Cancers familiaux du pancr

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Cancers familiaux du pancréasPascal Hammel
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Beaucoup de retard dans la recherche par rapports
aux autres cancers digestifs ! - survie
courte - primitif pancréatique pas toujours
identifié - histologie souvent non obtenue -
moins fréquent que les cancers du côlon et peu
 accessible  pour la génétique somatique
Cancers familiaux du pancréas
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Cancer du pancréas facteurs de risque
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Formes familiales distinguer syndromes et
agrégations
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Syndromes génétiques et cancers du pancréas

• Cancers sein-ovaire familiaux BRCA2
• FAMMM (mélanome) CDKN2A/p16
• Syndrome de Peutz-Jeghers STK11/LKB1
• Pancréatite chronique familiale PRSS1
• Syndrome de Lynch / HNPCCMLH1, MSH2, MSH6
• Syndrome de Li Fraumeni TP53

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Pancréatite chronique héréditaire et cancers du
pancréas

• Autosomique dominant
• Pancréatites aiguës précoces
• Insuffisance pancréatique exo/endocrine
• Mutations germinales PRSS1 (7q35) (trypsinogène
  cationique)
• Nat Genet 199614141

• Lowenfels et al. (n 246 PCH)
• Âge moyen début 14 ans (cancer pancréas 57
  ans)
• n cancers pancréas 8 (vs 0,15 attendus) ? SIR
  53, risque cumulé ? 40
• ? pancréatectomie prophylactique ?
• JNCI 199789442

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Pancréatite chronique héréditaire
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Agrégation de cancers du pancréas
dans une famille

• Deux différences notables avec autres cancers
  familiaux
• Âge peu différent des cancers pancréas
   sporadiques 
• Pénétrance faible (lt 10)
• Mutations germinales incriminées rôle dans la
  progression plutôt que dans linitiation de
  lésions précancéreuses ?
• Mutations BRCA2 et CDKN2A rares dans PanIN-1/2

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Incidence attendue
Agrégation de cancers du pancréas
dans une famille
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Cancers du pancréas familiaux
Est-il possible de dépister des lésions
précancéreuse ? Dans quel but ?
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On sait la gravité du cancer du pancréas - On
connaît des lésions précancéreuses .
Infra-radiologiques Pan-IN . Détectable par
imagerie TIPMP - Survie gt 80 après
résection de lésions dysplasiques même sévères si
pas de cancer invasif- Certaines dentre elles
présentent chez des apparentés dans les familles
CaPaFa
CaPaFa et dépistage Position du problème
Canto. Clin Gastroenterol Hepatol 2004,
2006 Brentnall. Curr Treatment Options Oncol
2005 Randall. Gut 2007 Maire. Gut 2002
TIPMP tumeur intra-canalaire papillaire et
mucineuse Pan-IN pancreatic intraepithelial
neoplasia
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Problèmes 1- Spécificité des examens
dimagerie ? 2- Chirurgie prophylactique
ça nest pas rien 3- Améliore-t-on les chances
de guérison ?
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Dépistage attention aux faux
positifs !
Canto , Clin Gastroenterol Hepatol, 2006
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Que chercher en échoendoscopie ?
Topazian, GIE 2007
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• Une pancréatectomie, ça nest pas rien !
• Duodénopancréatectomie céphalique (DPC)
• mortalité 2-4
• insuffisance exocrine 60
• diabète 5
• dumping syndrome, diarrhée 10
• Pancréatectomie totale comme DPC, mais aussi
• diabète et insuffisance exocrine 100
• hypoglycémie mortelle 1-5
• Ulcère anastomotique 20
• Pancréatectomie gauche
• mortalité lt 1
• diabète 10-15

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Le dépistage permet-il de faire un diagnostic
précoce ?
Mme C 48 ans
TIPMP de bas grade
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Le dépistage permet-il de faire un diagnostic
précoce ?
Madame B 43 ans
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Le dépistage permet-il de faire un diagnostic
précoce ?
Monsieur M 43 ans
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Le dépistage permet-il de faire un diagnostic
précoce ?
Parfois difficile.
20
(No Transcript)
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Le dépistage permet-il de faire un diagnostic
précoce ?
Canto M, CGH 2006
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Brune K, Am J Surg Pathol 2006
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Le dépistage permet-il de faire un diagnostic
précoce ?
Madame P. Cancers du sein bilatéraux et TIPMP
BRCA2
K. sein(s)
TIPMP
K. pancréas
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Le dépistage permet-il de faire un diagnostic
précoce ?
Consultation dOncogénétique juin 2010
BRCA2
K. sein(s)
TIPMP
K. pancréas
Cancer localement avancé ! Asymptomatique
(Folfirinox)
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Le dépistage peut être anxiogène
Mr D 42 ans
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Le dépistage peut être anxiogène
Mr D 42 ans
Probable cystadénome séreux Surveillance ?
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Synthèse
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Recommandations pour le dépistage des formes
familiales de cancer pancréatique (Réunion du
groupe expert CaPaFa 28 septembre 2006 au Club
Français du Pancréas)
Quand dépister ? Cancers familiaux sans
syndrome 45 ans Présente dun contexte
syndromique 45 ans PCH 35 ans
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Recommandations pour le dépistage des formes
familiales de cancer pancréatique (Réunion du
groupe expert CaPaFa 28 septembre 2006 au Club
Français du Pancréas)
Comment dépister ? Bilan initial  - TDM -
IRM (critères stricts de méthodologie) -
Echoendoscopie Puis 1 fois par an - IRM -
échoendoscopie (PCH à la demande) -TDM que si
indication du radiologue
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Recommandations pour le dépistage des formes
familiales de cancer pancréatique (Réunion du
groupe expert CaPaFa 28 septembre 2006 au Club
Français du Pancréas)

• Que faire en cas danomalie sur lun des examens
  dimagerie ?
• toute anomalie dans le pancréas gauche ?
  Pancréatectomie gauche diagnostique
• toute anomalie dans le pancréas droit ?
  Ponction sous échoendoscopie
• - si résultat positif ? Chirurgie
• - si résultat négatif ? CPRE aspiration de
  liquide pancréatique
• /- 2ème échoendoscopie
• /- Pancréatectomie gauche diagnostique

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Recommandations pour le dépistage des formes
familiales de cancer pancréatique (Réunion du
groupe expert CaPaFa 28 septembre 2006 au Club
Français du Pancréas)

• Enquête génétique (après consentement éclairé)
• Dans le sang
• Cancers pancréatiques familiaux multiples (sans
  syndrome génétique connu)
• A rechercher chez le cas index, une mutation des
  gènes suivants (après consultation
  doncogénétique)
• - p16
• - BRCA2
• Syndromes et PCH
• Recherche spécifique des mutations
• Aucune indication des dosages de marqueurs
  tumoraux
• Liquide et ponctions
• - Echoendoscopie ponction  pas de
  recommandation (IHC laissée à lappréciation du
  pathologiste)
• - Liquide pancréatique prélevé lors de la CPRE 
• - P53 (centralisation Beaujon)
• - K ras (à évaluer )
• - p16

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Recommandations pour le dépistage des formes
familiales de cancer pancréatique (Réunion du
groupe expert CaPaFa 28 septembre 2006 au Club
Français du Pancréas)
Traitement DHG ? P. totale PanIN3 ? P.
totale PanIN2 ? ? (PT à réévaluer au cas
par cas) Pan IN1 ? Surveillance Toujours
double lecture anatomo-pathologique DHG
dysplasie de haut grade
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Hérédité et cancers intérêt du dépistage ?
Forte suspicion clinique mais pas de mutation
détectée
Mutation présente chez le cas index
Programme de surveillance - à partir de 45 ans
ou 10 ans avant âge de survenue le jeune -
examen adaptés (EOGD, coloscopie, TDM)
Conseil hygiéno-diététiques
Prélèvement apparentés
Mutation présente
Détection anomalie
Surveillance ciblée
Biopsie, résection ou surveillance renforcée