Title: Apport de lEchocardiographie pour le Diagnostic des Etats de Choc
1(No Transcript)
2Interactions Cur-Poumons
- Dr Bernard CHOLLEY
- Service dAnesthésie-Réanimation Hôpital
Européen Georges Pompidou
3Pression Transmurale
- Physiquement la force qui distend la paroi dun
vaisseau ou dune cavité du cur
4Pression Transmurale
- Physiologiquement cest la force qui maintient
la cavité ouverte (si elle est positive) et
détermine sa taille
5Pression Transmurale
- Mathématiquement cest la somme entre la
pression intra-cavitaire (ou intra-luminale) et
la pression environnante à lextérieur de la
cavité
Ptm Pil Pext
6Pression Transmurale
- Si la pression externe est nulle (égale à la
pression atmosphérique zéro de référence)
7Pression Transmurale
- Si la pression externe est positive (vecteur de
sens opposé à celui de la pression il)
8Pression Transmurale
- Si la pression externe est négative (vecteur de
même signe que la pression il)
9Résisteur de Starling
- Les vaisseaux ne sont pas des tuyaux de plomb !
- Leur paroi est collabable
- Si quelque part Ptm?0 mmHg, le vaisseau est
collabé localement. - Ceci concerne bien sûr surtout les VEINES car
leur pression intra-luminale est faible et peut
devenir inférieure à la pression extérieure
10(No Transcript)
11Y-a-t-il des résisteurs de Starling dans
lorganisme ?
- Oui, partout !
- Les vaisseaux qui circulent dans
- Le thorax des patients ventilés
- La tête
- Les muscles (squelettiques, cur, utérus)
- Labdomen
- Impact hémodynamique (local ou général) quand la
pression environnante habituelle sélève de façon
anormale.
12Effets dune augmentation de pression
intra-thoracique
- Linsufflation mécanique entraîne une élévation
de pression dans les voies aériennes qui se
transmet en partie au reste du thorax. - Effets sur
- Les vaisseaux collabables
- La pression des oreillettes
- La contrainte pariétale myocardique
131. Les vaisseaux collabables
14Vaisseaux intrathoraciques collabables
- Les veines caves
- Veine cave sup entièrement intra-thoracique
- Veine cave inf essentiellement
intra-abdominale, le dernier cm est
intra-thoracique - Les capillaires pulmonaires
15Jardin et al, ICM 2006
16Effet de la pression alvéolaire sur les
capillaires pulmonaires
17Conséquences hémodynamiques
- Le collapsus de la veine cave sup diminue le
retour veineux au VD - Le collapsus des capillaires pulmonaires augmente
la résistance à léjection du VD - Lécrasement des capillaires entraîne un effet
de chasse , qui améliore transitoirement le
remplissage du VG
182. La pression des oreillettes
19Pression positive intra-thoracique et oreillettes
- Les oreillettes ont une paroi fine et une
pression de base peu élevée - La pression intra-thoracique est en partie
transmise aux cavités cardiaques - La pression transmurale des oreillettes baisse,
donc leur taille diminue - Par contre, la pression intraluminale augmente
20ZEEP
PEEP
5
7
Augmentation de la pression sopposant au retour
veineux
21Qc ou RV (L/min)
POD (mmHg)
223. La contrainte pariétale myocardique
23Loi de Laplace
Ptm
? (Ptm x R) / E
E
R
24Pression positive intra-thoracique et contrainte
pariétale myocardique
- Cur normal
- Le rapport R/E est petit, donc la contrainte est
faible - Lapplication dune pression positive
intra-thoracique change peu la contrainte - Cardiopathie dilatée
- Le rapport R/E est très augmenté, contrainte
importante - Ptm et R réduits par la pression positive, donc
contrainte réduite
25Contrainte pariétale (g/cm
2
)
M
V
O
/
batt
2
Temps (s)
Systole
Weber K
Janicki
J
Am
J
Physiol
1977
26Effets de la pression intra-thoracique sur
lhémodynamique
- La pression positive intra-thoracique
- Gêne le retour veineux
- En écrasant la veine cave sup
- En augmentant la POD, qui est la pression
dopposition au retour veineux - Gêne léjection du Ventricule Droit
- En écrasant les capillaires pulmonaires des zones
I et II de West - Ces deux effets tendent à réduire le volume
déjection systolique du VD
27Effets de la pression intra-thoracique sur
lhémodynamique
- Mais par ailleurs, la pression positive
intra-thoracique - Améliore brièvement le retour veineux pulmonaire
au Ventricule Gauche en écrasant les capillaires
pulmonaires (effet de chasse) - Facilite léjection ventriculaire en diminuant la
contrainte pariétale myocardique - Ces deux effets tendent à améliorer le VES du VG
28Quelle est la résultante globale de ces deux
effets ?
- Schématiquement, on peut dire que leffet
résultant de la pression positive
intra-thoracique dépend de létat cardiaque
sous-jacent - Cur normal ou VD défaillant leffet prédominant
est la baisse de léjection du VD et donc du VG
qui est moins bien rempli. - VG défaillant leffet prédominant est
lamélioration de léjection du VG
29Les Interactions cur-poumons en pratique clinique
30Variations Respiratoires du VES et de la PAS
pendant la ventilation en pression positive
- Chez les sujets normaux, laugmentation de
pression intra-thoracique réduit le VES du VD,
puis celui du VG - Le VES du VG est un determinant de la pression
pulsée PP, et de la pression artérielle
systolique PAS)
31Sujet normal
??Up
?down
Arterial Pressure
PPmin
PPmax
Apnée
Airway Pressure
Perel A et al., Anesthesiology 1987 Michard F
et al, AJRCCM 1999
32(No Transcript)
33(No Transcript)
34CardiacOutput
?
?
A
B
C
D
Preload
35Hypovolémie
?? Up 0
?down
Arterial Pressure
PPmin
PPmax
Apnée
Airway Pressure
36(No Transcript)
37VD défaillant
?? Up 0
?down
Arterial Pressure
PPmin
PPmax
Apnée
Airway Pressure
38(No Transcript)
39??Up
?down 0
Arterial Pressure
PPmin
PPmax
Apnée
Airway Pressure
Insufisance Cardiaque Gauche Congestive
40CPAP et dème pulmonaire
- Chez les patients en insuffisance cardiaque
congestive décompensée (OAP), la pression
positive intra-thoracique améliore la mortalité
et réduit le recours à lintubationMasip J et
al, JAMA 2005 - Effets bénéfiques à la fois respiratoire (baisse
du travail respiratoire) et hémodynamique
(augmentation du VES)
41Limites des variations de PAS (ou de ?PP)pour
évaluer la précharge-dépendance
42Limites
- VG défaillant
- La variabilité respiratoire de la PAS reflète
une dépendance à la post-charge le VES du VG
augmente en même temps que la pression
intra-thoracique - VD défaillant
- La variabilité respiratoire de la PAS reflète
une sensibilité du VD à la post-charge le VES du
VD diminue lorsque la pression intra-thoracique
augmente, ce qui entraîne une baisse du VES du VG
43(No Transcript)