Apport de lEchocardiographie pour le Diagnostic des Etats de Choc

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(No Transcript)
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Interactions Cur-Poumons

• Dr Bernard CHOLLEY
• Service dAnesthésie-Réanimation Hôpital
  Européen Georges Pompidou

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Pression  Transmurale 

• Physiquement la force qui distend la paroi dun
  vaisseau ou dune cavité du cur

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Pression  Transmurale 

• Physiologiquement cest la force qui maintient
  la cavité ouverte (si elle est positive) et
  détermine sa taille

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Pression  Transmurale 

• Mathématiquement cest la somme entre la
  pression intra-cavitaire (ou intra-luminale) et
  la pression environnante à lextérieur de la
  cavité

Ptm Pil Pext
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Pression  Transmurale 

• Si la pression externe est nulle (égale à la
  pression atmosphérique zéro de référence)

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Pression  Transmurale 

• Si la pression externe est positive (vecteur de
  sens opposé à celui de la pression il)

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Pression  Transmurale 

• Si la pression externe est négative (vecteur de
  même signe que la pression il)

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Résisteur de Starling

• Les vaisseaux ne sont pas des tuyaux de plomb !
• Leur paroi est  collabable 
• Si quelque part Ptm?0 mmHg, le vaisseau est
  collabé localement.
• Ceci concerne bien sûr surtout les VEINES car
  leur pression intra-luminale est faible et peut
  devenir inférieure à la pression extérieure

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(No Transcript)
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Y-a-t-il des résisteurs de Starling dans
lorganisme ?

• Oui, partout !
• Les vaisseaux qui circulent dans
• Le thorax des patients ventilés
• La tête
• Les muscles (squelettiques, cur, utérus)
• Labdomen
• Impact hémodynamique (local ou général) quand la
  pression environnante habituelle sélève de façon
  anormale.

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Effets dune augmentation de pression
intra-thoracique

• Linsufflation mécanique entraîne une élévation
  de pression dans les voies aériennes qui se
  transmet en partie au reste du thorax.
• Effets sur
• Les vaisseaux collabables
• La pression des oreillettes
• La contrainte pariétale myocardique

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1. Les vaisseaux collabables
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Vaisseaux intrathoraciques collabables

• Les veines caves
• Veine cave sup entièrement intra-thoracique
• Veine cave inf essentiellement
  intra-abdominale, le dernier cm est
  intra-thoracique
• Les capillaires pulmonaires

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Jardin et al, ICM 2006
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Effet de la pression alvéolaire sur les
capillaires pulmonaires
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Conséquences hémodynamiques

• Le collapsus de la veine cave sup diminue le
  retour veineux au VD
• Le collapsus des capillaires pulmonaires augmente
  la résistance à léjection du VD
• Lécrasement des capillaires entraîne un  effet
  de chasse , qui améliore transitoirement le
  remplissage du VG

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2. La pression des oreillettes
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Pression positive intra-thoracique et oreillettes

• Les oreillettes ont une paroi fine et une
  pression de base peu élevée
• La pression intra-thoracique est en partie
  transmise aux cavités cardiaques
• La pression transmurale des oreillettes baisse,
  donc leur taille diminue
• Par contre, la pression intraluminale augmente

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ZEEP
PEEP
5
7
Augmentation de la pression sopposant au retour
veineux
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Qc ou RV (L/min)
POD (mmHg)
22
3. La contrainte pariétale myocardique
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Loi de Laplace
Ptm
? (Ptm x R) / E
E
R
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Pression positive intra-thoracique et contrainte
pariétale myocardique

• Cur normal
• Le rapport R/E est petit, donc la contrainte est
  faible
• Lapplication dune pression positive
  intra-thoracique change peu la contrainte
• Cardiopathie dilatée
• Le rapport R/E est très augmenté, contrainte
  importante
• Ptm et R réduits par la pression positive, donc
  contrainte réduite

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Contrainte pariétale (g/cm
2
)
M
V
O
/
batt
2
Temps (s)
Systole
Weber K
Janicki
J
Am
J
Physiol
1977
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Effets de la pression intra-thoracique sur
lhémodynamique

• La pression positive intra-thoracique
• Gêne le retour veineux
• En écrasant la veine cave sup
• En augmentant la POD, qui est la pression
  dopposition au retour veineux
• Gêne léjection du Ventricule Droit
• En écrasant les capillaires pulmonaires des zones
  I et II de West
• Ces deux effets tendent à réduire le volume
  déjection systolique du VD

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Effets de la pression intra-thoracique sur
lhémodynamique

• Mais par ailleurs, la pression positive
  intra-thoracique
• Améliore brièvement le retour veineux pulmonaire
  au Ventricule Gauche en écrasant les capillaires
  pulmonaires (effet de chasse)
• Facilite léjection ventriculaire en diminuant la
  contrainte pariétale myocardique
• Ces deux effets tendent à améliorer le VES du VG

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Quelle est la résultante globale de ces deux
effets ?

• Schématiquement, on peut dire que leffet
  résultant de la pression positive
  intra-thoracique dépend de létat cardiaque
  sous-jacent
• Cur normal ou VD défaillant leffet prédominant
  est la baisse de léjection du VD et donc du VG
  qui est moins bien rempli.
• VG défaillant leffet prédominant est
  lamélioration de léjection du VG

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Les Interactions cur-poumons en pratique clinique
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Variations Respiratoires du VES et de la PAS
pendant la ventilation en pression positive

• Chez les sujets normaux, laugmentation de
  pression intra-thoracique réduit le VES du VD,
  puis celui du VG
• Le VES du VG est un determinant de la pression
  pulsée PP, et de la pression artérielle
  systolique PAS)

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Sujet normal
??Up
?down
Arterial Pressure
PPmin
PPmax
Apnée
Airway Pressure
Perel A et al., Anesthesiology 1987 Michard F
et al, AJRCCM 1999
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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CardiacOutput
?
?
A
B
C
D
Preload
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Hypovolémie
?? Up 0
?down
Arterial Pressure
PPmin
PPmax
Apnée
Airway Pressure
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(No Transcript)
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VD défaillant
?? Up 0
?down
Arterial Pressure
PPmin
PPmax
Apnée
Airway Pressure
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(No Transcript)
39
??Up
?down 0
Arterial Pressure
PPmin
PPmax
Apnée
Airway Pressure
Insufisance Cardiaque Gauche Congestive
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CPAP et dème pulmonaire

• Chez les patients en insuffisance cardiaque
  congestive décompensée (OAP), la pression
  positive intra-thoracique améliore la mortalité
  et réduit le recours à lintubationMasip J et
  al, JAMA 2005
• Effets bénéfiques à la fois respiratoire (baisse
  du travail respiratoire) et hémodynamique
  (augmentation du VES)

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Limites des variations de PAS (ou de ?PP)pour
évaluer la  précharge-dépendance 
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Limites

• VG défaillant
• La variabilité respiratoire de la PAS reflète
  une dépendance à la post-charge le VES du VG
  augmente en même temps que la pression
  intra-thoracique
• VD défaillant
• La variabilité respiratoire de la PAS reflète
  une sensibilité du VD à la post-charge le VES du
  VD diminue lorsque la pression intra-thoracique
  augmente, ce qui entraîne une baisse du VES du VG

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(No Transcript)