Diapositive 1

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• CAS CLINIQUE
• Proposé, revu et corrigé par
• Ch. Marquette, Ph Robert et E. Ferrari
  (Université de Nice - Sophia Antipolis)
• P. Chanez et Ph. Astoul (Université de la
  Méditerranée)
• M Humbert (Université Paris-Sud)
• V. Cottin (Université Claude Bernard, Lyon )
• O. Sanchez (Université Paris V)

• Items des ECN concernés par ce cas clinique 
• 4 Evaluation des examens complémentaires dans la
  démarche médicale
• 135 thrombose veineuse profonde et embolie
  pulmonaire
• 175 prescription et surveillance des
  anticoagulants
• 177 prescription et surveillance des
  psychotropes
• 184 agitation et délire aigu
• 193 insuffisance respiratoire aigue
• 206 hypoglycémie
• 227 BPCO
• 233 diabète complications

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• Vous êtes médecin remplaçant et êtes appelé le
  mardi matin au domicile de Monsieur D , âgé de
  64 ans, par son aide ménagère.
• Elle vous apprend que Monsieur D est veuf
  depuis 10 ans, quil boit entre 10 et 15 canettes
  de bière par jour et quil fume au moins un
  paquet de cigarettes par jour depuis lage de 15
  ans.
• Elle vous dit aussi quil  fait du diabète 
  pour lequel il prend de la metformine
  (Glucophage ?) et quil est  pris des poumons ,
  raison pour laquelle il prend des spray de
  salmétérol (Sérévent ?).
• Son médecin traitant habituel a aussi dû le
  mettre sous clorazépate (Tranxène?) et de la
  carbamazépine (Tégrétol ?) pour une raison
  quelle ne connaît pas.

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• Elle la retrouvé deux heures plus tôt à moitié
  dévêtu, agité, en sueur, appelant son épouse en
  criant.
• A lexamen, vous retrouvez un patient
  polypnéique, avec freinage expiratoire, qui vous
  confond avec le concierge et vous réclame de
  lair.
• Linterrogatoire du patient est difficile, car
  Monsieur D paraît avoir du mal à se concentrer
  sur vos questions et ses propos sont décousus.
  Monsieur D est incapable de vous donner la date
  du jour.
• Son aide ménagère vous rapporte quil aurait eu
  des propos étranges peu avant votre arrivée,
  évoquant la vision dans la pièce de  démons
  venus le chercher pour le voyage ultime .

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• La tension artérielle est à 180/100 et le pouls à
  120/min. La température à loreille est à 375.
• Le patient ne tousse pas et ne crache pas. La
  fréquence respiratoire est de lordre de 22/min
  et lauscultation pulmonaire montre quelques
  râles bronchiques aux bases.
• La recherche dun flapping tremor est difficile,
  compte tenu de létat dagitation, mais le
  patient est manifestement trémulant.
• Lexamen des membres inférieurs ne retrouve pas
  danomalie particulière.

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• Laide ménagère vous montre le résultat de tests
  que Monsieur D a pratiqué chez son pneumologue
  3 mois auparavant.

mesuré théorique mes/théo mes post-bd CVF
(L) 1,80 3,30 54 1,90 VEMS (L) 0,75 2,60 28
0,80 VEMS/CV () 41 bd bronchodilatateurs
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• Comment sappelle le test pratiqué par le
  pneumologue trois mois auparavant ?
• à quoi correspond le débit identifié par la
  flèche A ?
• à quoi correspond le volume identifié par la
  flèche B et le volume identifié par la flèche C ?

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• Il sagit dune spiromètrie avec réalisation
  dune courbe débit volume.
• Le débit identifié par la flèche A est le débit
  expiratoire maximal (ou de pointe)
• Le volume identifié par la flèche B est la
  capacité vitale forcée mesurée avant
  bronchodilateur.
• Le volume identifié par la flèche C est la
  capacité vitale forcée théorique

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• A votre avis de quelle affection respiratoire
  chronique souffre Monsieur D , argumentez ?

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• Monsieur D souffre dune Bronchopathie
  Chronique Obstructive (BPCO) car
• tabagisme cumulé estimé à au moins 40
  paquets-années)
• sa spirométrie réalisée par le pneumologue montre
  trouve un ventilatoire obstructif (VEMS/CV lt 70)
  non réversible
• un freinage expiratoire à lexamen clinique
• Cette BPCO est très sévère (stade IV de la
  classification GOLD) car le VEMS est lt 30 de la
  valeur théorique

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• Quelles hypothèses diagnostiques évoquez vous
  devant le tableau clinique dagitation aiguë  
  présenté par Monsieur D  ?

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• Devant ce tableau dagitation aiguë avec idées
  délirantes avec chez un patient alcoolique,
  souffrant dun déficit ventilatoire sévère,
  prenant des anti-diabétiques et des
  benzodiazépines il convient dévoquer 
• une hypoglycémie
• une hypercapnie avec une acidose respiratoire non
  compensée liée à une décompensation respiratoire
  aiguë (avec hypoventilation alvéolaire)
• un syndrome de sevrage alcoolique (delirium
  tremens), syndrome de korsakoff (fabulations,
  fausses reconnaissances)
• un syndrome de sevrage en benzodiazépines
• une intoxication alcoolique aiguë

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• syndrome confusionnel devant les arguments
  suivants  début brutal, désorientation
  temporospatiale, altération de lattention,
  agitation psychomotrice, propos incohérents,
  hallucinations visuelles matinales, caractère
  fluctuant.
• une décompensation dun état psychotique
  sous-jacent
• crise dagitation au cours dune phase maniaque
• Ces causes ne sont pas mutuellement exclusives et
  peuvent être associées.

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• Devant ce tableau vous adressez le patient aux
  urgences.
• A ladmission, Monsieur D est beaucoup plus
  calme.
• La symptomatologie clinique et lexamen somatique
  sont superposables aux constatations du médecin
  remplaçant
• Il pèse 78 kg pour une taille de 1,70 m.

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• Le cliché de thorax ne retrouve pas danomalie
  pleurale ou parenchymateuse.
• La SpO2 est à 88.
• La glycémie capillaire est à 1,5 g/l.
• LECG montre un rythme sinusal à 120/min, et
  quelques extra-systoles supraventriculaires.

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• Le bilan biologique est le suivant
• Protides  71 g/l (N 60 - 80 g/l)
• Créatinine 112 µmol/l (N 60 - 115 µmol/l) 
  clearance estimée à 65 ml/min Urée 10,5 mmol/l
  (N 2,5 - 8,0 mmol/l)
• Glucose 7 mmol/l (3,7 - 5,5 mmol/l)
• Sodium 137 mEq/l (N 135 - 145 mEq/l) Potassium
  3,6 mEq/l (N 3.5 - 5 mEq/l) Chlore 96 mEq/l
  (N 95 - 105 mEq/l)
• GR 4,2 x 1012/l (N 4 - 5 x 1012/l) GB 8 x
  109/L (N 4 à 10 x 109/l) Plaquettes 480 x
  109/l (N 150 - 500 x 109/l)
• Hématocrite 0,40 (N 0,42 - 0,54) Hb 13,4
  g/100 ml (N 12 - 17 g/100 ml).
• TP 75  TCA 29 sec (témoin 26sec).
• La recherche dalcool dans le sang est négative.
• Bandelette urinaire  absence de corps cétoniques
• La gazométrie artérielle en air ambiant montre un
  pH à 7,42, une PaO2 à 52 mmHg et une PaCO2 à 37
  mmHg.

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• Linterne de garde, suspecte une embolie
  pulmonaire et a demandé un dosage des D-dimères
  qui est positif à 1200 µg/l.
• Commentez son attitude diagnostique?

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• Sur le plan respiratoire on peut considérer que
  le patient présente une insuffisance respiratoire
  aiguë non hypercapnique.
• La capnie est même basse, ce qui dans le contexte
  dune BPCO sévère, en décompensation aiguë, est
  inhabituel (absence dhypoventilation
  alvéolaire).
• La tachycardie sinusale gt 100/min isolée, sans
  fièvre, la polypnée et lhypoxie contrastant avec
  une auscultation pulmonaire quasi normale et la
  radiographie ne retrouvant pas danomalie
  parenchymateuse ou pleurale évolutive fait
  évoquer lhypothèse de lembolie pulmonaire.

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• Compte tenu de la faible probabilité clinique
  pré-test (score de Wells bas) il est justifié de
  débuter la démarche diagnostique par le dosage
  des D-dimères,
• ce test a une excellente valeur prédictive
  négative en cas de probabilité clinique faible ou
  intermédiaire.
• Les D-dimères nont dintérêt que pour leur forte
  valeur prédictive négative en cas de probabilité
  clinique non forte
• un résultat positif nest pas informatif en
  raison de la faible spécificité et la démarche
  diagnostique doit être poursuivie.

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• Probabilité clinique  pré-test 

20

• Probabilité clinique  pré-test 

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• Quelle est, à ce stade de lobservation, la suite
  de votre démarche diagnostique ?

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• Demande dun angioscanner spiralé des artères
  pulmonaires.
• Interruption de la metformine après réalisation
  du scanner, pendant au moins 48 heures, en raison
  du risque d'acidose lactique par diminution de
  son élimination rénale en cas de néphropathie
  induite par les produits de contraste iodés.
• Contrôle de la fonction rénale avant
  réintroduction.

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• La réalisation dune échographie-doppler des
  membres inférieurs à la recherche dune thrombose
  veineuse profonde aurait aussi été acceptée comme
  examen de 1ère intention.

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Algorithme diagnostique de lembolie
pulmonaire. à adapter à laccès aux plateaux
techniques, variable dune structure à lautre
Lorsque la pratique de lécho-doppler des membres
inférieurs nest pas possible, on passe à
langioscanner. Si la scintigraphie V/P est
accessible, on peut aussi lintégrer et la placer
avant langioscanner spiralé
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• Au terme de la démarche diagnostique, le
  diagnostic dembolie pulmonaire non massive est
  confirmé. Quelles sont les grandes lignes du
  traitement de cette embolie qui sera mis en route
  à lhôpital (sans les posologies) ?

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• Repos au lit strict (lever au bout de 24h dune
  anticoagulation efficace)
• Oxygénothérapie adaptée

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• Traitement anticoagulant efficace 
• dans la mesure
• où il ne sagit pas dune embolie pulmonaire
  grave ou instable,
• où le patient na pas dinsuffisance rénale
  sévère,
• où il ne sagit pas dun grand obèse
• on propose
• une héparine de bas poids moléculaire
• enoxaparine (Lovenox) ou tinzaparine (Innohep)
• ou du fondaparinux (Arixtra).
• Pas de surveillance de lactivité anticoagulante
  (activité anti Xa)
• car patient nest pas âgé et nest pas
  insuffisant rénal,
• mais surveillance des plaquettes deux
  fois/semaine sous HBPM (mais pas sous
  fondaparinux).

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• Traitement anticoagulant efficace 
• le traitement anticoagulant est débuté
• dès la suspicion clinique dEP
• sans attendre le résultat des examens
• antivitamine K de longue demi-vie 
• fluindione (Previscan) ou warfarine (Coumadine) 
• débuté dès J1 ou J2,
• chevauchement avec lhéparine 5 jours

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• Arrêt de lhéparine
• quand lINR est gt 2 à deux reprises à 24 h
  dintervalle
• Surveillance de lINR
• deux fois/semaine pendant 2 à 3 sem, puis
  espacées progressivement pour arriver à une
  mesure au moins une fois par mois.
• cible 2 à 3
• Ne pas oublier que la carbamazépine interfère
  avec lefficacité des AVK (? de lactivité)
• Bas de contention en cas de thrombose veineuse
  profonde

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• Prise en charge du sevrage alcoolique et tabagique

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• Vos choix diagnostiques et thérapeutiques face à
  la suspicion dembolie pulmonaire auraient-ils
  été différents si dans le bilan réalisé aux
  urgences, la créatinémie avait été mesurée à 160
  µmol/ (ce qui compte tenu de lâge et du poids
  correspond à une clearance de 45 ml/min) ?

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• Sur le plan diagnostique, on aurait évité le
  recours aux produits de contraste iodés
  (angioscanner). On aurait donc envisagé en 1ère
  intention
• une échographie-doppler des membres inférieurs en
  première intention. Si cette dernière montre une
  thrombose veineuse profonde, on pose le
  diagnostic de maladie thrombo-embolique et on
  débute le traitement.
• une scintigraphie de ventilation/perfusion mais
  son interprétation sera difficile compte tenu de
  la BPCO (a priori peu informative chez un patient
  BPCO avec un VEMS lt30), donc a priori non
  recommandée
• Si le recours à langioscanner avait été
  absolument nécessaire, lexamen aurait été
  encadré par
• une hydratation adaptée du patient et par
• une surveillance attentive de la fonction rénale
• un avis néphrologique
• Sur le plan thérapeutique, on aurait évité le
  recours aux héparines de bas poids moléculaire
  (HBPM) ou au fondaparinux (risque daccumulation)
  et on aurait fait appel à lhéparine non
  fractionnée.