Biopsie du ganglion sentinelle dans le cancer du sein

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Biopsie du ganglion sentinelle dans le cancer du
sein

• Analyse de la littérature
• Recommandations
• Dr Edwige Bourstyn
• Hôpital Saint -Louis Paris

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DEFINITION

• LE GANGLION SENTINELLE (GS ) EST LE PREMIER
  GANGLION RECEVANT LE DRAINAGE LYMPHATIQUE D UNE
  TUMEUR

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BUT DE L ETUDE DU BGS DANS LE CANCER DU SEIN

• IDENTIFIER LE STATUT GANGLIONNAIRE
• FACTEUR LE PLUS PUISSANT DE LA RECHUTE ET DE LA
  SURVIE

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PRINCIPE DE LA TECHNIQUE

• INJECTION LOCALE DE COLORANT ET/OU RADIOCOLLOÏDE
• COUPLEE OU NON A UNE LYMPHOSCINTIGRAPHIE
• EXERESE
• HISTOLOGIE
• Morton Arch. Surg. 1992 (mélanome)

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Multidisciplinarité des équipes

• La BGS nest pas une technique chirurgicale pure
  , elle implique
• Chirurgiens,
• Oncologues et sénologues
• Médecine nucléaire
• Anatomo-pathologistes
• Les contrôles de qualité et lévaluation des
  pratiques sont indispensables

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PROBLEMATIQUE POSEE

• LE GS PEUT-IL REMPLACER LE CA ET DANS QUELLES
  INDICATIONS ?

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PROBLEMATIQUE COMPARAISON ENTRE

• LE CURAGE AXILLAIRE (CA)
• Fiable et référent
• Mais séquelles, cout?
• LA BIOPSIE DU GS
• Faisabilité, Fiabilité ? TI, TFN
• Séquelles ?
• Impact sur rechute, survie ?

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Analyse de la littérature

• ABONDANCE DES PUBLICATIONS 2252(Pub Med 24 02
  06), environ 350/an
• 1 seul essai prospectif randomisé contrôlé
  comparant BGS/CA
• Pas de données sur la survie à long terme
• Bold, Cancer dec 2004
• Asco Recommandations JCO 10-05

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Analyse de la littérature

• CHOIX FAITS EN FONCTION
• de la revue (impact factor), du type d étude
• des auteurs notoriété, antériorité, groupe
• RAPPORT ANAES 07-2002
• Des recommandations de lASCO JCO 10-2005

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LES POINTS ACQUISFaisabilité-Fiabilité

• Taux de faux négatifs TFN
• Taux d identification TI
• Courbe d apprentissage

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Taux didentificacation TITaux de faux négatifs
TFN

• On admet littérature ,experts
• -TI de 85 et 98
• -TFN de 0à 15
• -valeur prédictive négative de 94 à 97.5

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FAUX NEGATIFS (TFN)

• Taux  admissible  0 à 15
• Petites tumeurs Risque d atteinte ganglionnaire
  10 une patiente sur 100 est sous évaluée
• Cody, Breast Cancer Res 2001

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COURBE DAPPRENTISSAGE (1)

• Le taux de faux négatif décroît en fonction de
  l expérience du chirurgien
• CODY 1999
• - Chirurgien expérimenté /Chirurgien non
  expérimenté
• 94
  86
• - 100 premiers cas 10 échecs
• - 100 cas suivants 8 échecs
• -
  6
• -
  6 Krag N. Engl J. Med 98
• -
  4 Cody Ann Surg 99

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COURBE D APPRENTISSAGE (2)

• COX
• 5 CHIRURGIENS - 700 PATIENTES
• - Diminution des GS (-) après 20 cas
• - 90 à 95  d identification à 23 et 53 cas
• Ann Surg Oncol 1999

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Formation des chirurgiens

• Durée de la courbe d apprentissage limitante
• Expérience de  tutorat  par chirurgien
  expérimentéavec évaluation (essai NASBP) 5
  interventions pour 70 des chirurgiens
• Harlow, Ann Surg 01-05

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LES CONTREVERSES

• - Absence de standardisation de la technique et
  choix des traceurs
• Valeur pronostique, modalités d étude
  histologique des micro métastases
• - Evaluation des séquelles fonctionnelles
• - Effet sur les rechutes axillaires et impact sur
  la survie

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Absence de standardisation de la technique,

• Utilisation traceurs et/ou colorants
• site d injection
• examen anatomo-pathologique
• Contrôle de qualité
• ANAES 2003
• Bold, Cancer, dec 2004

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L ABSENCE DE STANDARDISATION DE LA TECHNIQUE
POSE LE PROBLEME DE SA REPRODUCTIVITE

• Site d injection
• Délai d attente micro biopsies plutôt qu
  extemporané
• Intérêt du couplage avec la lymphoscintigraphie
• Contrôle de qualité

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CHOIX DES TRACEURS

• Colorant seul bleu patenté(anaphylaxies-tatouage
  s) ou bleu de méthylène
• Traceur isotopique seul (lequel?)
• l association coloranttraceur semble donner de
  meilleurs résultats
• TI 4 TFN 0
• Kern J Am Coll Surg oct 2002

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SITE D INJECTION

• INTRATUMORAL PERI TUMORAL
• SOUS CUTANE
• PERI AREOLAIRE
• La voie péri aréolaire semble intéressante
• - pour l injection du traceur et du colorant
• - lésions infra cliniques et pluri focales
• - mais risque de tatouage

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GS ET MICROMETASTASES

• - Marquage immuno histochimique
• - Peut être couplée à la recherche de micro
  métastases médullaires
• - Distingue
• - Vrais N- (GS -  curage-)
• - Patients micro métastatiques ?
  valeur pronostique indications thérapeutiques
• ACSOG - Z0011

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VALEUR PRONOSTIQUE DES MICROMETASTASES AXILLAIRES

• ETUDES EN COURS
• ESSAIS ACSOG
• 7600 patientes
• 3600 GS micrométastases médullaires

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IMPACT SUR LA SURVIE de la BGS sans CA

• INCONNU
• - Délai d observation trop court dans les études
  publiées
• Attendre le résultat des grands essais ,
• Harlow, Ann Surg 01 05
• NSABP 4000 patientes
• ACSOG 7600 patientes

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Résultats préliminaires de l essai du NSABP

• Compare CA/BGS contrôle local survie, morbidité
• résultats faisabilité
• 5611 patientes-233 chirurgiens
• anaphylaxie 0.7
• TI 97
• TFN 10 Gr 1, 38 Gr 2
• San Antonio 12- 04

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Résultats préliminaires essai ALMANAC (GB)

• 1031 patientes compare CA/BGS
• étude morbidité et qualité de vie
• suivi à 18 mois
• lymphoedème id à 3 mois,lt groupe BGS à 18 mois
• mobilité épaule id dans les 2 groupes
• déficit sensitif lt groupe BGS
• San Antonio 12-04

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AUTRES ETUDES EN COURS

• Lésions pluri focales
• Après chimiothérapie néo adjuvante
• Séquelles fonctionnelles semblent moins
  importantes mais délais courts (Swenson Ann Surg
  Oncol oct 2002)

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RECOMMANDATIONS INTERNATIONALES

• USA 2003 Canada 2001
• exclusions adp palpable,cancer multifocal,Tt
  antérieurs( adjuvants,CHIR)
• CA si GS
• apprentissage USA 20, Canada 30
• Indications du Tt adjuvant sur HE
• Information des patientes

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RECOMMANDATIONS INTERNATIONALES

• ASCO octobre 2005
• Alternative appropriée pour les K à un stade
  précoce sans ganglion axillaire palpable
• Le curage est le standard en cas denvahissement
  du GS
• Chirurgien expérimenté
• Les données suggèrent que la morbidité du GS
  est moindre que celle du curage, mais les effets
  comparés de ces 2 approches sur la récidive et
  sur la survie demeurent inconnus

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BGS protocole Saint-Louis

• Tumeurs uni focales,de moins de 2 cm
• Micro biopsies pré-opératoires
• Radio colloïde bleu patenté
• Empreintes du (des) ganglion(s ) prélevés CA si
  BGS
• Contre-indications ATCD chirurgie mammaire,ADP
  axillaire palpable, CT première
• Formation des chirurgiens par tutorat
• Information des patientes
• Enregistrement des patients et évaluation

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Recommandations de lEUSOMA (1)

• Masse critique de 150 nouveaux cas de cancers
  par an
• 1directeur
• Chaque chirurgien sénologue doit opérer au
  moins 50 nouveaux cancers/an
• Radiologue sénologue doit interpréter au moins 5
  000 mammographie s/an
• Présence dau moins une infirmière spécialisée
  (breast cancer nurse)

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Recommandations de lEUSOMA (2)

• Présence dun oncologue radiothérapeute et dun
  oncologue médical , dun pathologiste spécialisés
• Réunion multidisciplinaire hebdomadaire
• Identification des locaux
• Dispositif dinformation des patientes
• Prise en charge psychologique
• Possibilité de chirurgie reconstructrice
• CELLULE DEVALUATION

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CONCLUSIONS

• 1- LES RESULTATS DES GRANDS ESSAIS EN COURS
  DEVRAIENT PERMETTRE, MAIS, A MOYEN TERME, DE
  REPONDRE A UN CERTAIN NOMBRE DE QUESTIONS
• 2-RESPECT DES RECOMMANDATIONS ET INFORMATION DES
  PATIENTES