Troubles psychologiques et comportementaux de la personne

1
Troubles psychologiques et comportementaux de la
personne âgée

• C.HEIN
• Service de Neurogériatrie
• CHU Casselardit

2
Votre demande

• Agitation/Psychiatrie
• Agitation/Iatrogénie
• Agitation/Alzheimer
• Dépression et Risque suicidaire

3
Un comportement

• Ensemble des réactions observables
  objectivement, dun individu qui agit en réponse
  à une stimulation venue du milieu extérieur ou
  intérieur

4
FONCTIONS INSTINCTUELLES Alimentation, sommeil,
conduites sexuelles et sphinctériennes
COGNITION
PSYCHOLOGIE
COMPORTEMENT ADAPTÉ
5
TROUBLES DES FONCTIONS INSTINCTUELLES Alimentatio
n, sommeil, conduites sexuelles et
sphinctériennes
COGNITION
TROUBLES PSYCHIATRIQUES
TROUBLES DU COMPORTEMENT Agressivité, apathie,
opposition
6
TROUBLES DES FONCTIONS INSTINCTUELLES Alimentatio
n, sommeil, conduites sexuelles et
sphinctériennes
PATHOLOGIE COGNITIVE
PSYCHOLOGIE
TROUBLES DU COMPORTEMENT Agressivité, apathie,
opposition
MILIEU DE VIE
7

• Vous êtes appelés auprès dune femme de 82 ans
  pour lapparition de troubles de la vigilance
  brutale ou subaigue.
• Elle est subfébrile à 38C.
• Lexamen neurologique ne retrouve pas de signe de
  focalisation segmentaire mais lexamen est rendu
  difficile par les troubles attentionnels
  présentés par la patiente.
• Lexamen somatique général est également peu
  contributif et gêné par les troubles du
  comportement à type danxiété et dagitation.

8
FONCTIONS INSTINCTUELLES Alimentation, sommeil,
conduites sexuelles et sphinctériennes
Trouble aigu De La cognition
PSYCHOLOGIE
COMPORTEMENT Agressivité, apathie, opposition
9
SYNDROME CONFUSIONNEL

• Trois éléments sémiologiques constants et
  spécifiques
• Les troubles de la vigilance et de lattention,
• Les altérations du rythme veille-sommeil,
• Le caractère fluctuant de lensemble des
  signes.
• Sassocie de manière constante à des troubles du
  comportement.
• Symptômes associés
• Désorganisation et fragmentation de la pensée,
• Troubles mnésiques,
• Anomalies de la perception (onirisme),
• Perturbations psychocomportementales (anxiété,
  irritabilité, agitation, agressivité, perplexité,
  déambulation),
• Signes physiques pâleur, bouffées vasomotrices,
  tachy ou bradycardie, hypo ou hypertension

10
Quelle étiologie devez-vous évoquer en priorité
et quels moyens mettez vous en œuvre pour la
confirmer ou linfirmer ?

• Infectieuse
• Une méningite
• PL après imagerie morphologique

11
Quelles autres étiologies doivent être évoquées
dans ce contexte ?

• Tous le reste

12
Quel est votre bilan paraclinique de première
intention, en argumentant, devant un tel syndrome
en labsence de point dappel neurologique ou
général?

• Ionogramme sanguin avec urée et créatinine
• Calcémie
• Glycémie
• Numération formule sanguine
• Vitesse de sédimentation ou CRP
• ECG
• Radiographie pulmonaire
• Bandelette urinaire

13
Un problème fréquent
prevalence incidence
Service de gériatrie ou de médecine interne 11 37 5 - 38 11 - 52
Service de chirurgie 14 5 - 38 11 - 52
Unité de soins intensif 31 31
Service de psychiatrie ou unité de soins palliatif 13 42
Maison de retraite 14
durant le séjour hospitalier ou après lintervention chirurgicale durant le séjour hospitalier ou après lintervention chirurgicale durant le séjour hospitalier ou après lintervention chirurgicale
14
Un problème grave incidence de la démence après
un épisode confusionnel
Age N delirium Incidence de la démence
Rockwood 1999 gt65 16 18
Rahkonen 2000 gt65 51 25
Rahkonen 2001 gt85 20 65 / 3yr
Lundström 2003 Après fracture du col gt65 29 69 / 5yr
pour 100 personnes années pour 100 personnes années pour 100 personnes années pour 100 personnes années
15
Un problème grave une maladie mortelle?

• Taux de mortalité élevée le syndrome
  confusionnel est un facteur de risque indépendant
  de mortalité
• Intrahospitalière 8-35 (vs. 1-8)
• A 6 mois 15-31 (vs. 10-15)
• A 1 an 38-42 (vs. 14-21)
• (Francis 1990, Jitapunkul 1992, Francis and
  Kapoor 1992,
• Pompei 1994, George 1997, McCusker 2002)
• La mortalité à 5 ans des patients non dément
  ayant présenté un syndrome confusionnel après une
  chirurgie pour fracture de hanche est de 72.4
  (vs. 35 chez les patients non confus) (Lundström
  2003).

16
Un problème fréquent et grave

• Fréquent dans la population âgée malade
  (prévalence de 25 à 30).
• Mauvais pronostic
• 25-40 seront institutionnalisés
• 20-30 de mortalité dans les 6 mois.
• Existe-t-il un moyen de modifier le pronostic?

17
Un problème fréquent et grave

• Fréquent dans la population âgée malade
  (prévalence de 25 à 30).
• Mauvais pronostic
• 25-40 seront institutionnalisés
• 20-30 de mortalité dans les 6 mois.
• Causes nombreuses et souvent associées
• Intoxication/ sevrage/ traumatisme/
  AVC/Epilepsie/
• Fièvre / Fecalome / Globe / Douleur
• Cause psychologique en dernier lieu

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Mesures préventives et prise en charge

• Eviter le bruit, lagitation et la panique
• Lumière
• Lui parler en le nommant
• Se présenter, voix calme et rassurante
• Le regarder en face
• Expliquer la situation
• Lunettes et prothèse auditive
• Ne pas lattacher

19
Un couple âgé vous consulte. Madame T âgée de 78
ans se plaint que son mari âgé de 82 ans est
agité, agressif, et accusateur. Elle est déprimé
et fatiguée par le comportement de son époux et
voudrait un traitement pour le calmer. Monsieur T
ne sait pas pourquoi il est  chez le docteur 
mais dit que cest parce que sa femme a
insisté. Il a des difficultés à préciser son
histoire clinique à cause de troubles sévères de
la mémoire. Il est suivi depuis 4 ans pour une
maladie dAlzheimer, et traité par Donepezil
5mg. Ses autres antécédents sont une HTA
équilibrée, une surdité appareillée.Il est en
bonne forme physique. Lexamen clinique et les
examens biologiques réalisés la semaines dernière
sont normaux.
20
Avant dêtre diagnostiqué, Monsieur T était
bénévole pour la bibliothèque du quartier. Il a
interrompu cette activité, il y a 6 mois en
raison derreurs de plus en plus fréquentes dans
le rangement des ouvrages. Il en a été très
frustré et depuis na plus que des activités à
domicile. Il demande une attention et une
supervision de plus en plus importante et Madame
T a du prendre une aide ménagère, en loccurrence
un homme. Monsieur T la renvoyé plusieurs fois,
laccusant de voler des objets. Dailleurs, il
accuse sa femme de le rejoindre quand elle va
faire les courses. Madame T a très peur que son
époux devienne violent, car laide ménagère a
déjà parlé de ne plus venir dans ce cas. Voilà
pourquoi ils sont là.
21
VOTRE APPRÉCIATION DE LA SITUATION
CONCERNANT M.T
La démence a progressé de façon
significative Probable difficulté à faire face
aux actes de la vie quotidienne Délire de type
interprétatif
CONCERNANT Mme.T
Retentissement du délire de son époux , risque
dépuisement et de dépression
22
VOTRE CONDUITE À TENIR
Pour M.T
Ne pas se centrer sur le délire, mais essayer
de faire verbaliser ce qui préoccupe le
patient Essayer dobtenir son adhésion à un
traitement, ici sans doute neuroleptique Prescr
ire par exemple Risperidone en une prise le soir
en le revoyant dans 6 semaines Augmenter
lAricept à 10 mg
Pour Mme T
Proposer un accueil de jour en lui disant de
laisser passer 2 semaines au traitement
dagir Discuter le remplacement de laide ménagère
23
Vous intervenez dans une maison de retraite
médicalisée. On vous demande de voir deux
patients. Mr X, 76 ans, souffrant dune maladie
dAlzheimer probable et dune BPCO, qui vit en
institution depuis 2 ans. Il est incontinent, ne
peut se laver ou shabiller seul mais peut manger
seul si on laide. Il participe aux ateliers
occupationnels et déambule dans la structure.
Depuis deux semaines, il est tendu, ne tient pas
en place et crie des injures par moments. Mme Y,
85 ans, a une démence vasculaire, une
hypertension artérielle, un diabète et une
surdité. Elle est rentrée dans la maison de
retraite depuis 4 mois. Elle est incontinente, ne
se lave ni ne shabille seule. Elle mange seule
et passe ses matinées à parler et accompagner les
soignant et les après-midis à regarder la
TV. Depuis 5 jours, elle interagit moins avec les
soignants et crie de temps en temps. Elle a tapé
une infirmière qui essayait de la calmer durant
ses épisodes.
24
Discussion
M.X et Mme Y
Tension artérielle, température, pouls, HGT pour
Mme Y Normaux Pas de de toux, pas de modification
dans lélimination Pas de changement de
traitement
Pas de changement de chambre, dévènement
traumatique
M.X
A lexamen clinique, RAS. Mais en lobservant il
frotte ses genoux souvent. Un traitement par
AINS est mis en place permettant larrêt des
cris. Il reste tendu, léquipe le trouve
triste. Après 3 semaines sous IRSS, son
comportement sest normalisé.
25
Discussion
Mme Y
La soignante qui est la plus au contact de Mme Y
rapporte que sa petite fille, qui passait tous
les jours, est en voyage pour un mois. Elle
veillait à ce que sa grand-mère porte des
prothèses auditives, quon lui a perdu. Après
avoir trouvé les prothèses dans la chambre dun
autre résident, la patiente ne crie plus. Au
retour de sa petite fille, elle retrouve son
comportement enjoué.
26
FONCTIONS INSTINCTUELLES Alimentation, sommeil,
conduites sexuelles et sphinctériennes
Pathologie chronique De La cognition
PSYCHOLOGIE
COMPORTEMENT Agressivité, apathie, opposition
27
TROUBLES DE LA COGNITION

• Apparition aiguë syndrome confusionnel
• Maladie chronique syndrome démentiel

28
Le syndrome démentiel

• Altération de la mémoire et dau moins une autre
  fonction intellectuelle (langage, praxie, gnosie
  ou fonctions exécutives) ayant un retentissement
  sur la vie professionnelle, familiale ou sociale,
  sur les activités de la vie quotidiennes.

29
Symptômes Psychologiques et Comportementaux de la
Démence

• Outre le déclin cognitif, la démence comporte une
  perturbation de la relation à autrui
• Somatiques ou iatrogènes ils sont observée chez
  80 des patients à un moment de leur évolution

30
Troubles Psycho-comportementaux

• Expression variable (NPI)
• Symptômes positifs
• Symptômes négatifs
• Origines multiples
• Pathologies somatiques et/ou métaboliques
• Comorbidité psychiatrique
• Situation environnementale particulière
• Association à syndrome démentiel impose
• De connaître la personnalité antérieure
• Histoire et évènements de vie

31
Prévalences de la symptomatologie psychotique
chez les déments
Délire Hallucinations Auditives / Visuelles Psychose Troubles de la reconnaissance
Hôpitaux 31 31 9/14 44 30
Ambulatoire 5 29 19/19 23 11
Maisons de retraite 35 24
Recherche clinique 49 39 13/26 36 28
Ballard et Coll 1999
32
Les troubles psycho-comportementaux dans les
démences
- Selon le type de démence - MA - Maladie
fronto-temporale - Maladie à
corps de Lewy disséminé - Démence vasculaire
- Base neurobiologique - la perte de neurones
cholinergiques dans les régions régulant le
comportement et les réponses émotionnelles
(système limbique). Robert P. Curr Med Res
Opin 2002 -
dopamine, sérotonine hallucinations,
agressivité, Assal F,Cummings JL,
Curr Opin Neurol 2002
33
100
Agitation
Dépression
Irritabilité
Agressivité
Apathie
Retrait social
50
Fréquence ( de patients)
Fugues
Hallucinations
Anxiété
Changement d humeur
Paranoïa
Délire
Accusations
Idées suicidaires
Comportement sexuel inadapté
0
-30 -20 -10 0 10
20 30 mois avant/après le diagnostic (MA)
Jost Grossberg 1996
34
Les troubles psycho-comportementaux dans les
démences

• Manifestations  cliniques  agitation,
  instabilité psychomotrice, désinhibition,
  troubles des conduites alimentaires, troubles des
  conduites sexuelles.
• Manifestations  psychologiques  délire,
  trouble de lidentification (croyances paranoïdes
  simples et non systématisées), hallucinations,
  compulsions, apathie, manifestations dépressives
  et anxieuses.

35
Les troubles psycho-comportementaux dans les
démences
- Fréquents et graves 50 - Accélération du
déclin cognitif, de la perte dautonomie -
Modification de la qualité de vie - Source de
mortalité - Source de iatrogénie Reisberg
coll. Int Psychogeriatr, 1996 Arfken coll.
Gerontol B Psychol Sci Soc Sci,
1999 Bridges-Parlet S. J Geriatr Psychiatry
Neurol, 1997
36
Les troubles psycho-comportementaux dans les
démences

• - ? hospitalisations (urgences)
• Impact sur le coût 30 du coût direct
• Impact sur le fardeau de soins et les aidants
• Nourhashemi al.. Alzheimer Dis Assoc. Disord.
  2001 Schnaider Beeri M, al. Int J Geriatr
  Psychiatry 2002
• Teri L. Alzheimer Dis Assoc Disord, 1997

37
Les troubles psycho-comportementaux dans les
démences
le challenge développer une expertise clinique
- pour les reconnaître et les identifier en
pratique quotidienne - identifier les
causes - porter un diagnostic avant une
prescription de psychotropes (différencier du
syndrome confusionnel) ? optimiser les choix
thérapeutiques ? évaluer les résultats des
stratégies thérapeutiques
38
Les troubles psycho-comportementaux dans les
démences
Difficultés danalyse sémiologique
Repérage précoce - Souvent non reconnus au
début, même par les proches - Les patients s en
plaignent peu - Les aidants en parlent peu
(culpabilité, honte) - Les soignants assument /
assimilent au vieillissement - Les médecins ne
questionnent pas systématiquement - la
participation cognitive n est pas prise en
compte Tardivement - Intrication des différents
troubles fréquent - Interférences d étiologies
somatiques,environnementales.. - Concomitance de
pathologies psychiatriques antérieures - Masquage
de la sémiologie par les traitements
39
Les troubles psycho-comportementaux dans les
démences
Principes thérapeutiques
- Stratégie différente selon que le trouble est
- aigu / chronique - d intensité
modérée / sévère - le type de symptôme -
degré de sévérité - association d interventions
- environnementale information,
soutien, sécurité - médicamenteuse
molécule ? symptôme Alexopoulos al.1998
40
N P I N EUROPSYCHIATRIC INVENTORY

• Idées délirantes
• Hallucinations
• Agitation/Agressivité
• Dépression
• Anxiété
• Euphorie

• Apathie
• Impulsivité
• Irritabilité
• Comportement moteur
• Sommeil
• Appétit / Alimentation

Cummings et al. 1994
41
Arbre décisionnel en cas d agitation ou d 
apathie
Problème somatique?
Problème somatique
non
oui
S. "psychiatriques"
S.réactionnels
Confusion Infection Fécalome Douleur Inconfort Iat
rogénie
Sur ou sous Stimulation Incompréhension Environnem
ent Contrainte besoins insatisfaits
Dépression S.psychotiques Angoisse...
Liés à la maladie
Déambulation...
42
Quelles questions se poser dans la prise en
charge des troubles du comportement chez le
dément ?

• Un intervention pharmacologique est-elle indiquée
  ? Si oui, quel est le symptôme cible ?
• Quelles interventions comportementales ou
  psychosociales permettraient
• De rendre le milieu de vie plus accessible au
  patient
• De permettre des actions structurées que le
  patient peut faire et y trouver une satisfaction
• Existe-t-il des services pour des activités
  supervisées et adaptées ?
• Quelles structures peut réduit le fardeau de
  laidant et son stress ?

43
Approche non-pharmacologique

• Doit permettre de rechercher le processus
  psychopathologique sous-jacent.
• Doit essayer de comprendre le sens et la fonction
  des symptômes.
• Vise soulager la souffrance, à prévenir la perte
  dautonomie, à mettre en place des stratégies de
  soins.
• Personnels qualifiés.

44
Approche non-pharmacologique

• Exercice physique
• Stimulations cognitives
• Luminothérapie

45
Classes thérapeutiques

• - Anticholinestérasiques
• - Antidépresseurs
• - Benzodiazépines
• - Thymorégulateurs
• Neuroleptiques

Prudence - escalade posologique -
plurithérapie - effet LT Schneider
46
Anticholinestérasiques

• Effets anti-apathique
• Effets anti-hallucinatoire
• Effets comportementaux et sur la régulation de
  lhumeur.

47
Behavior Neuropsychiatric Inventory (NPI)
12-item total
-8
-6
-4
Clinical improvement
LS mean change from baseline SE
-2
Baseline
0
2
Clinical decline
4
24
18
12
8
4
ITT LOCF
0
Study week
48
Exelon et comportement réduction significative
des symptômes (en maison de retraite)
Comp mot aber Agitation Anxieté Apathie Appetit De
lires Dépression Desinhibition Euphorie Hallucinat
ions Irritabilité troubles nocturnes
Réduction des troubles comportementaux et
psychiatriques, Moyenne dévolution du NPI
(sem 26) par rapport aux scores initiaux
5 4 3 2 1 0 1
MMS M 10 amélioration de 1,9 points au NPI MMS lt
10 amélioration de 3 points au NPI
Amélioration
Etude B452 (étude ouverte)
Résultats présentés à lIPA 1999
plt0.05 par rapport au début
49
Les antidépresseurs

• Troubles dépressifs
• Manifestations cliniques liées à un manque de
  contrôle des émotions
• Symptomatologie anxieuse

50
Inhibiteurs Recapture Sérotonine

• Dépression
• Anti-impulsivité
• Agressivité
• Desinhibition sexuelle et alimentaire
• Stéréotypie
• Symptômes psychotiques
• Cris,

51
IMAO

• Moclamine
• Sélégiline
• Symptôme dépressif
• Apathie (déficit dopaminergique)

52
Buspar (Buspirone)

• Inhibiteur des récepteurs sérotoninergiques 1A
• Anxiété
• Troubles du comportement

53
Benzodiazépine

• Anxiété
• Anxiété vespérale
• Déambulation nocturne

54
Carbamate

• Anxiété
• Anxiété vespérale
• Déambulation nocturne

55
Anti-épileptiques

• Carbamazépine, valproate, gabapentine
• Régulateur de lhumeur
• Troubles du comportement (agitation, agressivité,
  )
• Cris

56
Neuroleptiques  classiques 

• Sédation, anxiolyse
• Anti-productif
• Anti-déficitaire
• Effet anticholinergique
• Recherche dose minimale efficace
• Réévaluation
• Indication Symptômes psychotiques, états
  dagitation, agressivité, angoisse
• CI DCL
• Effets indésirables

57
Neuroleptiques atypiques

• Mêmes indications
• Profil de tolérance meilleur
• Rispéridone HypoTA orthostatique
• Olanzapine Anticholinergique
• Clozapine Agranulocytose, anticholinergique

58
Grands Principes

• Débuter à faible dose et monter lentement
• Reévaluer la prescription à court et moyen terme
• Tolérer le symptôme

59
TROUBLES DES FONCTIONS INSTINCTUELLES Alimentatio
n, sommeil, conduites sexuelles et
sphinctériennes
COGNITION
TROUBLES PSYCHIATRIQUES
TROUBLES DU COMPORTEMENT Agressivité, apathie,
opposition
60
Les pathologies psychiatriques

• La dépression
• Les syndromes délirants

61
La dépression du sujet âgé

• Toujours y penser sous diagnostiquée et sous
  traitée
• Idées reçues sur le vieillissement
• 15 à 30 des personnes âgées consultant en
  médecine de ville présentent des symptômes
  dépressifs significatifs
• 45 en institution
• Moins de 20 sont traités
• 75 des suicidés âgés ont consulté leur médecin
  dans le mois précédent

62
Les états dépressifs du sujet âgé

• Fréquents et de diagnostic difficile.
• Les dimensions sociales, psychologiques,
  environnementales et biologiques sont intriqués.
• Les états dépressifs du sujet âgé sont méconnus,
  banalisés, souvent considérés comme conséquence
  du vieillissement.
• Ils sont donc insuffisamment traités et ne
  bénéficie pas dune prise en charge globale.

63
Les états dépressifs du sujet âgé

• Ce défaut diagnostique est lié
• À la difficulté des malades âgés à exprimer leur
  douleur morale
• À la difficulté pour les médecins dajouter la
  problématique psychiatrique aux prises en charge
  somatiques.
• La non-reconnaissance des états dépressifs a pour
  conséquence laugmentation du taux de suicide
  surtout après 80 ans.
• Le risque de passage à lacte suicidaire est plus
  important que chez ladulte jeune.

64
Les données épidémiologiques

• Dans la population générale
• Admis que 15 des individus présentent des
  symptômes dépressifs
• La prévalence dun épisode dépressif majeur est
  de lordre de 3 au delà de 65 ans.
• Dans les institutions dhébergement, il est
  rapporté des prévalences allant de 5 à 30.
• La première année suivant ladmission en
  institution, un épisode dépressif majeur survient
  chez 10 à 15 des résidents.

65
Principales caractéristiques sociales ou
démographiques

• La dépression est plus fréquente
• Chez les femmes notamment les veuves
• Chez les personnes qui ne bénéficient pas dun
  entourage attentif
• Chez les malades souffrant daffections
  somatiques graves et notamment sensorielles.
• En outre, les changements de mode de vie, les
  séparations, les deuils, le confinement à
  domicile, la perte de liens sociaux et familiaux,
  la perte des rôles sociaux ou encore un rôle
  nouveau comme celui de prendre en charge son
  conjoint dépendant sont autant de facteurs
  favorisant détats dépressifs chez la PA.

66
Lintrication du vieillissement et de la
comorbidité

• Chez le malade âgé, la sémiologie dépressive
  sexprime avec retard, par des symptômes moins
  expressifs que chez ladulte dâge moyen.
• Les états dépressifs associent classiquement deux
  signes fondamentaux douleur morale et
  ralentissement.
• Chez le malade âgé, cette symptomatologie est
  banale, relevant du vieillissement ou de
  pathologies organiques fréquentes à cette période
  de la vie.

67
La douleur morale

• Concernant la douleur morale, rappelons que la PA
  doit sadapter au remaniement de ses capacités et
  de ses aptitudes.
• Ceci entraîne lexpression de sentiments qui ne
  traduisent que les efforts consentis pour
  accepter le processus du vieillissement.
• Ces sentiments peuvent alors être pris, à tort,
  pour une véritable souffrance.
• La douleur morale doit toujours être envisagée
  dans le contexte plus global de son origine, de
  sa tonalité et de son retentissement.

68
La tristesse

• La tristesse nest pas forcément signe de
  dépression puisquelle fait partie des réactions
  normales à une perte (fréquente chez la PA).
• Ce trouble ne traduit une dépression que sil est
  disproportionné par rapport aux difficultés
  existentielles et sil envahit la totalité de sa
  vie psychique.

69
Le ralentissement

• Le ralentissement, classiquement qualifié
  didéomoteur, puisquil affecte la pensée et
  lactivité physique, est difficile à apprécier.
• En effet, le vieillissement et certaines maladies
  (maladie de parkinson, hypothyroïdie,
  insuffisance cardiaque, ) peuvent donner
  limpression dune vivacité atténuée.
• De même, la réduction de la fluidité verbale, de
  la richesse du langage et des associations
  didées dans certaines démences débutantes,
  peuvent être pris comme des signes de
  ralentissement.
• Dautres éléments orientent vers le diagnostic de
  dépression.

70
Les autres symptômes

• Le sentiments de vide intérieur.
• Les plaintes somatiques et les troubles du
  comportement.
• Langoisse.
• Les troubles du sommeil.

71
La dépression du sujet âgé

• Tableau souvent atypique dit de  dépression
  masquée 
• Noyau dépressif moins marqué anhédonie,
  tristesse, douleur morale
• Par contre
• Masque somatique
• Masque hypochondriaque
• Masque délirant
• Masque hostile
• Masque démentiel

72
Patiente de 82 ans, ancienne institutrice,
traitée depuis pour une HTA par Catapressan
1cpé/j. Elle se plaint de chutes à répétition
responsables récemment dune fracture du
poignet. A lexamen on note une marche à petits
pas avec perte du balancement des bras. On
retrouve une roue dentée bilatérale. Elle est
mise sous Modopar 125 mg, 3 fois par jour et
Artane 1cp/j. Après 15 jours, elle est amené par
son mari car depuis deux jours. Elle voit des
gens qui rentrent dans sa chambre. Elle critique
 ses visions . Son époux est inquiet parce
quelle mélange les dates et  sa mémoire
flanche . Son MMS est à 22/30. Oubli dun mot en
rappel libre, calcul impossible, pentagone
impossible Quelle est votre conduite à tenir ?
73
Syndrome psychotique et syndrome extra-pyramidal

• Arrêter dans lordre
• anticholinergiques (Artane, Lepticur, Ditropan)
• Amantadine
• Sélégiline
• Agonistes dopaminergiques
• Diminuer les doses de L DOPA

• Penser aux syndromes extrapyramidaux iatrogènes
• Neuroleptiques tous, Sibelium, Agréal, Isoptine,
  Tildiem, amiodarone, Prozac, Lithium, Dépakine,
  Anticholinesterasiques

74
Après vos adaptations, vous revoyez la patiente
une semaine plus tard. Plus dhallucination, MMS
28/30 ( un mot oublié et le pentagone). Mais la
patiente est encore tombée. Prévoyez-vous un
bilan complémentaire ? Que conseillerez vous dun
point de vue thérapeutique ?
75
Chutes et syndrome parkinsonien

• Penser
• Instabilité posturale, enrayage cinétique
• Hypotension orthostatique
• Kinésithérapie adaptée
• Contre-indiquer tout neuroleptique même le
  Primpéran, permettre Motilium
• Envisager un suivi cognitif

76
Un mois plus tard, vous êtes appelés en urgence
au domicile de la patiente, elle crie et voit des
voleurs, elle nest pas confuse mais très
hallucinée. Vous lui faites prendre quelques
gouttes dHaldol. Mais le surlendemain vous devez
lhospitaliser pour un état de rigidité. Quel
diagnostic évoquez vous ? Quelle sera votre
attitude thérapeutique par la suite ?
77
Maladie à corps de Lewy

• 20 des démences dégénératives
• Détérioration cognitive progressive
• Deux signes pour diagnostic probable, un signe
  pour diagnostic possible
• Fluctuation de lattention et de la vigilance
• Hallucinations visuelles récurrentes
• Syndrome parkinsonien spontané, sans facteur
  iatrogène
• Eléments supplémentaires chutes répétées, pertes
  de conscience, hypersensibilité aux
  neuroleptiques, délires, dépression, troubles du
  sommeil

Hallucinations sensibles aux anticholinestérasique
s
78
Le syndrome délirant

• Très peu détude spécifique pour la population
  âgée
• 10 des patients âgés connaitront un épisode
  délirant
• Frontière étroite avec la confusion

79
Le syndrome délirant

• Systématisé et construit autour des centres
  dintérêts du sujet ( propreté, propriété, santé,
  réputation)
• Thèmes persécution, préjudice
• Mécanismes interprétatifs ou imaginatifs plus
  que hallucinatoires
• Début insidieux, conséquence claustration,
  procès)

80
Le syndrome délirant

• En général, pas dantécédent psychiatrique sinon
  la dépression
• 3/4 sont des femmes
• Célibat, bas niveau déducation, isolement
  socio-affectif, trouble sensoriel, sentiment
  dinsécurité et de vulnérabilité, âge.
• Syndrome dEKBOM, syndrome de Charles BONNET,
   folie à deux 

81
Le syndrome délirant

• Pathologie psychiatrique vieillie
• Pathologie tardive
• Toujours penser à la dépression
• Action sur les facteurs psycho-socio-environnement
  aux
• Evaluer les fonctions cognitives

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Dix COmmandements contre les neuroleptiques dans
la démence

• CHOlinergie laction anticholinergique est
  contraire à une maladie ayant un déficit
• AntiCHOlinestérasiques dote et antidote !?
• COrps de Lewy
• COgnitif aggravation du déclin
• Confusion
• Sous-Cortical syndrome parkinsonien
• Convulsions
• COeur et dysautonomie
• COnstipation
• COmorbidité

83
En conclusion,

• Apparition aiguë dun trouble comportemental
  confusion jusquà preuve du contraire

• Confusionmarqueur de fragilité notamment
  cognitive

• Trouble du comportement chez le dément penser à
  laidant (info/dépression), prise en charge non
  pharmacologique, douleur, maltraitance

• Délire ou hallucination corps de Lewy et
  Dépression