TROUBLES BIPOLAIRES Donnes actuelles

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TROUBLES BIPOLAIRES Données actuelles
Jérôme LEROND Service Hospitalo-Universitaire de
Psychiatrie (Pr Daléry) CH le Vinatier - Bron
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PLAN

• I.Introduction et Généralités
• II. Définitions
• III. Epidémiologie
• IV. Historique
• V. Rappels cliniques
• VI. Formes cliniques évolutives
• VII. Etiopathogénie
• VIII. Prise en charge thérapeutique
• IX. Conclusion

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• I. Introduction et généralités
• Problème de Santé Publique
• Pathologie grave (surmortalité)
• Difficultés diagnostiques
• -Limites entre normal et pathologique
• -Limites entre TB et dautres pathologies
  psychiatriques (ex schizophrénie)
• Une des pathologies psychiatriques les plus
   biologiques 
• Problème thérapeutique

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• II. DEFINITIONS
• Le TB est caractérisé par
• Succession daccès dépressifs et maniaques
• Entre les accès intervalle libre de tout
  symptôme thymique
• Différentes formes évolutives (TB types I, II,
  III) ou pathologies du  spectre bipolaire 
  (T.Unipolaire dépressif, dépression saisonnière)

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Les fluctuations de l humeur
Manie délirante
. Manie
. Hypomanie
. Euthymie
. Dysthymie
. Dépression
. Mélancolie
. Mélancolie
délirante
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• III. Epidémiologie
• Prévalence environ 1
• Critères socio-démographiques
• -Sex-ratio 1
• -Touche tous les milieux ethniques et
  socio-économiques
• -Surmortalité taux de mortalité 2 à 3 fois celui
  de la population générale

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• IV.HISTORIQUE
• Hippocrate puis Galien description de la
  mélancolie
• Willis (XVIIème siècle) description de la
  succession dépisodes maniaques et mélancoliques
  chez un même sujet
• Falret 1854 Folie circulaire
• Kraepelin 1899 Folie maniaco-dépressive
• XXème siècle Psychose Maniaco-Dépressive
• Années 1990-2000 Trouble Bipolaire

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• Le problème de la nosographie
• Evolution des concepts de la PMD au TB
• Est-ce une  psychose  ou non? (continuum
  TB/Schizophrénie)
• Quelle est la place des dépressions
   névrotiques  ou  réactionnelles  par rapport
  aux dépressions  endogènes 
• Limites floues entre la  normalité  et les
  troubles de lhumeur

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V. RAPPELS CLINIQUES
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• Le Trouble Bipolaire
• Succession dépisodes dépressifs et maniaques
• -Age de début 15 à 24 ans
• -Répercussions sociales, familiales,
  professionnelles
• -Comorbidité psychiatrique et somatique
• NB possibilité dépisodes uniquement dépressifs
• Trouble Unipolaire (dépressif)

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La dépression EDM (épisode dépressif majeur)
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• La dépression
• Caractérisée par une triade symptomatique
• 1.Humeur dépressive (! Idées suicidaires)
• 2.Inhibition psychomotrice
• 3.Troubles instinctuels (SAS)

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• -Particularité de la dépression bipolaire
• Elle est le plus souvent  endogène 
• Antécédents familiaux retrouvés
• Symptomatologie plus importante le matin au
  réveil, amélioration vespérale
• Dépression très sensible aux antidépresseurs,
  voire possibilité de  virage maniaque 

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• Elargissement du concept de TB à certaines formes
  cliniques de dépression

• Les  dépressions saisonnières  (SAD)
• Symptomatologie  sub-dépressive  en
  automne-hiver (asthénie, hypersomnie, prise de
  poids)
• Traitement photothérapie

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La manie
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La manie Image  en miroir  de la
dépression 1. Humeur euphorique 2. Excitation
psychomotrice 3. Troubles instinctuels
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La manie 1. Humeur euphorique Euphorie
expansive, sans cause apparente Possibilité
dirritabilité
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La manie 2. Agitation psychomotrice
-Psychique tachypsychie, logorrhée, fuite des
idées, jeux de mots (coq-à-lâne),
distractibilité, hypersyntonie, familiarité,
irritabilité, achats inconsidérés -Moteur
agitation stérile
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La manie 3. Troubles instinctuels
(SAS) -Hypersexualité (désinhibition
instinctuelle) -Insomnie (quelque fois totale),
souvent prodromique -Hyperphagie
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• Risques et complications
• Complications somatiques (déshydratation,
  problèmes cardiovasculaires)
• Accidents
• Dépenses inconsidérées

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• Formes cliniques
• 1. Mégalomanie Possibilité didées délirantes
  congruentes à lhumeur idées de grandeur, de
  toute-puissance
• Délire de filiation ou mystique,
  possibilité dhallucinations
• 2. Accès hypomaniaque exaltation de lhumeur,
  qui reste a priori contrôlable par le sujet
• 3.Létat MIXTE
• Coexistence de symptômes maniaques et dépressifs
  au même moment

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• Sommeil et troubles de lhumeur

• Sommeil  thermomètre  des troubles de
  lhumeur
• Symptôme souvent prodromique
• Tendance hypersomniaque (clinophilie) dans la
  dépression
• Tendance à la réduction de sommeil dans la manie

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VI. Formes cliniques évolutives (1)
-TB type I association dépisodes dépressifs et
maniaques -TB type II association dépisodes
dépressifs et hypomaniaques -TB type III
association dépisodes dépressifs et dépisodes
maniaques ou hypomaniaques induits par les
antidépresseurs
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• Formes cliniques évolutives (2)
• -Cyclothymie succession dépisodes dhypomanie
  et dépisodes de dépression légère
• -Trouble unipolaire dépressif succession
  dépisodes dépressifs sans épisode maniaque ou
  hypomaniaque
• -Dépression saisonnière épisodes dépressifs de
  faible intensité survenant en automne-hiver et
  récidivant chaque année

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• La question des limites du TB avec les autres
  pathologies psychiatriques
• Limites quelques fois floues aves la
  schizophrénie
• concept de  psychose unique 

Trouble T. Schizo
Schizophrénie Bipolaire
-affectif
(TSA)
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Les conséquences de la maladie
Surmortalité

• Taux de mortalité 2 à 3x plus élevé
• Risque suicidaire multiplié par 15
• Risque non-suicidaire multiplié par 2
• Alcoolisme 46
• Obésité 20
• Diabète 10
• Maladies cardio-vasculaires

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• Les comorbidités
• Addictions alcool (45), drogues, cannabis
• Trouble panique et TOC
• Trouble de la personnalité 80 des bipolaires
  (personnalité  dysthymique , antisociale)

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• Le retentissement social
• TB 6ème cause de handicap dans le monde (OMS)
• Instabilité professionnelle
• Taux important de divorces et de séparations

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VII. ETIOPATHOGENIE
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• Etiopathogénie (1)
• GENETIQUE
• 40 à 70 de risque chez jumeaux MZ dun malade
• Risque X 10 pour la fratrie
• Maladie à hérédité complexe (multigénique) et
  intervention de facteurs environnementaux (modèle
   vulnérabilité/stress )

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• 2. Au niveau neurobiologique
• Anomalies des systèmes 5-HT et NA anomalies de
  la régulation de la réactivité au stress
• sensibilité augmentée aux
  modifications des rythmes de vie (repas, sommeil,
  exercice physique)

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• 3. Arguments anatomopathologiques
• Perte de névroglie dans le cortex préfrontal
• Anomalies dendritiques au niveau des neurones
  hippocampiques
• Neurones de taille réduite

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• 4. Facteurs psychosociaux
• Implications dévénements de vie stressants chez
  des sujets  vulnérables 
• Facteurs de stress psychosociaux ( stress,
  deuil précoce, perte dun conjoint, difficultés
  conjugales)

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• Facteurs pronostiques
• Facteurs de mauvais pronostic
• -Retard au diagnostic et à la thérapeutique
• -TB I, entrée par le versant dépressif
• Cycles rapides, épisodes mixtes, symptômes
  psychotiques
• Environ 10 ans en moyenne entre le 1er symptôme
  thymique et la mise en place dun thymorégulateur

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VIII. Prise en charge thérapeutique
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• Prise en charge thérapeutique
• Ne se résume pas à la prise en charge
  médicamenteuse
• Qualité de lalliance thérapeutique
• -Acceptation de la maladie
• -Qualité de lobservance
• Nature des comorbidités
• -Troubles associés (addictions, troubles anxieux)
• -Trouble de la personnalité

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• Le modèle  bio-psycho-social 
• Bio les traitements médicamenteux
• Psycho les stratégies psycho-éducatives
• Social adaptation du cadre de vie

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Le traitement médicamenteux
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• La prise en charge chimiothérapique (1)
• Elle repose sur les thymorégulateurs, véritables
  pivots du traitement
• Thymorégulateur
• -Médicament susceptible de traiter les épisodes
  maniaques et/ou dépressifs, en prévenant la
  récurrence des troubles maniaques et/ou
  dépressifs, sans induire dépisode maniaque ou
  dépressif

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• La prise en charge chimiothérapique (2)
• Traitements curatifs et préventifs du TB
• Traitement à vie
• Cependant plus efficaces sur la prévention des
  rechutes maniaques que dépressives
• A proposer
• dès le 1er épisode maniaque (ou si antécédent
  maniaque), ou après 2 ou 3 épisodes dépressifs
  (selon les antécédents familiaux)

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• La prise en charge chimiothérapique (3)
• 3 classes
• 1. Sels de Lithium
• 2. Anticonvulsivants (carbamazépine, valproate de
  Na, lamotrigine, gabapentine)
• 3. Les antipsychotiques atypiques (olanzapine)

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• 1. Les sels de lithium (1)
• Effet stabilisateur de membrane des neurones
• Indications
• L accès maniaque, la prophylaxie du TB, du
  Trouble unipolaire (dépressif)
• Effet anti-impulsif, anti-suicide
  potentialisation des antidépresseurs, effet
   starter  dans les dépressions résistantes
• Lithiémie entre 0,6 à 0,8 meq/l
• Surveillance biologique régulière et obligatoire
• Risque intoxication (réanimation)

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• 1. Les sels de lithium (2)
• Contre-indications
• Absolues I Rénale, I cardiaque, désordres
  hydro-électrolytiques, régime désodé
• Relatives 1er trimestre de grossesse, IDM
  récent, épilepsie, affection rénale, HTA
• Effets indésirables
• Neurologiques, rénaux, digestifs,
  cardiovasculaires, endocriniens, hématologiques,
  cutanés...

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• 2. Les anticonvulsivants
• Ils comprennent carbamazépine, valproate de Na,
  valpromide,(lamotrigine, gabapentine, topiramate)
• Mode daction diminution de la concentration
  intra-cellulaire de Na, action régulatrice du
  GABA
• Indications
• -En cas dinefficacité ou de CI au lithium
• -Etats mixtes (valproate), trouble unipolaire
  dépressif (lamotrigine)

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• 3. Les antipsychotiques atypiques
• Indication récente
• Lolanzapine a été le plus étudié
• Action antimaniaque en curatif et en préventif
• Peu darguments à lheure actuelle quant à leur
  utilité pour prévenir les rechutes dépressives

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• Recommandations thérapeutiques (APA, Am J
  Psychiatry, 2002)
• Si épisode maniaque
• -Monothérapie Lithium, valproate de Na, ou
  olanzapine
• -Si manie sévère bithérapie associer Li,
  valproate à olanzapine
• Si épisode dépressif
• -Monothérapie Lithium, valproate, carbamazépine
• -Si dépression sévère bithérapie associer un
  antidépresseur ISRS et un traitement antimaniaque
• Si trouble unipolaire dépressif
• -Lithium, lamotrigine, voire associer un
  antidépresseur ISRS au long cours

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Stratégies psycho-éducatives
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Stratégies psycho-éducatives

• Information sur la maladie et le traitement
• Renforcement de lobservance thérapeutique
• Dépistage précoce des prodromes
• Thérapie cognitive et comportementale
• Identifier les fluctuations de lhumeur
• Cerner les vulnérabilités cognitives
  personnelles, traiter les comorbidités
  (addictions)
• Eviter les rechutes limiter les épisodes

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Adaptation du cadre de vie
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• Adaptation du cadre de vie
• Contrôle des facteurs de stress
• Limiter les changements de rythme de vie
• (horaires stables, respect du temps de sommeil)
• Eviter le surmenage
• Respecter les rythmes sociaux
• Suivi renforcé et vigilance lors des événements
  de vie difficiles (décès, rupture sentimentale,
  perte demploi)

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IX. Conclusion

• Pathologie fréquente
• Handicap majeur
• Surmortalité importante
• Coût social
• Evolution
• Dépistage et traitement précoce (diagnostic 10
  ans)
• Education objectif éviter les récidives et les
  hospitalisations