LES PATHOLOGIES DU PANCREAS

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LES PATHOLOGIES DU PANCREAS

• Dr Laurence MARTIN
• Hépato-gastroentérologue
• Hôpital Goüin
• CLICHY 92

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ANATOMIE RAPPELS
3
LOCALISATION

• Intra-abdominal
• Rétro-péritonéal
• Annexé au tube digestif, derrière l'estomac,
  devant et au-dessus des reins.
• Longueur 15 cm
• Poids 70 à 100 g

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(No Transcript)
5
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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PHYSIOPATHOLOGIE (1)

• Pancréas glande mixte
• Sécrétion endocrine
• Insuline
• Glucagon
• Sécrétion exocrine (suc pancréatique)
• Bicarbonates gt pH alcalin
• Enzymes pancréatiques
• Amylase (attention ? amylase salivaire)
• Lipase
• Nucléase, protéase

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PHYSIOPATHOLOGIE (2)
3. Pancréas endocrine îlots de Langerhans

• Pancréas exocrine
• acini pancréatiques

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PHYSIOPATHOLOGIE (3)

• PANCREAS ENDOCRINE
• Régulation de la glycémie
• PANCREAS EXOCRINE
• Digestion des graisses

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LITHIASE BILIAIRE (1)

• 80 cholestéroliques
• 20 pigmentaires
• Affection fréquente
• 25 de la population gt 50ans
• 1 femme sur 3 et 1 homme sur 5

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(No Transcript)
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LITHIASE BILIAIRE (2)

• FACTEURS DE RISQUE
• Age et sexe rare lt 10 ans,? max 60-70ans et
• 2 x supérieur chez la femme (hormones et
  grossesse)
• Ethnie indiens dAmerique du nord, Scandinavie,
  Chili et familles de lithiasique
• Obésité
• Médicaments oestrogénes, hypolipémiants en ?
  saturation de la bile en cholesterol
• Maladies inflammatoires intestinales maladie de
  crohn résection iléale terminale gt
  malabsorption des acides biliaires gt
  sursaturation de la bile en cholesterol

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LITHIASE BILIAIRE (3)

• FORMATION DU CALCUL BILIAIRE
• Sécretion par le foie dune bile sursaturée en
  cholesterol et /ou ? de la secretion des acides
  biliaires
• Précipitation et nucléation des cristaux de
  cholesterol dans la vésicule
• Croissance des calculs dans la vésicule
  (hypotonie)

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LITHIASE BILIAIRE (4)

• 80 90 asymptomatique (découverte fortuite)

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PANCREATITE AIGUE
18
DEFINITION

• Affection de la glande pancréatique se traduisant
  par une autodigestion enzymatique du pancreas
• Elle sexprime surtout par un tableau douloureux

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EPIDEMIOLOGIE

• 50 a 100 cas par an par million dhabitants
• Age moyen 55 ans
• Sex ratio 58?/42?
• 2 formes
• Pancréatite œdémateuse oedème affectant
  uniquement la glande pancréatique
• Pancréatite nécrotico-hémorragique nécrose de
  tout ou partie de la glande pancréatique et
  formation de coulées inflammatoires
  extra-pancréatiques. Risque infectieux

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ETIOLOGIES

• Les 2 principales causes sont
• Lithiase biliaire 40
• Alcool 40
• Les autres causes
• Chirurgie, CPRE
• Médicaments (Imurel, Dépakine)
• Virus (oreillons,hépatites, MNI), bactéries,
  parasites
• Hypertriglycéridémie, hypercalcémie
• Héréditaires
• tumeurs

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CLINIQUE

• Douleur abdominale épigastrique, en coup de
  poignard, transfixiante, intense
• Nausées, vomissements
• Ralentissement du transit (iléus réflexe)
• Signes généraux
• État de choc hypotension artérielle,
  tachycardie, marbrure, dyspnée (polypnée),
  anurie, trouble de conscience
• Fièvre
• Ictère en fonction de létiologie

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• SIGNES BIOLOGIQUES
• Enzymes pancréatiques
• LIPASE ? 3N plus spécifique
• AMYLASE ? 3N
• Autres examens permettent dévaluer la gravité
  de la PA puis les autres causes de PA NFS/Plaq,
  iono sg, calcémie, glycémie, GDS, bilan
  hépatique, hémostase
• SIGNES RADIOLOGIQUES
• ECHOGRAPHIE ABDOMINALE rechercher une cause
  biliaire (dilatation VB, calcul enclave, calcul
  vésiculaire)
• TDM abdominale et pelvienne H48, hypertrophie de
  la glande pancréatique, œdème péri-pancréatique,
  coulées de nécrose, abcès

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SCORE DE GRAVITE

• Score de RANSON
• à l admission
• âge ?65 ans
• leucocytose ?16000
• glycémie ?2g/L
• LDH ?350 UI/L
• ASAT ?250 UI/L
• à 48ème heure
• ? de l hématocrite ?10
• urée ?8,3mmol/L
• calcémie ? 2mmol/L
• PaO2 ? 60 mmHg
• déficit basique ?4mEq/L
• séquestration H2O ?6 litres

• Score de Balthazar
• Balthazar A scanner normal
• Balthazar B hypertrophie pancréatique
• Balthazar C inflammation péri-pancréatique
• Balthazar D collection/ coulée de nécrose unique
• Balthazar E collections/ coulées de nécrose
  multiples

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pancreas normal
25
(No Transcript)
26
1
3
2
27
COMPLICATIONS

• Complications précoces
• Etat de choc collapsus cardio-vasculaire,
  détresse respiratoire, insuffisance rénale aigüe
• hyperglycémie
• hypocalcémie
• Complication tardives
• formation de pseudokystes compression des
  organes de voisinage, surinfection (abcès),
  hémorragies intrakystiques

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PK
PK
1
PK
29
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

• Hospitalisation
• traitement des formes bénignes (PA œdémateuses)
  
• repos digestif
• traitement antalgique IV de classe 1 aux
  morphiniques
• traitement des formes graves ( Ranson? 3)
• traitement du choc remplissage vasculaire,
  drogues vasoactives, pose voie centrale
• si détresse respiratoire oxygénothérapie,
  intubation/ventilation assistée
• traitement antalgique IV de classe 1 aux
  morphiniques, aspiration digestive si nausée
  vomissements
• nutrition entérale /- parentérale hypercalorique
  (synd hypercatabolique)

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TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

• Traitement chirurgical
• limité aux formes compliquées surinfection des
  coulées, compression par pseudokystes,
  hémorragies

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TRAITEMENT ETIOLOGIQUE

• Biliaire
• urgence thérapeutique, sphinctérotomie
  endoscopique (angiocholite)
• cholécystectomie à distance
• Alcool
• sevrage, risque de récidive et évolution vers
  pancréatite chronique
• Autres
• traitement spécifique des autres causes

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Traitement de la lithiase biliaire
sphinctérotomie endoscopique (1)
33
Traitement de la lithiase biliaire
sphinctérotomie endoscopique (2)
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EVOLUTION / PRONOSTIC

• Récupération sans séquelle sédation des
  douleurs, normalisation des enzymes pancréatiques
• Complications à distance
• insuffisance pancréatique endocrine diabète
• insuffisance pancréatique exocrine diarrhée,
  malabsorption
• pseudokystes compression, hémorragies,
  surinfection
• Pronostic
• PA oedémateuses 4 à 5 de mortalité
• PA nécrotico-hémorragiques 40 à 50 de
  mortalité

35
CONCLUSION

• PA diagnostic clinique dominé par la douleur
• Traitement médical principalement
• Rechercher une cause biliaire
• Pronostic variable

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PANCREATITE CHRONIQUEPANCREATITE CHRONIQUE
CALCIFIANTE (PCC)
37
DEFINITION

• Définition
• Fibrose progressive du parenchyme pancréatique
  avec anomalies canalaires
• Destruction des cellules acineuses et endocrines
• Epidémiologie
• Cause alcoolique 90
• Touchant 7/100 000 hab chez lhomme en France
• 5/100 000 hab chez la femme en
  France
• Homme de 35-45 ans
• Sex ratio 9?/1?

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ETIOLOGIES

• Pancréatite chronique calcifiante PCC
• ALCOOLIQUE (90)
• PCC liée à l hyperparathyroïdie (1)
• PCC héréditaire anomalies génétiques en cours
  d identification, ATCD familiaux
• PCC de la mucoviscidose
• PCC tropicale dans les PVD (Asie, Afrique),
  origine discutée
• PCC idiopathique
• Pancréatite chronique obstructive (rare)
• obstacle chronique des voies pancréatiques
  sténoses post-traumatiques, malformation
  congénitale (pancréas divisum), obstacle tumoral

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PHYSIOPATHOLOGIE

• Mécanisme non parfaitement élucidé
• Lié à LITHOGENESE pancréatique formation de
  calculs protéiques lié à l ingestion d alcool,
  calcification de ces calculs, obstruction des
  canaux pancréatiques, nécrose de la glande puis
  fibrose cicatricielle
• autres mécanismes
• toxicité directe de l alcool
• phénomène d ischémie
• terrain génétique

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CLINIQUE

• DOULEURS
• lors de poussée
• épigastrique, transfixiante, position en chien de
  fusil, intense
• AMAIGRISSEMENT
• anorexie liée aux douleurs
• malabsorption par insuffisance pancréatique
  exocrine
• diabète
• DIARRHEE
• stéatorrhée liée à la maldigestion des graisses
• ICTERE
• compression du cholédoque par pseudokyste
• stigmates d alcoolisme

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• Biologie
• amylase, lipase élevées lors des poussées
• glycémie dépistage du diabète
• stéatorrhée dosage de graisse dans les selles
  (Nlt 6g/kg) sur 3 jours avec une surcharge en
  graisse (50g de beurre), reflet de linsuffisance
  pancréatique exocrine
• Morphologie
• ASP calcification pancréatiques en regard de
  L2-L3
• échographie / scanner calcifications,
  pseudokystes, dilatation wirsung, autres
  complications

42
2
1
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COMPLICATIONS (1)

• POUSSEES DE PANCREATITE AIGÜE
• PSEUDO-KYSTES
• asymptomatique, masse palpable
• douleur
• compression cholédoque, duodénum, veine
  splénique, tronc porte
• surinfection
• rupture dans le péritoine, la plèvre, péricarde
• hémorragie intrakystique, wirsungorragie
• EPANCHEMENT DES SEREUSES
• HEMORRAGIES DIGESTIVES
• hypertension portale segmentaire
• wirsungorragie

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COMPLICATIONS (2)

• DIABETE
• insuffisance pancréatique endocrine, destruction
  des îlots de Langherans
• MALABSORPTION
• survenue tardive, après 15 ans dévolution
• destruction de 90 de la glande, malabsorption
  des graisses (stéatorrhée), des vitamines
  liposolubles (ADEK), des hydrates de carbone et
  des protéines

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TRAITEMENT MEDICAL

• Traitement de la cause sevrage alcoolique
• Traitement des complications
• Douleur antalgiques
• Diabète insulinothérapie ou anti-diabétiques
  oraux
• Stéatorrhée extraits pancréatiques

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TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

• Calcification du Wirsung
• Sphinctérotomie pancréatique
• Pose dendo-prothèse
• Pseudo-kystes
• Drainage per-endoscopique kysto-gastrique,
  kysto-duodénal

47
TRAITEMENT CHIRURGICAL

• Interventions dexérèse
• DPC duodéno-pancréatectomie céphalique si
  lésions de la tête
• Splénopancréatectomie si lésions du corps ou de
  la queue
• Interventions conservatrices
• Dérivation du canal de Wirsung
• Dérivation biliaire
• Anastomoses kysto-digesives kysto-jejunostomie,
  kysto-duodenostomie

48
Duodéno-pancréatectomie céphalique DPC
49
DPC
50
CONCLUSION

• Origine alcoolique
• Fibrose progressive du pancréas, calcifications
  pancréatiques
• Insuffisance pancréatique exocrine (stéatorrhée)
  puis endocrine (diabète)
• Formation de pseudo kystes après les poussées de
  PA

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TUMEURS DU PANCREAS
52
TUMEURS DU PANCREAS

• DIFFERENTS TYPES DE TUMEURS DU PANCREAS

TUMEURS BENIGNES
TUMEURS MALIGNES
Adénocarcinome ductulaire 90
Tumeurs neuro-endocrine
Tumeurs neuro-endocrine
Cystadenome sereux
Cystadenome mucineux
Cystadenome mucineux
Tumeur a cellules acinaires
Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse
Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse
Pancréatoblastome
Carcinome epidermoide
Lymphome non Hodgkinien
Métastases (rein, sein, mélanome)
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ADENOCARCINOME PANCREATIQUE

• Épidémiologie
• 4ème rang des cancers mortels chez lhomme
• 5ème rang des cancers mortels chez la femme
• Sex ratio 2?/1?
• Incidence 2700 cas par an
• Prévalence 4-10/100 000 hab
• Facteurs de risque
• Tabac, alcool ?, café ?
• PCC pancréatite chronique calcifiante
• ATCD familiaux
• Pronostic
• Très mauvais
• T. global de survie a 5 ans 5
• T. mortalité a 4-5mois chez malades non
  réséquables 50
• T.survie a 5 ans chez malades réséquables 10 a
  30

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LOCALISATION
TETE 75
CORPS/QUEUE 20
DIFFUS 5
55
EXAMEN CLINIQUE

• Circonstance de découverte
• Ictère compression du cholédoque dans les
  cancers de la tête
• Douleur de type pancréatique, dans les cancers
  du corps ou de la queue
• AEG dans tous les cas
• Diabète révélatrice ou daggravation récente
• Diarrhée rarement révélatrice
• Thrombophlébite
• Prurit
• Examen clinique
• Ictère nu, palpation dune vésicule dilatée
• Amaigrissement
• Masse épigastrique rarement

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• Échographie abdominale
• Examen de 1ere intension
• Diagnostic positif, extension de voisinage et a
  distance
• Scanographie
• Diagnostic positif, extension locorégional
  (vasculaire, ganglionnaire, retroperitoneale) et
  a distance (foie)
• Échoendoscopie
• Plus sensible pour les tumeurs de petite taille
  (?20mm)
• Extension locorégionale (vasculaire)
• Ponction sous échœndoscopie
• CPRE
• But thérapeutique pose endo-prothèse biliaire si
  obstruction des voies biliaires ou endo-prothèse
  duodénale si compression duodénale
• Dosage du CA 19.9
• Marqueur de surveillance

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TRAITEMENT(1)

• Tumeurs inextirpables (envahissement
  locorégionale ou métastases a distance, CI liée
  au terrain)
• 75 a 80 des cas au moment du diagnostic
• Radiochimiothérapie, chimiothérapie seule
  efficacité non démontrée sur la survie, mais
  amélioration sur qualité de vie
• Si obstruction biliaire (ictère, prurit)
  endo-prothèse biliaire par voie endoscopique, ou
  radiologique trans-pariétale, dérivation
  chirurgicale
• Si obstruction duodénale endo-prothèse par voie
  endoscopique
• Soins palliatifs ttt antalgiques

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prothese biliaire
cancer de la tete pancreatique
prothese duodenale
59
TRAITEMENT(2)

• Tumeur extirpable (10cas)
• Réévaluation peropératoire (laparotomie
  exploratrice)
• Pancréatectomie partielle avec curage
  ganglionnaire
• Duodénopancréatectomie céphalique DPC (cancer de
  la tête)
• Spléno-pancréatecomie gauche
• Pancréatectomie totale
• Spléno-pancréatecomie total

60
DPC
61
AUTRES TUMEURS DU PANCREAS
TUMEURS BENIGNES
TUMEURS MALIGNES
Adénocarcinome ductulaire 90
Tumeurs neuro-endocrine
Tumeurs neuro-endocrine
Cystadenome sereux
Cystadenome mucineux
Cystadenome mucineux
Tumeur a cellules acinaires
Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse
Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse
Pancréatoblastome
Carcinome epidermoide
Lymphome non Hodgkinien
Métastases (rein, sein, mélanome)
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TUMEURS NEURO-ENDOCRINE

• Définition
• Tumeurs bénignes ou malignes se développant a
  partir de cellules endocrines réparties dans le
  pancréas
• Évolution LENTE
• Différents types
• Gastrinome hypersécrétion gastrique, diarrhée,
  flush, et ulcère
• Insulinome
• Glucagonome
• VIPome

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TUMEURS KYSTIQUES

• Différents types
• Cystadénome séreux (bénin)
• Cystadénome mucineux (risque de dégénérescence)
• Cystadénocarcinome (malin)
• TIPMP tumeur intra-canalaire papillaire et
  mucineuse du pancréas

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CONCLUSION

• MOTS CLES
• Adénocarcinome 90
• Très mauvais pronostic 5 de T.survie a 5 ans
• Tumeur inextirpable la plupart des cas 80,
  traitement palliatif

65
QUIZZ PANCREAS
66
Anatomie

• Quelles sont les affirmations vraies?
• A Le pancréas est une glande
• B Le pancréas est un organe profond
• C Le pancréas est en communication avec la voie
  biliaire
• D Le pancréas est situé juste derrière le
  rachis
• E Le pancréas nest pas un organe vital

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Physiopathologie

• Quels sont le(s) rôle(s) du pancréas?
• A Fabrication et sécrétion dinsuline
• B Sécrétion denzymes
• C Aide à la digestion des graisses
• D Prévention de la stéatorrhée
• E Éviter le diabète

68
Causes des pancréatites (1)

• Quelles causes de pancréatites sont reconnues?
• A insuffisance rénale
• B éthylisme
• C oreillons
• D alcool
• E hypercalcémie

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Causes des pancréatites (2)

• Quelles sont les deux principales causes de
  pancréatite?
• A Alcool et cancer du pancréas
• B Calcul biliaire et hypertriglycéridémie
• C Alcool et hypercalcémie
• D Calcul biliaire et alcool
• E Alcool et malformation du pancréas

70
Clinique pancréatite aigue (1)

• Quel(s) signe(s) clinique(s) évoque(nt) une
  pancréatite aigue?
• A Douleur abdominale transfixiante
• B Nausées
• C vomissements
• D Diarrhée
• E Confusion

71
Clinique pancréatite aigue (2)

• Quels sont les signes de gravité?
• A Augmentation de la tension artérielle
• B Fièvre et marbrures
• C Baisse de la saturation en oxygène
• D Augmentation de la fréquence respiratoire
• E Baisse de la diurèse

72
Diagnostic pancréatite aigue

• Sur quels arguments réunis peut-on diagnostiquer
  une pancréatite aigue ?
• A Amaigrissement et lipase lt 3 x N
• B Amylase gt 3 x N
• C Douleurs abdominales, nausées et lipase gt 3
  x N
• D Douleurs abdominales et lipase lt 3 x N
• E Ictère et amylase gt 3 x N

73
Sévérité de la pancréatite aigue

• Quels scores de gravité évaluent la sévérité
  dune pancréatite aigue?
• A Score de Ranson
• B Score de Child-Pugh
• C Indice de Best
• D Score de Melchior
• E Score de Balthazar

74
Scanner et pancréatite aigue (1)

• Quand réaliser le scanner abdominal en cas de
  suspicion de pancréatite aigue sans critère de
  sévérité clinique demblée?
• A 1 h après ladmission
• B 12 h après
• C 24 h après
• D 48 h après
• E 5 jours après

75
Scanner et pancréatite aigue (2)

• Que peut montrer le scanner abdominal en cas de
  pancréatite aigue ?
• A Pancréas oedémateux
• B Pancréas normal
• C Une coulée inflammatoire intra-abdominal
• D Ascite
• E Épanchement pleural

76
Imagerie et pancréatite aigue

• Quel autre examen dimagerie faut-il réaliser
  souvent avant le scanner?
• A un ASP
• B une fibroscopie gastrique
• C un TOGD
• D une IRM du pancréas
• E une échographie hépatique

77
Traitement (1)

• Quel est le principal traitement de la
  pancréatite aigue?
• A Les antibiotiques
• B la morphine
• C la cholécystectomie
• D le régime pauvre en graisses
• E le jeûne

78
Traitement (2)

• Dans les formes sévères de pancréatite comment
  alimente ton les patients?
• A par des compléments alimentaires pauvres en
  graisses
• B par une perfusion de glucose
• C par une nutrition parentérale
• D par une nutrition entérale par sonde
• E pas dalimentation

79
Complications pancréatite aigue (1)

• Quelles sont les complications précoces possibles
  de la pancréatite aigue?
• A Hépatite
• B Fièvre
• C Insuffisance rénale
• D Choc
• E Défaillance respiratoire

80
Complications pancréatite aigue (2)

• Quelle(s) complication(s) peut-on observer dans
  les semaines suivant une pancréatite aigue?
• A un calcul de la vésicule biliaire
• B un cancer du pancréas
• C un diabète
• D un pseudo-kyste du pancréas
• E un kyste hépatique

81
Pancréatite chronique

• Quels sont les deux grands syndromes observables
  en cas de pancréatite chronique ?
• A Insuffisance rénale chronique
• B Diabète
• C Occlusion intestinale
• D Stéatorrhée
• E Hypothyroïdie

82
Signes cliniques de la pancréatite chronique

• Comment se manifeste cliniquement une pancréatite
  chronique?
• A Amaigrissement
• B Fièvre
• C Douleurs abdominales
• D Constipation
• E Diarrhée