Troubles psychiatriques en soins palliatifs : Angoisse - D

1
Troubles psychiatriques en soins palliatifs
Angoisse -
Dépression-Confusion

• Dr REICH Michel
• Centre Oscar Lambret
• 59020 Lille
• 8 décembre 2011

2
Les troubles anxieux en soins palliatifs  
3
Anxiété et soins palliatifs

• Il est difficile dévaluer lanxiété chez les
  patients en phase avancée de leur maladie lorsque
  les symptômes anxieux se cumulent avec les
  symptômes causés par la maladie elle même ou par
  le traitement

4
Troubles anxieux et soins palliatifs et fin de
vie I

• Prise de conscience de la fin des traitements
  curatifs et de leur inefficacité à enrayer
  lévolution de la maladie
• Prise de conscience dune espérance de vie
  limitée voire parfois de limminence de la mort
• Peurs archaïques et parfois bien réelles mort,
  souffrance, handicap, dépendance, abandon,
  dignité

5
Troubles anxieux et soins palliatifs et fin de
vie II

• Comorbidité fréquente avec un trouble dépressif
  ou un syndrome confusionnel
  
  (Chochinov HM Am J Psychiatry 1994, Breitbart W
  et al Clin Geriatr Med 2000, Wilson KG et al J
  Pain Symptom Manage 2007)
• Exacerbation du fait de la iatrogénie potentielle
  de certains traitements
  
  acharnement thérapeutique  ou
   euthanasie   

6
Troubles anxieux et soins palliatifs et fin de
vie III

• Comorbidité fréquente avec un trouble organique
• Présence au premier plan de symptômes physiques
  parfois bruyants pouvant faire méconnaître ou
  banaliser le trouble anxieux
• (Dauchy S et al Med Pal 2002)
• Retentissement sur la qualité de vie du patient,
  exacerbation de la douleur (scores EVA), effets
  secondaires médicamenteux plus fréquents (?
  tolérance)
  (Wilson KG et
  al J Pain Symptom Manage 2007)

7
Anxiété et soins palliatifs

• Anxiété normale réactionnelle
• fonction adaptative car transitoire
• résorption des symptômes en 15 jours
• gérable par un patient confronté à une maladie
  menaçant léquilibre vital (mort et souffrance)
• Anxiété pathologique persistante et invalidante
• fonction non adaptative car durable et intense
• symptomatique avec un retentissement fonctionnel
• mettant en péril les liens sociaux, familiaux et
  ladhésion aux traitements
• préexistants au cancer ou induit par le cancer
  et/ou ses traitements

8
Définition de lanxiété

• Anxiété
• sentiment pénible dattente dun danger imprécis
  ( peur )
• peur sans objet apparent ou précis
• sentiment dun danger interne sans savoir quel
  est le péril et doù il va venir
• versant psychologique appréhension, inquiétude,
  doute, impuissance, mort, folie
• sentiment subjectif
• Anxiété correspond à la traduction émotionnelle
  et cognitive dune situation vécue par le patient
  comme pénible, voire paralysante dans sa vie
  quotidienne
• Peur émotion physiologique issue de la crainte
  ou la confrontation à un danger réel, précis,
  identifié, objectif et extérieur

9
Définition de langoisse

• Angoisse
• manifestations somatiques et vécu corporel de
  lanxiété
• inquiétude en dehors de toute confrontation à un
  objet ou à une situation anxiogène
• distinguer crises dangoisse (anxiété état) et
  angoisse permanente (anxiété trait)
• traduction par des symptômes physiques dyspnée,
  tachycardie, tremblements, sueurs, douleurs
  intestinales ou thoraciques, tremblements,
  insomnie et cauchemars

10
Anxiété et cancer

• Réponse normale au diagnostic de cancer
• choc, engourdissement
• désespoir
• symptômes mixtes de dysphorie, irritabilité,
  anxiété, dépression
• perte d appétit et troubles du sommeil
• difficultés de concentration dans les activités
  au quotidien
• pensées intrusives et peurs
• résolution habituelle en 7-10 jours

11
Douleurs Souffrances
Perte de maîtrise
Handicap
Incertitude Certitudes
Mort Mourir
Devenir des proches Séparation
Peurs associées au diagnostic de cancer
Dépendance perte autonomie Charge pour autrui
Abandon Solitude
Perte de la raison et de la dignité
Perte de rôle et didentité Statut
Image corporelle détériorée Mutilation
12
Les différentes formes d anxiété

• Anxiété aiguë
• Anxiété chronique
• Anxiété couplée à d autres troubles
  psychologiques (ex dépression)

13
Troubles anxieux en cancérologie

• Lanxiété est souvent précipitée par le cancer
• Phénomène subjectif difficile à évaluer
• Prévalence est environ 2 fois supérieure à celle
  observée dans la population générale (12 à 28
  selon les études)
• Co-existe souvent avec un trouble dépressif
• Tableau mixte plus fréquent que les tableaux
  anxieux purs
• Composante principale de lexpérience anxieuse
  ressenti daffects négatifs plus anticipation
  (création d un scénario)

14
Troubles anxieux en cancérologie les risques

• Surconsommation médicale
• visites médicales, examens complémentaires
• Surconsommation médicamenteuse
• effets iatrogènes liés aux psychotropes,
  dépendance
• Développement dune co-morbidité psychiatrique
• dépression
• toxicomanie
• Problème de compliance
• difficulté à venir consulter en oncologie
• difficulté à accepter les examens et traitements
  redoutés
• risque de fuite ou de rupture du contrat de soins

15
Démarche diagnostique face à une anxiété en
cancérologie

• 4 questions à poser
• 1) Quels sont les facteurs somatiques associés ?
• douleur, confusion, iatrogénie, troubles aigus
• 2) Quel est le contexte récent ?
• Réaction anxieuse suite à annonce mauvaise
  nouvelle, isolement social,
• conflit, perte de repères
• 3) Existe-t-il des ATCD anxieux ?
• Trouble panique, phobie, TOC, TAG
• 4) Existe-t-il des symptômes dépressifs associés ?

16
Anxiété aiguë

• un état intense et désagréable de désespoir, de
  labilité émotionnelle et d appréhension
• un sentiment de menace, une peur de la mort, de
  la souffrance et de se retrouver sans défense
• associée à une symptomatologie somatique
• survient à des phases précises de la maladie
  cancer diagnostic, bilan, récidive, apparition
  de métastases, passage au palliatif
• accrue lors de la cessation des traitements actifs

17
Anxiété chronique

• survient souvent lors des phases inactives de la
  maladie cancer (rémission) syndrome de Damocles
• peut être entretenue par des comorbidités (autres
  maladies indépendantes du cancer)
• peut se manifester sous forme dattaques de
  panique avec ou sans claustrophobie, de PTSD,de
  phobie
• parfois associée à des pensées paranoïdes,
  sensitives
• souvent associée à des pertes en rapport avec le
  cancer

18
Adaptation psychologique et cancer

• Ladaptation psychologique est influencée par
• des facteurs médicaux
  
  site, stade et évolution tumorale, facteurs
  pronostiques, douleur et autres symptômes
• des facteurs liés au patient
  personnalité, mécanismes
  de coping, événements de vie actuels
• des facteurs socio-culturels
  croyances,
  attitudes, disponibilité dun réseau de soutien

19
Les diverses phases de détresse psychologique
durant l évolution de la maladie

• traitement initial suite au diagnostic  je
  pourrais mourir de cela 
• rémission et fin des traitements j ai
  survécu, cela pourrais revenir 
• récidive puis phase palliative  je vais
  probablement mourir
• phase terminale  je suis en train de mourir 

20
Spécificité des troubles anxieux en cancérologie
I

• Anxiété liée à certitude ou incertitude
  diagnostique et pronostique
• Anxiété liée au stade de la maladie
• Anxiété liée à la prise de conscience de la mort
• Anxiété liée à lattente du diagnostic
• Anxiété liée à la perspective dun examen ou
  traitement jugé éprouvant
• Anxiété liée à lattente des résultats des
  examens complémentaires de surveillance
• Anxiété liée à lattente dun verdict
• Anxiété liée à absence ou trop plein
  dinformations ou avis médicaux contradictoires
• Anxiété liée à la responsabilité dun choix
  thérapeutique décisionnel ou  dune révélation à
  faire à lentourage familial (enfants)

21
Spécificité des troubles anxieux en cancérologie
II

• Anxiété liée à la iatrogénie
• chimiothérapie alopécie, N et V
  anticipatoires
• (Boakes RA et al Eur J Cancer 1993, Kvale G
  et al J Consult Clin Psychol 1991)
• chirurgie mutilation, anesthésie
• radiothérapie et curiethérapie enfermement,
• contamination radioactive, brûlures
• hormonothérapie bouffées de chaleur, ménopause
• réalisation dun examen douloureux ponction
  pleurale, biopsie de moelle, fibroscopie,
  coloscopie

22
Spécificité des troubles anxieux en cancérologie
III

• Anxiété aiguë pensées intrusives, récurrentes
  (Kaasa S et al
  Radiother Oncol 1993)
• Anxiété chronique PTSD
  (Hamner MB Gen Hosp Psychiatry
  1994, Smith MY et al Psycho-oncology 1999,
  Kwekkeboom KL et al Oncol Nurs Forum 2002)
• Influence du style de coping, du sentiment de
  contrôle et du soutien social
  (Ell KO et al J Psychosoc Oncol 1989,
  Watson M et al Psychol Med 1991, Greer S
  Psycho-oncology 1994)

23
Spécificité des troubles anxieux en cancérologie
IV

• Phase de rémission syndrome de Damoclès (peur
  de la récidive)
• (Thomas SF et al Psychooncology 1997,
  Lee-Jones C et al Psycho-oncology 1997)
• Échec des traitements ou situation dincertitude
  totale
• Symptomatologie physique mal contrôlée
  douleurs, dyspnée, nausées, vomissements,
  autres...
• (Massie MJ Psychooncology 1989)

24
Formes cliniques des troubles anxieux en
cancérologie(Noyes R et al Psycho-Oncology 1998)

• Réaction psychologique de stress
• Trouble de ladaptation avec humeur anxieuse
• Trouble anxieux généralisé, Trouble panique,
  Trouble phobique, Trouble obsessionnel compulsif
• PTSD ou Syndrome de stress post traumatique
• Troubles anxieux dorigine somatique
• iatrogénie corticoïdes, brochodilatateurs,
  métoclopramide
• syndrome confusionnel
• sevrage alcool, tabac, morphine,
  benzodiazépines
• symptômes physiques sévères ou non contrôlés
  D,dyspnée

25
Trouble de l adaptation avec humeur anxieuse

• 21 des patients atteints de cancer vont
  développer un trouble de ladaptation
• stade psychologique intermédiaire
• caractérisé par une mauvaise adaptation dans les
  domaines suivants professionnel, relations
  interpersonnelles, activités au quotidien,
  loisirs
• symptômes peu spécifiques avec résolution en 6
  mois, sinon passage à la chronicité

26
Trouble de l adaptation avec humeur anxieuse

• facteurs déclenchants annonce cancer
• réaction non adaptée à ce stresseur troubles
  émotionnels ou comportementaux
• détresse marquée avec retentissement au niveau
  social et quotidien
• absence de troubles dépressifs, bipolaires ou
  deuil co existants

27
Etiologies des troubles anxieux en cancérologie
et soins palliatifs I

• Types danxiété
• Anxiété réactionnelle
• Troubles de ladaptation
• avec humeur anxieuse
• Anxiété reliée à la maladie cancéreuse et à ses
  traitements
• Manifestation dun trouble psychiatrique associé

• Causes
• prise de conscience de la fin
• peur et incertitudes / à la mort
• questions existentielles
• conflits avec famille ou staff
• débat sur le  DNR ou NTBR
• douleurs mal contrôlées
• troubles métaboliques
• sepsis et hémorragie
• embolie pulmonaire, hypoxie
• troubles cardiaques
• confusion mentale, dépression

28
Etiologies des troubles anxieux en cancérologie
et soins palliatifs II

• Types danxiété
• Anxiété iatrogène
• ATCD de troubles anxieux préexistants au cancer

• Causes
• corticostéroïdes et psychostimulants
• réactions paradoxales aux BDZ
• akathisie secondaire aux antiémétiques
• sevrage morphine, alcool, BDZ
• N, V anticipatoires post chimio ?
• arrêt des traitements chimio,radio ?
• trouble anxieux généralisé et PTSD
• trouble panique et trouble phobique
• ? symptômes reliés à symptomatologie médicale
   stressante 

29
Symptômes anxieux

• Anxiété association de symptômes physiques et
  psychologiques
• Symptômes physiques
• oppression thoracique, tachycardie, boule dans la
  gorge dyspnée,diarrhée ou autre troubles
  intestinaux, état de sidération,sueurs, faiblesse
  musculaire, malaise, tremblements, perte
  dappétit, nausées, défaillance, fatigue
• Symptômes psychologiques
• sensation de tension, lutte contre des pensées
  désagréables intrusives concernant la mort,
  sentiment de désespoir, labilité émotionnelle,
  sentiment dimpuissance, agitation, insomnie
  dendormissement, cauchemars

30
Symptômes anxieux

• Manifestations émotionnelles
• sentiment de malaise
• sentiment dêtre débordé et dépassé par la
  situation
• labilité émotionnelle pleurs
• Manifestations comportementales
• expression préoccupée
• agitation psychomotrice
• repli sur soi
• activités compulsives consommation excessive de
  tabac, alcool
• 
  médicaments

31
Symptômes anxieux

• Manifestations cognitives
• troubles de la mémoire
• perplexité anxieuse
• troubles de lattention et de la concentration
• sentiment dimpuissance ou de perte de maîtrise
• sentiment dune condamnation ou d une perte
  imminente
• sensation de perdre la raison
• sentiment de dépersonnalisation et de
  déréalisation

32
Traitement multimodal de lanxiété

• La prise en charge multimodale de lanxiété est
  le meilleur traitement
• Différentes approches pharmacothérapie,
  psychothérapie, approches cognitivo-comportemental
  es
• Une relation de confiance et équilibrée entre le
  médecin et le patient aide à réduire lanxiété

33
Recommandations pour la prise en charge de
lanxiété en oncologie adaptées des guidelines
NCCN, 2003
Psychothérapie réévaluation des médicaments
Signes et symptômes

Psychothérapie /- Anxiolytiques Antidépresseurs
Pas de réponse

• Évaluation
• Diagnostic
• Facteurs influençant
• médicaments , sevrage
• Antécédents PSY
• Contrôle difficile de la
• douleur et autres symptômes

Anxiété liée à un trouble organique TAG,
TOC Trouble panique PTSD,phobie N, V
conditionnés
Pas de réponse
Évaluation des autres troubles
Réponse Suivi
34
Prise en charge des troubles anxieux en soins
palliatifs

• Aspect pharmacologique
• anxiolytiques BZD, antihistaminiques
• antidépresseurs ISRS, tricycliques
• béta-bloquants
• Aspect psychothérapique
• relaxation / sophrologie/distraction
• TCC restructuration cognitive
• affirmation de soi et gestion du stress
• développement des stratégies de coping

35
Aspect pharmacologique des troubles anxieux I

• 1/4 à 1/3 des patients avec un cancer avancé
  reçoivent un anxiolytique
  (Stiefel F et al Cancer 1990)
• Utilisation fréquente des benzodiazépines (BZD)
  sur les symptômes cibles
• anxiété (Holland J JCO 1991, Greenber DB Oncology
  1991)
• nausées et V (Razavi D et al JCO 1993)
•  sédation terminale  (Fainsinger RL et al
  Palliat Med 2000)

36
Traitements des troubles anxieux en soins
palliatifs

• Utilisation danxiolytiques
• Benzodiazépines Xanax , Lexomil , Témesta ,
  Séresta, Hypnovel , Rivotril
• Antihistaminiques Atarax
• Béta-bloquants Avlocardyl
• Neuroleptiques Tercian , Largactil
• Autres Buspar , Stresam
• (Fainsinger RL et al Palliat Med 2000)
• attention au métabolisme altéré chez les patients
  (atteinte foie, rein)
• dosage inférieure aux posologies normales et
  augmentation progressive

37
Aspect pharmacologique des troubles anxieux II

• Utilisation des antidépresseurs
• ISRS Seropram ou Seroplex, Deroxat, Prozac
• IRSNa Effexor, Cymbalta
• NaSSA Norset
• trouble panique, agoraphobie
  (Kampman M et al J Clin Psychiatry
  2002, Otto MW et al Am J Psychiatry 2001)
• bouffées de chaleur
• Stearns V et al Ann Oncol 2000, Weitzner MA
  et al 2002, Elek T et al Rev Med Intern 2004)
• Utilisation de lhydroxyzine (ATARAX )
  prémédication
• (Taljaard A et al S Afr Med J 2002)

38
Aspect psychothérapique des troubles anxieux I

• Tenir compte de létat somatique
• souplesse et flexibilité requise
• Utilisation dinterventions psychosociales
  
  (Fawzy FI et
  al Arch Gen Psychiatry 1995)
• mise en évidence des pensées et sentiments
  générant la détresse psychologique
• (Holland JC et al Cancer Control 2001)
• exploration des attributions, interprétations et
  sens donnés aux événements
  
  (Stark DPH et al Br J Cancer 2000)
• fournir un soutien émotionnel informations
  adéquates
  (Massie MJ et al
  Psychiatric aspects of symptom management in
  cancer patients 1993)

39
Aspect psychothérapique des troubles anxieux II

• Utilisation dinterventions psychosociales
  
  (Fawzy FI et
  al Arch Gen Psychiatry 1995)
• éducation et information centrée sur sentiment
  dimpuissance et de restauration de la maîtrise
  (ex préparer les patients / examens
  complémentaires et effets secondaires des
  traitements (savoir à quoi sattendre)
  
  
  
  
  (Furstenberg CT et al Patient Educ Couns
  2002,Rawl SM et al Oncol Nurs Forum 2002, Clark
  PM et al Clin J Oncol Nurs 2001)
• techniques comportementales relaxation,
  imagerie guidée, désensibilisation, hypnose
  
  
  (Redd WH J Psychosoc Oncol 1986,
  Wilson-Barnett J Psychotherapy Psychosom 1992)

40
Aspect psychothérapique des troubles anxieux III

• Psychothérapie individuelle ? anxiété par ?
  détresse psychologique et ?  coping skills 
• - thérapie psychosociale adjuvante
  (Greer S et al Br Med J 1992,
  Moorey S et al Psychooncology 1998)
• Psychothérapie de groupe
  (Spiegel D et al Arch Gen Psychiatry
  1981, Lancet 1989)

41
Aspect psychothérapique des troubles anxieux IV

• Psychothérapie de soutien
• thérapie psychoéducationnelle apport
  dinformation
• exploration des peurs, ventilation des émotions,
  soutien émotionnel
• focalisation sur des pensées réalistes plutôt que
  ou -
• technique de l ici et maintenant
•  détoxification  et démystification de
  lexpérience de la mort
  
  (Spiegel D et al Lancet 1989, N Engl
  J Med 2001, Cancer 2007)

42
Aspect psychothérapique des troubles anxieux V

• Thérapie cognitive
• identifier pensées et craintes inadéquates,
  recadrer et confrontation à la réalité
• augmente le sentiment de contrôle et la qualité
  de vie
• planifier des activités quotidiennes
• Thérapie comportementale
• relaxation musculaire progressive active ou
  passive, imagerie guidée, hypnose,
  désensibilisation
• thérapie psychosociale adjuvante
  
  (Moorey S and Greer S Psychooncology 1998)

43
Conclusions

• Lanxiété et les troubles de ladaptation sont
  les symptômes psychologiques les plus fréquemment
  rencontrés chez les patients atteints de cancer
• La présence de troubles anxieux altère la qualité
  de vie des patients
• Les facteurs médicaux et psychologiques sont
  autant de facteurs précipitants de troubles
  anxieux
• La reconnaissance et le traitement précoce des
  symptômes est fondamentale
• Lassociation dune prise en charge
  pharmacologique et psychothérapeutique doit être
  privilégiée afin daméliorer le confort de ces
  patients

44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
La dépression en soins palliatifs  
51

•  Rather to make a depression, I would develop a
  cancer 
• Woody Allen in Crimes et délits 1989
•  La dépression cest le cancer de lâme 
  
  Mr D

52
La dépression problème médico-social

• Évolution chronique dans 20 des cas
• Sexe ratio 2 femmes pour 1 homme
• Prévalence d un épisode dépressif durant la vie
  
• 8,9 pour hommes
• 16,5 pour les femmes
• Taux élevé de rechutes
• si ATCD d un épisode dépressif 50-60 font un
  2ème épisode
• si ATCD de deux épisodes 70 font un 3ème
  épisode
• si ATCD de trois épisodes 90 font un 4ème
  épisode
• si interruption prématurée du traitement ADP
  60-70 de rechute
• probabilité de non rechute 76 à 6 mois, 63
  à 1 an, 25 à 5 ans
• 1ère cause d invalidité et de mortalité en 2030
  dans pays industrialisés
• source OMS 2004

53
Dépression et soins palliatifs

• La dépression doit être considérée comme une
  entité à part entière cest à dire un trouble
  psychiatrique qui doit être traité
• La dépression ne doit pas être considérée comme
  la conséquence naturelle d avoir une maladie
  chronique fusse-t-elle aussi grave que le cancer

54
La détresse psychologique du patient en phase
palliative et en fin de vie

• Les aspects psychologiques de la crise
  existentielle et spirituelle pertes, deuil
  anticipé, tristesse
• La présence dune comorbidité psychiatrique
  anxiété, dépression, confusion mentale, syndrome
  de démoralisation
• La présence de souffrances multiples physiques,
  psychiques, sociales, spirituelles
• La difficulté des décisions de fin de vie arrêt
  des traitements, désir de mourir, désir de hâter
  la mort
• La demande deuthanasie / suicide médical assisté

55
La souffrance morale du patient en phase
palliative et en fin de vie

• Rencontre entre une  longue  maladie avec son
  histoire (symptômes, examens, traitements) et un
  sujet malade (histoire personnelle, subjectivité)
• Point démergence démotions et de sentiments
  colère, culpabilité, détresse, peur, abattement,
  espoir, tristesse, pertes
• Phase terminale peut favoriser lémergence de
  problématiques psychiques du passé qui vont
  trouver une ultime expression avant le décès
• Rôle défaillant des mécanismes de défense

56
Dépression et phase palliative

• Une caractéristique importante concernant la
  dépression chez un patient en soins palliatifs
• Coexistence de la dépression et de la douleur
  physique
• Il existe une forte corrélation entre de longues
  périodes de phase douloureuse de la maladie et
  l apparition de symptômes dépressifs
  épuisement psychologique et modifications au
  niveau des neurotransmetteurs
• (Stiefel F Support Care Cancer 1993)
• Traitement adéquat de la douleur reste
  fondamental dans le traitement de la dépression
  en soins palliatifs et la prévention du passage à
  lacte suicidaire
• (Breitbart W et al J Pain Symptom Manage
  1995)

57
Dépression et fin de vie

• Sous diagnostiquée et sous traitée car
• considérée comme une réaction normale et
  appropriée à la situation
• mise en place dun traitement par antidépresseur
  interfère avec le processus du mourir
• minimisation et banalisation de la dépression
  considérée comme un phénomène inévitable  tous
  les mourants sont dépressifs 
• réticence des soignants à aborder les problèmes
  psychologiques et émotionnels en phase palliative
  et en fin de vie
• réticence des patients à parler de leurs
  problèmes émotionnels
• (Davidson JR et al J Clin Psychiatry 1999,
  Berney A et al Support Care cancer 2000,
• Block SD Ann Intern Med 2000, Wilson KG et al
  Handbook of Psychiatry in Palliative
• Medecine 2000, Stiefel F et al Support Care
  cancer 2001)

58
Conséquences de la dépression en SP

• Diminue la qualité de vie des patients
  Wilson KG et al J Pain Symptom
  Manage 2007
• Maintient des niveaux élevés de détresse
  psychologique chez les patients
  Cherny
  NI et al J Palliat Care 1994
• Accroît la probabilité de passage à lacte
  suicidaire
• Pirl W et Roth A Oncology 1999 Massie MJ et al J
  Pain Symptom Manage 1994
• Diminue la compliance aux traitements
  Somerset W et al Oncology 2004

59
Conséquences de la dépression en SP

• Représente une charge pour la famille
  Pitceathly C et
  al Eur J Cancer 2003
• Surcoût médico-économique durée
  dhospitalisation prolongée, durée des
  consultations, coût de la maladie
  Himelhoch S et al Med Care
  2004 Prieto JM et al JCO 2002
• Accroît la morbidité et mortalité (impact négatif
  sur la survie dû à suicide évolution cancer ?)
  Satin JR
  et al Cancer 2009 Onitilo AA et al Gen Hosp
  Psychiatry 2006 Prieto JM et al JCO 2005

60
Facteurs de risque de dépression chez les
patients en phase palliative

• Sexe ratio de 2 femmes / 1 homme
  (Irwin PH et
  al J Psychosoc Oncol 1986)
• Âge lt 45 ans
  
  (Kathol RG et al Psychosomatics 1990,
  Carroll BT et al Gen Hosp Psychiatry 1993)
• ATCD dépressifs
  
  (Plumb MM et al Psychosomatic Med 1981)
• Support social pauvre ou inexistant
  
  (Dunkel-Schetter C et al Interpersonal Issues in
  Health Care 1982 Akechi T et al J Clin Oncol
  2004)
• ? handicap et détérioration physique
  
  (Kaasa S et al Radiother Oncol 1993)
• Douleurs
  
  (Spiegel D et al Cancer 1994)
• Tumeur primaire ou métastases du SNC
  (Massie
  MJ et al J Pain Symptom Manage 1994)

61
Dépression chez les patients en cancérologie, en
phase palliative et en fin de vie facteurs
prédisposant I

• La maladie cancéreuse
• importance des handicaps, détérioration,
  dépendance, inconfort, symptômes physiques non
  contrôlés (douleurs)
• stade de la maladie et localisation (pancréas,
  neurologique, ORL, poumon)
• Le patient et son histoire
• personnalité, ATCD psy, contexte social
  (isolement) et économique, culture,
  spiritualité, unfinished business

62
Dépression chez les patients en cancérologie, en
phase palliative et en fin de vie facteurs
prédisposant II

• Les traitements du cancer
• iatrogénie (corticoïdes, IFN)
• échecs multiples, effets secondaires
• Léquipe soignante
• pauvreté de la communication, désinvestissement
  de léquipe

63
Troubles dépressifs prévalence

• Prévalence dans population générale 5 -6
• Prévalence en oncologie
• 20 à 25 en consultation, 5 à 15 épisodes
  dépressifs majeurs
• 50 durant lhospitalisation
• (Hopwood P et al Br J Cancer 1991,Chochinov HM
  et al Am J Psychiatry
• 1994, Wilson KG et al Handbook of Psychiatry in
  Palliative Medecine 2000)
• Prévalence en phase terminale
• 25-58 à ladmission en unité de soins
  palliatifs
• 77 chez les patients avec un cancer avancé
• (Bukberg J et al Psychosom Med 1984, Massie MJ
  et al J Clin Psychiatry 1990,
  
• Swire N Depression and physical illness et al
  1997, Hotopf M et al Palliative Med 2002, Grabsch
  B Palliat
• Support Care 2006 Sella RA Palliat Support Care
  2007)
• Non identifié par des non  psy 
• 46-67
• (Wells KB et al JAMA 1989, Spitzer RL et al JAMA
  1994)

64
Diagnostic de la dépression en soins palliatifs

• Ce qui va guider le diagnostic, cest la nature,
  lintensité et la permanence des symptômes
  dépressifs représentant un changement
  significatif par rapport à létat antérieur du
  patient
• Multifactorialité des symptômes
• Diagnostic difficile car recouvrement et
  recoupement somatique (sommeil, appétit, libido,
  asthénie) entre dépression et cancer

65
Diagnostic de la dépression en soins palliatifs

• L intensité et l expression clinique de la
  dépression vont être modulées par divers
  facteurs
• le contexte de la maladie somatique avancée et sa
  sévérité
• le soutien social du patient
• le type de stratégies de coping utilisées
• le sentiment de perte et de deuil

66
Dépression en SP

• Il existe une fréquente confusion entre
• symptômes tristesse ou humeur  déprimée 
• syndrome dépression majeure
• Chez des malades en phase avancée de leur
  maladie ou en fin de vie
• la tristesse est normale
• la dépression ne lest pas

67
Le concept de dépression en soins palliatifs

• L humeur dépressive est en soi un sentiment
  (humeur triste, se sentir abattu) ou un symptôme
  mais pas un diagnostic
• Des réactions dépressives légères physiologiques
  normales accompagnent fréquemment le stress lié à
  lannonce diagnostique et au traitement chez les
  patients atteints de cancer
• L épisode dépressif majeur est un diagnostic de
  trouble pathologique lorsque surviennent des
  problèmes dadaptation au cancer et lors de son
  évolution

68
Concept de dépression en SP

• Bien différencier
• des réactions dadaptation comprenant
• sentiment de tristesse appropriée, de crainte et
  de peur
• détresse émotionnelle normale et inévitable
• chagrin et phase dépressive de Kübler-Ross
• réaction de deuil face aux pertes engendrées par
  la maladie
• épisodes de dysphorie

69
Concept de dépression en SP

• Bien différencier
• des réactions de détresse psychologique ou
  psychopathologique
• sentiment de désespoir et dimpuissance
• syndrome de démoralisation
• syndrome de glissement
• dépression clinique au sens psychiatrique
• demande deuthanasie ou daccélérer la survenue
  de la mort

70
La phase dépressive selon E. Kübler-RossLes
derniers instants de la vie 1975, ed Labor et
Fides

• Distinguer
• La dépression réactionnelle
• dues aux pertes de toutes sortes santé,
  travail, vie sociale, loisirs
• alimentée par le sentiment dinutilité et de
  dévalorisation
• La dépression de préparation chagrin
  préparatoire ( grief )
• problématique du deuil et de la séparation / aux
  proches et au fait de devoir sapprêter à quitter
  la vie deuil anticipatoire
• prise de conscience par le patient de ce qui
  lattend et de sa finitude
• doù expression de la tristesse qui va précéder
  la phase dacceptation et de résignation

71
Dépression et cancer

• Il existe un paradoxe
• les patients atteints de cancer souffrent
  physiquement et vont spontanément parler au
  soignant de leur douleur physique
• les patients souffrent psychologiquement mais ne
  vont pas parler spontanément au soignant de leur
  douleur morale ? tendance à dénier les troubles
  dépressifs

72
Messages

• Quels doivent être les éléments déterminants de
  la légitimité dun dépistage et dune  prise en
  charge  de la dépression en soins palliatifs
• les répercussions sur la vie quotidienne
• la durée du trouble (gt 2 semaines ou moins ?)
• lintensité des symptômes
• le nombre des symptômes (au moins 5)
• la permanence des symptômes
• la constatation dun changement significatif /
  état antérieur du patient
• Au-delà du traitement de la dépression se jouent
  dautres enjeux non négligeables pour le patient
  
• augmentation du seuil de tolérance à la douleur
• amélioration de la qualité de vie et de la survie
• meilleure adhésion au traitement
• meilleure hygiène de vie

73
Approches diagnostiques de la dépression en soins
palliatifs

• ) Approche inclusive
• tous les symptômes du DSM (5 minimum) sont pris
  en compte même s ils pourraient être rattachés
  au cancer
• diagnostic par excès
• ) Approche exclusive
• exclure tous les symptômes somatiques
  (physiques)
• ) Approche étiologique
• distinguer les symptômes physiques du cancer, des
  thérapeutiques ou de la dépression
• ) Approche substitutive
• critères d Endicott qui substituent les
  symptômes somatiques par des symptômes non
  somatiques
• augmente la spécificité

74
Les quatre dimensions de la dépression

• Le domaine des affects
• la tristesse et lanhédonie (absence de tout
  plaisir), perte d intérêts, culpabilité et
  inutilité, mauvais estime de soi
• Le domaine des cognitions
• idées, pensées, croyances négatives,
  démoralisation, auto-dépréciation,pensées
  récurrentes autour de la mort (désir de mort,
  idéations suicidaires), ralentissement du cours
  des idées, monotonie, pauvreté de lexpression
  verbale, diminution de la capacité à penser et à
  se concentrer, détérioration de la mémoire
• Le domaine des conduites et comportements
• repli sur soi, amimie, aboulie, apathie,
  ralentissement moteur ou agitation, irritabilité,
  faible motivation
• Le domaine somatique
• altération des fonctions végétatives ou
  instinctuelles telles que lappétit, le sommeil,
  la libido, la fatigue
• douleurs, céphalées, troubles gastro-intestinaux
  (constipation), tensions musculaires

75
Critères diagnostiques de dépression
en soins palliatifs I

• Signes psychologiques (évoluant depuis au moins
  15 jours)
• dysphorie et humeur dépressive
• tristesse et pleurs
• humeur non congruente aux perspectives de la
  maladie
• anhédonie (? plaisir) et perte des intérêts
• sentiment de désespoir et dimpuissance
• sentiment d inutilité dévalorisation et perte
  de lestime de soi
• retrait social
• culpabilité , sentiment dêtre une charge pour
  autrui
• idées de mort souhaitées ( wishing death ),
  pensées de désir de mort ou idéations suicidaire,
  ou TS effective ou récente

76
Critères diagnostiques de dépression en soins
palliatifs II

• Les autres symptômes sont à relativiser compte
  tenu
• du contexte somatique et de la polymédication
  (ex morphine)
• troubles de la concentration, difficulté à penser
• aboulie et indécision, incapacité
• insomnie ou hypersomnie
• perte de poids et anorexie
• agitation ou ralentissement psychomoteur
• fatigue ou perte dénergie
• diminution de la libido
• constipation

77
Critères diagnostiques de dépression en soins
palliatifs III

• Autres indicateurs
• contexte de douleurs ou autres symptômes
  réfractaires
• préoccupation somatique excessive
• incapacité ou invalidité disproportionnée /
  situation clinique
• faible compliance ou refus du traitement
• désintérêt face aux propositions du clinicien
• iatrogénique corticoïdes, Interféron, autres
  agents
• localisation du cancer pancréas, ORL, poumon
• ATCD personnels et/ou familiaux de dépression,
  maladie bipolaire

78
Critères dEndicott pour diagnostiquer une
dépression en cancérologie (Endicott J.Cancer
1984)

• Symptômes somatiques
• perte ou gain de poids significatif et anorexie
• insomnie ou hypersomnie
• fatigue et/ou perte dénergie
• diminution de laptitude à penser ou à se
  concentrer

• Symptômes psychologiques
• angoisse, tristesse, apparence dépressive du
  visage ou du corps (posture)
• retrait social, loquacité diminuée
• ruminations, pessimisme, apitoiement sur soi-même
• manque de réactivité, impossibilité à pouvoir
  reprendre courage

79
Critères de Massie MJ et Holland JC(J Clin
Psychiatry 1990)

• Humeur dépressive
• Sentiment dimpuissance et de désespoir
• Perte de lestime de soi
• Sentiment dinutilité et de culpabilité
• Anhédonie ou perte du plaisir / perte des
  intérêts
• Perte de lélan vital
• Idéations de mort souhaitée ( plutôt mourir que
  vire cela ) ou de suicide
• Irritabilité et agressivité

80
Symptômes critiques de dépression en
SP(Breitbart W IPOS 2006)

• Porter une attention particulière aux symptômes
  cognitifs et affectifs non liés directement à
  létat somatique
• Désespoir et impuissance
• Culpabilité excessive ou indignité inappropriée
• Anesthésie affective et indifférence
• Absence de plaisir même minime
• Sentiment de dévalorisation et dinutilité
• Sentiment de devoir être puni
• Idéation suicidaire, pensées récurrentes de mort
  ou désir de mort dautant plus que les symptômes
  sont contrôlés

81
Messages

• La présence et la persistance des symptômes
  suivants doivent alerter et faire demander un
  avis psychiatrique
• pensées récurrentes de mort, idées suicidaires
  (alors que les symptômes dinconfort sont
  contrôlés)
• perte destime de soi, dévalorisation, sentiment
  d être une charge pour lentourage
• sentiment dinutilité, désinvestissement
  relationnel, perte de sens
• absence de plaisir même minime

82
Dépression et phase palliative
83
Deuil versus dépression en phase terminale

• Caractéristiques du deuil
• émotions, sentiments, comportements en relation
  avec une perte spécifique
• touche quasiment tous les patients en phase
  terminale
• arrive à gérer par eux-même leur état
• associé avec la progression de la maladie
• conservation de la capacité à apprécier et à
  éprouver du plaisir
• survient par vagues
• souhaite que la mort survienne rapidement (pensée
  passive)
• capacité conservée de se projeter dans
• le futur

• Caractéristiques de la dépression
• émotions, sentiments, comportements traduisent
  les critères d un trouble psy
• détresse psychique généralisée
• en général EDM touche 25-50 des patients en
  phase terminale
• intervention psychiatrique nécessaire
• dépression vue dans 77 de maladie avancée
• perte du plaisir totale
• dépression reste constante et tenace
• expression didées suicidaires intenses
• et persistantes (pensée active)
• péjoration du futur

84
Deuil pathologique

• Facteur déclenchant
• Incapacité à faire un travail de deuil
• Incapacité à se séparer de lobjet perdu (défunt)
• Désir morbide de rejoindre lêtre disparu
• Mort vécu comme un soulagement ou une réparation
• Sentiment de culpabilité très fort
• Dépression sous jacente
• Idées de mort sont permanentes et actives

85
Syndrome de démoralisation en SP (Kissane DW
Clarke DM J Palliative Care 2001Angelino
AFTreisman GL Support Care Cancer 2001 Parker M
Aust NZJ Psychiatry 2004)

• Réponse psychologique normale à ladversité, face
  à une situation difficile, le plus souvent
  réactionnelle à la maladie somatique et/ou aux
  traitements mutilants
• Facteurs associés ou déclenchants
• vieillesse
• maladie chronique ou hospitalisation prolongée
• invalidité, mutilations chirurgicales et
  défiguration corporelle
• perte de dignité
• isolement social et familial
• sentiment croissant de dépendance
• perception dêtre devenu un fardeau pour les
  autres
• Précurseur d un épisode dépressif majeur
• Comorbidité avec syndrome dépressif

86
Syndrome de démoralisation en SPClarke DM
Kissane DW Aust NZJ Psychiatry 2002

• Sentiment de ne pas être capable de faire face
• Sentiment de désespoir et d impuissance
• Sentiment de perte de sens donné à la vie
• Sentiment subjectif d incompétence
• Baisse de l estime de soi

87
Syndrome de démoralisation critères
différentiels avec la dépression(Kissane DW
Clarke DM J Palliative Care 2001)

• Syndrome de démoralisation
• Réaction psychologique normale
• Humeur normale si distraction et détournement du
  facteur stressant
• Humeur triste si confrontation à la situation
  stressante ou génératrice de tristesse
• Préservation du plaisir, de la motivation et de
  lenvie de faire des choses lors du présent mais
  pas pour le futur
• Perte du plaisir anticipatoire et maintien du
  plaisir de consommation
• Maintien de lélaboration des projets au présent
  mais pas au futur
• Interaction possible avec lenvironnement mais
  sans enthousiasme
• Pas de ralentissement moteur
• Idéations suicidaires fluctuantes

• Syndrome dépressif
• Réaction psychopathologqiue
• Humeur triste en permanence
• Perte du plaisir, de la motivation et des
  intérêts au présent et au futur
• Perte du plaisir anticipatoire et de consommation
• Perte de lélaboration de projets au présent et
  au futur
• Aucune interaction possible avec lenvironnement
  repli sur soi
• Ralentissement moteur
• Idéation suicidaires constantes

88
Traitement du syndrome de démoralisation(daprès
Kissane DW congrès IPOS 2003)

• Manager et contrôler les symptômes
• Revue des événements accomplis durant sa vie par
  le patient
• Recadrage et reformulation des croyances et
  perceptions négatives
• Assurer la continuité des soins
• Obtention de perspectives de soins réalistes
  grâce à léquipe multidisciplinaire
• Valorisation des relations avec l entourage
• Optimaliser le soutien familial et le réseau
  social
• Traitement antidépresseur ???

89
Pertinence du dépistage systématique de la
dépression en SP

• Devant le constat suivant
• Le dépistage est souvent tardif car
• Le patient a beaucoup de difficultés pour prendre
  lui-même la mesure de son malaise déprime,
  démoralisation, dépression.?
• Tendance à minimiser ses symptômes dépressifs
• Résistances à aborder spontanément avec les
  patients les problèmes psychologiques
• Il parlera plutôt de fatigue, troubles du sommeil
  angoisse, manque dénergie et dêtre ralenti
  (souvent motif de consultation !)
• Le clinicien a tendance à ne pas les repérer ou à
  les considérer comme symptômes anxieux
• Le clinicien a souvent un manque de temps à
  investir à ce problème

90
Message

• Parfois, le patient ne sautorise pas à
  extérioriser
• sa détresse émotionnelle et sa dépression en
• disant quil se sent  au fond du trou car il
  ne
• veut pas décevoir le soignant ou lui faire
•  perdre son temps 
• la rechercher systématiquement

91
Pertinence du dépistage systématique de la
dépression en SP

• Trois possibilités soffrent à loncologue ou
  lIDE
• Soit  poser la question ouverte suivante
   Comment
  est votre moral ces derniers temps ? 
• Soit poser des questions plus fermées telles que
  
•  Durant ces quinze derniers jours, avez-vous
  ressenti des moments dabattement, de tristesse,
  de perte despoir ?
•  Durant ces quinze derniers jours, avez été
  inquiet dune perte de capacité à être intéressé,
  à prendre plaisir à vos activités habituelles ?
• Puis poser la question suivante si réponse aux
  2 précédentes
•  Avez-vous été dépressif la plupart du temps
  durant ces deux dernières semaines ?
  
  Chochinov H Am J Psychiatry 1997

92
Échelle dévaluation de la dépression en SP

Brief Edinburg Depression
Scale (BEDS)
(validation française par Rhondali W et al Bull
Cancer 2011)

• Prière de souligner la réponse qui se rapproche
  le plus de la façon dont vous vous êtes senti(e)
  au cours des 7 derniers jours, pas simplement
  comme vous vous sentez aujourdhui.
• Je me suis fais des reproches inutilement lorsque
  les choses allaient mal
• 3 Oui, la plupart du temps
• 2 Oui, quelquefois
• 1 Pas très souvent
• 0 Non, jamais
• Jéprouve une sorte de panique comme si quelque
  chose dhorrible allait se passer
• 3 Oui, cest ça, et cest vraiment fort
• 2 Oui, mais pas très fort
• 1 Un peu, mais ça ne me tracasse pas
• 0 Pas du tout

93
Échelle dévaluation de la dépression en SP

Brief Edinburg Depression
Scale (BEDS)

• Je me suis senti(e) totalement dépassé(e) par la
  situation
• 3 La plupart du temps, et je nai pas du tout pu
  faire face
• 2 Oui, quelquefois, et je nai pas pu faire face
  aussi bien que dhabitude
• 1 Non, la plupart du temps jai pu faire face
  assez bien
• 0 Non, jai pu faire face aussi bien que
  dhabitude
• Jai été tellement contrarié(e) que jai eu du
  mal à dormir
• 3 Oui, la plupart du temps
• 2 Oui, assez souvent
• 1 Pas très souvent
• 0 Non, pas du tout
• Je me suis senti(e) triste et accablé(e)
• 3 Oui, la plupart du temps
• 2 Oui, assez souvent
• 1 Pas très souvent
• 0 Non, pas du tout

94
Échelle dévaluation de la dépression en SP

Brief Edinburg Depression
Scale (BEDS)

• Jai eu des idées de suicide
• 3 Oui, assez souvent
• 2 Quelquefois
• 1 Presque jamais
• 0 Jamais
• La grille de lecture de léchelle est la suivante
  
• Les patients dont le score est inférieur à 6
  état dépressif majeur (EDM) peu probable
• Les patients dont le score est supérieur à 10
  EDM très probable
• Entre les deux, il est important que le
  diagnostic soit précisé par le contexte clinique
• Dans tous les cas le score ne préjuge pas de
  lintensité de lépisode (mineure, modérée,
  sévère).

95
Syndrome de glissement versus dépression

• Syndrome de glissement
• perte de lélan vital
• refus dalimentation et des soins
• anorexie et adipsie
• passivité dans culpabilité
• régression psychomotrice
• dégradation rapide de létat général
• atonie vésicale et intestinale
• volonté exprimée de mourir
• volonté passive de mourir (se laisse
  mourir)
• conduit au décès rapidement en moins de 5 jours
• peut masquer une dépression
• inefficacité du tt antidépresseur

• Dépression
• perte de lélan vital
• anorexie
• comportement dopposition
• culpabilité
• vécu danesthésie affective
• volonté exprimée de mourir
• volonté active de mourir idées suicidaires
• décès nest pas inéluctable
• efficacité du tt antidépresseur dans 70 des cas

96
Traitement de la dépression en phase palliative

• Un constat 25 des patients hospitalisés avec
  un cancer à un stade dévolution avancé et
  présentant un degré d altération physique
  important présentent un état dépressif patent et
  traitable
• (Lynch ME J Palliat Care 1995, Valente SM
  et al Cancer Nurs 1997, Bottomley A Eur J Cancer
  care 1998, Lloyd-Williams M et al Palliat Med
  1999)
• Seul une minorité de patients en phase palliative
  sont correctement traités sur le plan
  pharmacologique 10 et le plus souvent lADP
  est introduit dans les 15 derniers jours de vie
  (76 )!!!
• (Stiefel F et al Cancer 1990, Maguire P
  Depression and physical illness1997,
  Lloyd-Williams M et al Palliat Med 1999)
• 6 dans les 6 semaines précédant la mort, 3 des
  patients en dernière semaine de phase terminale
  sont sous ADP,(Goldberg RJ et al Psychosomatics
  1985 )

97
Les antidépresseurs en phase terminale intérêts
et controverses

• Patients souvent polymédiqués
• Problème de temporalité inefficacité des ADP
  car délai daction trop long (gt 15 jours)
• Crainte des effets secondaires limitants surtout
  si emploi des tricycliques
• Si dépression sévère et espérance de vie limitée
  intérêts des psychostimulants Méthilphénidate
  (Ritaline) car
• rapidité daction 83 d efficacité en 48 h
  
  (Masand P et al Psychosomatics 1991, Olin J et al
  Psychosomatics 1996, Macleod AD J Pain Symptom
  Manage 1998)
• effets secondaires rares 10 d arrêt ,
  dose-dépendant (agitation, insomnie, paranoïa,
  hallucinations, HTA)
• utile dans un contexte de fatigue, apathie,
  ralentissement cognitif et anorexie, douleurs,
  somnolence induite par opiacés
  (Homsi J et al Support care
  Cancer 2000, Rozans M et al JCO 2002, Gagnon B et
  al J Psychiatry Neurosci. 2005, Sood A et al Am J
  Hosp Palliat Care 2006, Villard ML et al Med Pal
  2007)
• améliore la vigilance, la concentration et
  l humeur

98
Les classes dantidépresseurs à utiliser en
soins palliatifs

• Les ISRS citalopram, escitalopram, sertraline
• Les NaSSA mirtazapine effet sédatif,
  orexigène, anxiolytique, antiémétique (inhibition
  récepteurs 5HT3)
  Thompson
  DS Psychosomatics 2000
• Les IRSNa venlafaxine et duloxétine effet
  stimulant, antalgique (D neuropathique)
  Kim HF et al Curr
  Oncol Reports 2006, Knotkova H et al Med Clin
  North Am 2007
• Les Psychostimulants methylphenidate, modafinil
  Macleod AD J Pain symptom
  Manage 1998, Cox JM et al Am J Hosp Palliat Care
  2001 Sood A et al Am J Hosp Palliat Care 2006
  Prommer E J Opioid Manag 2006 Reineke-Bracke H
  et al J Palliat Med 2006 Candy M et al Cochrane
  Database Syst Rev 2008

99
Les antidépresseurs en phase terminale
stratégie de prescription I

• Distinguer
• désir daction rapide sur lhumeur est primordial
• patient avec une espérance de vie limitée à 1-4
  semaines
• psychostimulant méthylphénidate (Ritaline ) ou
  modafinil (Modiodal) en première intention
• patient avec une espérance de vie limitée à
  plusieurs mois
• psychostimulant puis ajout dun antidépresseur
  ISRS au bout de 1 semaine puis relais par lISRS
  après diminution progressive du psychostimulant

100
Les antidépresseurs en phase terminale
stratégie de prescription II

• Distinguer
• désir daction rapide sur lhumeur nest pas
  primordial
• utilisation dun antidépresseur ISRS en 1ère
  intention citalopram, escitalopram, paroxétine,
  sertraline
• utilisation des nouveaux antidépresseurs en 2ème
  intention venlafaxine, duloxétine, mirtazapine,
  agomélatine
• utilisation des antidépresseurs tricycliques en
  3ème intention désipramine, amitriptyline

101
La place des antidépresseurs en cancérologie

• Les différentes étapes dans la prescription dun
  antidépresseur en cancérologie 
• 1er temps de la prescription  poser le
  diagnostic de dépression
• 2ème temps de la prescription  décider de
  traiter par ADP
• 3ème temps de la prescription  explications
  données au patient sur la dépression et sur les
  TT (durée daction, efficacité, tolérance)

102
La place des antidépresseurs en cancérologie

• Règles de prescription
• débuter à doses progressives mais à doses
  conventionnelles sauf si Insuffisance hépatique
  ou rénale
• tenir compte de létat médical du patient
• respecter le délai daction  minimum de 2
  semaines
• respecter la durée du traitement  6 à 12 mois
• éviter les arrêts de traitement brutaux 
  syndrome de sevrage donc diminution progressive
• efficacité sur lhumeur (virage) dans 70 des
  cas
• garder dans la mesure du possible une
  monothérapie
• considérer comme inefficace (échec thérapeutique)
  après 4 à 6 semaines de traitement bien conduit à
  bonne dose

103
La place des antidépresseurs en cancérologie

• Règles de prescription
• choisir la molécule la plus sure ou avec le moins
  d effets secondaires pour les patients cancéreux
• choisir la molécule adaptée aux caractéristiques
  de la dépression
• choisir la molécule adaptée à la voie
  d administration (pilule, gouttes, parentéral)
• choisir la molécule en accord avec les données de
  la littérature

104
La place de la psychothérapie dans le traitement
de la dépression en soins palliatifs

• Indissociable de la prise en charge
  pharmacologique
• Thérapie cognitivo-comportementale parfois
  utilisée en soins palliatifs
  
  Anderson T et al Palliat Med 2008
• Résultats discordants dans la littérature en
  termes
• amélioration de la qualité de vie et des
  symptômes dépressifs
• pas d amélioration de la survie
• Kissane DW et al Psychooncology 2007 Rodin G
  Support Care Cancer 2007
• Spiegal D et al Cancer 2007

105
Faut-il traiter la dépression en fin de vie ?

• Oui car
• labstention thérapeutique représente un risque
  majeur de suicide et de demande intempestive
  deuthanasie ou daccélérer la survenue de la
  mort
  
  (Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995
  Breitbart W et al JAMA 2000)
• labstention thérapeutique empêche les malades
  déprouver bien être, plaisir, de maintenir des
  liens relationnels et de continuer à trouver un
  sens à la vie qui leur reste (Block
  SD JAMA 2001)

106
Faut-il traiter la dépression en fin de vie?

• Oui car
• améliore la qualité de vie de ces patients
  (Breitbart W et
  al J Pain Symptom Manage 1995)
• diminue le poids de la souffrance ( fardeau )
  (Lander
  M et al Clin Geriatr Med 2000)
• diminue lintensité des autres symptômes dont la
  douleur physique (Massie MJ et Holland JC Med
  Clin North Am 1987)
• augmente la capacité du patient à faire son deuil
  / séparation avec les proches
  
  (B