los pacientes que dejaban el tratamiento doble
  ciego fueron seguidos.

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• Los autores realizaron el análisis de los puntos
  finales por la intención de tratar.

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Los puntos finales primarios fueron

• muerte
• AVC fatal y no fatal.
• Hemorragia o exudados retinales.
• Infarto de miocardio
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Aneurisma disecante de aorta
• Insuficiencia renal

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Las características basales de ambos grupo de
tratamiento fueron
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Que fármacos recibieron cada año de seguimiento?

• La proporción de pacientes que recibieron
  múltiples tratamiento con fármacos
  antihipertensivos fue aumentando más rápido en el
  grupo placebo que en el de tratamiento activo
• (plt0,001).
• A 2 años, solo recibían nitrendipina o placebo el
  58,9 de los 1014 pacientes y el 39,6 de los 866
  pacientes, respectivamente.

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Qué presión arterial se logró en los 2 grupos?

• En una mediana de seguimiento de 2 años, la PAS/
  PAD había caído 13 mmHg/ 2mm Hg en el grupo
  placebo, y 23 mmHg/7 mmHg en el grupo de
  tratamiento activo.
• Las diferencias entre los grupos en la PAS fueron
  10,1 mmHg (intervalo de confianza 95-IC 95- de
  8,811,4) y PAD, 4,5 mmHg (IC 95 3,95,1).
• En la mediana de seguimiento, 21,4 de los
  pacientes en el grupo placebo y 43,5 en el grupo
  nitrendipina habían logrado el objetivo de PA
  (Plt0,001).

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Evolución de la presión arterial
180 mmHg
Presion arterial sistolica
170 mmHg
placebo
160 mmHg
150 mmHg
4 a
85 mmHg
nitrendipina
80 mmHg
Presion arterial diastolica
75 mmHg
4 a
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Puntos finales

• Hubo menos muertes de causa cardiovascular en el
  grupo nitrendipina (-27 48 a 2, p0,07) que
  en el grupo placebo, pero la mortalidad de todas
  las causas no fue significativamente diferente
  (-14 p0,22). La mortalidad no cardiovascular y
  por cáncer no difirió significativamente en los 2
  grupos.
• El tratamiento activo redujo el Accidente
  Vascular Cerebral (AVC) de 13,7 a 7,9 cada 1000
  paciente-año (reducción del 42 p0,003). El
  AVC no fatal se redujo un 44 (p0,007). Los
  puntos finales cardiacos fatales y no fatales en
  el grupo tratamiento activo, incluyendo la muerte
  súbita, se redujeron un 26 (p0,03).
• Los puntos finales cardiacos no fatales se
  redujeron un 33 (p0,03) y todos los objetivos
  cardiovasculares fatales y no fatales por un 31
  (plt0,001).

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A los 6 meses.

• el 66 de los pacientes del grupo placebo y el
  76,3 de los del grupo nitrendipina estaban con
  monoterapia y la reducción neta de la PAS/PAD era
  7,7 mmHg/3,3 mmHg.

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Los puntos finales a favor del grupo nitrendipina
a 6 meses fueron

• cardiovasculares totales reducción del 55
  (p0,005).
• cardiacos reducción del 62 (p0,007).
• mortalidad total reducción del 60 (p0,01).
• mortalidad cardiovascular del 62 (p0,02)
• La reducción del AVC todavía no era
• significativa.

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• La reducción de los puntos finales
  cardiovasculares a 6 meses fue similar en
  magnitud a 1,2 y 4 años de seguimiento cuando mas
  pacientes estaban con terapia antihipertensiva
  combinada.

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AVC cada 100 pacientes
6


placebo
3



nitrendipina
4 anios luego de la randomizacion
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Conclusiones

• Entre los pacientes ancianos con HTA sistólica
  aislada los fármacos utilizados en este ensayo
  clínico (bloqueante cálcico nitrendipina, el IECA
  enalapril y el diurético hidroclorotiazida)
  redujeron el riesgo de AVC y otras
  complicaciones cardiovasculares.
• Los autores mencionan que los beneficios del
  grupo nitrendipina se observaron tempranamente
  en el ensayo clínico cuando la mayoría de los
  pacientes estaban con monoterapia.

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• La controversia sobre los posibles efectos
  adversos de los bloqueantes cálcicos comienza en
  1995 y este estudio demuestra que son fármacos de
  primera línea en el tratamiento antihipertensivo.
• El tratamiento de 1000 ancianos con HTA sistólica
  aislada por 5 años podría prevenir 29 AVC y 53
  eventos cardiovasculares mayores.
• Los autores mencionan que los resultados con
  respecto al AVC e infarto de miocardio fueron
  similares al estudio SHEP.