Cas clinique

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Cas clinique N2

• Monsieur Xavier R, 55 ans, 178 cm pour 68 Kg,
  peintre en bâtiment, vient consulter car, à
  nouveau, après un rhume qui a commencé il y a 15
  jours, il crache jaune avec sensation de fièvre
  dans la journée.
• Cela le gène au point de ne plus fumer que 5 à 6
  cigarettes par jour au lieu du paquet habituel.
  Il signale quhabituellement il ne fume pas
  beaucoup pendant le travail, mais que dès quil
  arrête de travailler il se sent un besoin
  irrésistible de fumer tout comme le matin au
  réveil.
• Il vous demande de traiter linfection en cours
  mais ne parle pas darrêter le tabac. Par
  contre, il signale avoir un essoufflement à
  leffort et un peu mal aux jambes quand il
  charrie les seaux de peinture de 15 Kg.
• A lexamen, vous retrouvez une TA à 150/95 et 88
  puls/mn, comme lors des 2 consultations
  précédentes

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Question 1

• A quelles maladies en rapport avec lintoxication
  tabagique Xavier est-il exposé ?
• Quel autre facteur augmente ses risques de
  maladies pulmonaires ?
• Quels examens de diagnostic précoces ou de
  dépistages préconisez-vous chez Xavier ?

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Question 1) Les cancers

• Cancer broncho-pulmonaire (X10)
• Cancers des voies aéro-digestives supérieures
  (cavité buccale et pharynx (X6), larynx (X10) et
  oesophage en association avec lalcool (X3)),
• Cancer de la vessie (X2), du rein,
• Cancer du pancréas, de lestomac, du foie,
• Leucémie myéloïde aiguë

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Question 1) Les maladies Cardio-vasculaires (X3)

• Principalement
• Angor et IDM,
• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
• Accidents vasculaires cérébraux,
• Mais aussi
• Mort subite,
• Insuffisance cardiaque
• et anévrysme de laorte abdominale.
• Et pour Xavier Aggravation de lHTA

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Question 1) Les maladies respiratoires

• Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (X10)
  complication respiratoire la plus fréquente du
  tabagisme
• Augmentation de lincidence des infections
  respiratoires basses

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Question 1) Risque de complications
péri-opératoires

• Le tabagisme péri-opératoire chez ladulte
• augmente le risque de complications générales
• triplement du risque infectieux et coronaire,
  doublement du risque de transfert en réanimation
  et de complications respiratoires immédiates
• et de complications chirurgicales
• multiplication par 2 à 4 du risque de
  complications de cicatrice, déventration après
  laparotomie, de médiastinite, de lâchage de
  suture digestive, de thrombose de prothèses
  vasculaires, de retard de consolidation osseuse

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Question 1b) Exposition respiratoire aux
polluants professionnels des peintres en bâtiment

• Rechercher exposition à lamiante
• Asbestose, plaques pleurales, pleurésie,
  mésothéliome
• Cancer broncho-pulmonaire
• Rechercher exposition à peintures et vernis en
  pulvérisations (isocyanate, amines aromatiques)
• Syndrome bronchique récidivant
• Asthme

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Question 1c) Diagnostics précoces

• Diagnostic précoce de BPCO
• Dépistage obstruction par MG par mesure
  électronique du VEMS par Piko-6
• EFR /- gaz du sang
• Radio pulmonaire
• Diagnostic précoce des cancers de la bouche et du
  pharynx par un examen de la bouche annuel

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Question 1c) Évaluation du risque
cardio-vasculaire global

• Contrôler la permanence de lHTA
• Homme de plus de 5O ans
• Tabac
• Recherche des antécédents familiaux précoces,
• Bio Glycémie à jeun, EAL, Kaliémie, Créatinine
  et clairance calculée, Protéinurie à la
  bandelette
• Rechercher maladie CV
• ECG
• Echo-doppler des MI et mesure de lIPS
• Rechercher facteurs associés aggravants
• Consommation alcool
• Obésité abdominale (mesure périmètre abdominal)
• Sédentarité

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Question 1c) Au total

• Patient hypertendu au moins 2 FR
• Si Lésions athéromateuses à echo-doppler et/ou
  IPS lt 0,9 AOMI confirmée et on passe à
  prévention secondaire
• Patient ayant une probable BPCO
• Exposition professionnelle à des toxiques

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Question  2

• Quels arguments allez-vous utiliser pour motiver
  Xavier à arrêter de fumer ?

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Argumentaire

• Il nest jamais trop tard pour arrêter de fumer.
• Par ailleurs, les experts estiment actuellement
  que la réduction du nombre de cigarettes fumées
  ne diminue pas les risques de développer une
  pathologie liée au tabagisme et pourrait même les
  augmenter. (Inhalation plus profonde de la fumée)

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Argumentaire Amélioration BPCO

• Larrêt du tabagisme, est la seule mesure
  susceptible
• dinterrompre la progression de lobstruction
  bronchique
• et de retarder lapparition de linsuffisance
  respiratoire,
• et ce quel que soit le stade de la maladie (A).
• La toux, lexpectoration, les sifflements vont
  diminuer dès 4 à 6 semaines et nettement la
  première année

Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH)
n21-22 du 27/05/08
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Argumentaire Amélioration du risque CV

• Le risque daccidents cardiaques diminue déjà de
  35 , 2 à 4 ans après le sevrage et, au bout de
  10 à 15 ans, les
• repentis se retrouvent à égalité avec les
  non-fumeurs .
• Diminution du risque dIDM, dangor, dAVC, dAOMI

Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH)
n21-22 du 27/05/08
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Argumentaire

• Pour le cancer du poumon, le bénéfice apparaît
  entre 5 et 9 ans après le sevrage, et il est plus
  marqué chez les fumeurs ayant arrêté avant la
  cinquantaine.
• La réduction du cancer du larynx est aussi très
  nette.
• Pour les cancers de la cavité buccale et du
  pharynx, les fumeurs ayant renoncé à la cigarette
  depuis au moins 20 ans récupèrent le même niveau
  de risque que les personnes nayant jamais fumé

Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH)
n21-22 du 27/05/08
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Question 3

• Xavier revient quelques semaines plus tard,
  motivé pour arrêter de fumer après vos
  explications et la visite chez le pneumologue. Le
  test de Fagerström que vous effectuez est mesuré
  à 7
• a) Quel traitement daide au sevrage allez-vous
  proposer à Xavier
• b) Quels sont les arguments qui réfutent
  lutilisation dune autre thérapeutique
  médicamenteuse ?

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Traitement daide en fonction du Test de
Fagerström

• Score de 0 à 2 pas dépendant à la nicotine.
• peut arrêter de fumer sans recours à des
  substituts nicotiniques.
• Si redoute cet arrêt, les professionnels de
  santé peuvent lui apporter des conseils utiles.
• Score de 3 à 4 le sujet est faiblement
  dépendant à la nicotine.
• Score de 5 à 6 le sujet est moyennement
  dépendant.
• Utilisation des traitements pharmacologiques de
  substitution nicotiniques va augmenter ses
  chances de réussite.
• Le conseil du médecin ou du pharmacien utile
  pour aider à choisir la galénique le plus adaptée
  à son cas.
• Score de 7 à 10 le sujet est fortement ou très
  fortement dépendant à la nicotine.
• Lutilisation de traitements pharmacologiques
  est recommandée (Traitement nicotinique de
  substitution ou Bupropion L.P, ou Varénicline).
  Ce traitement doit être utilisé à dose suffisante
  et adaptée.
• En cas de difficulté, orienter le patient vers
  une consultation spécialisée.

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Quelle aide au sevrage ?

• Propositions de substituts nicotiniques soit
  gommes à mâcher, soit patchs
• Pas de Bupropion car risque de poussées
  hypertensives sévères
• Pas de Varénicline qui doit être prescrite en
  seconde intention après échec des substituts
  nicotiniques ( Avis HAS 2007) (de plus favorise
  les infections ORL et broncho-pulmonaires)

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Traitement nicotiniquede substitution (1)
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• Aide au sevrage tabagique
• Objectif arrêt définitif du tabac
• Motivation du patient et soutien psychologique
  
• Les médicaments occupent une place mineure
• Traitement nicotinique de substitution (TNS) 
• Le mieux évalué et la balance bénéfices-risques
  la plus favorable
• Adapté au degré de dépendance (réduire syndrome
  de sevrage)
• Multiples formes (dispositif transdermique ou
   patch , gomme à mâcher, pastille, inhalateur)
  et dosages
• Remboursement maximum de 50 par an et par
  bénéficiaire

Les stratégies thérapeutiques médicamenteuse et
non médicamenteuse de laide à larrêt du tabac
Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS, mai
2003
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Les autres traitements médicamenteux
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• Bupropion(e) / Zyban LP (alias amfébutamone)
• Psychotrope à structure amphétaminique
• Balance bénéfices/risques défavorable
• Convulsions 1/1000, réactions d'hypersensibilité
  3/100, troubles psychiatriques dont suicides,
  risque de poussées dHTA sévères
• Varénicline / Champix
• Substance proche de la nicotine
• Pas plus efficace que le TNS
• Effets indésirables rares mais parfois graves
  perturbations des rêves, angor et IDM,
  dépressions, suicides
• Augmentent en cas d'association à la nicotine
  (TNS ou tabac)
• doit être prescrite en seconde intention après
  échec des substituts nicotiniques ( Avis HAS
  24/06/09)

Sevrage tabagique. Idées-Forces Prescrire.
Octobre 2008.
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Question 4

• Quel va être le protocole de traitement que vous
  allez lui proposer en fonction de sa dépendance
• Quelles modalités de suivi ?

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Substitution nicotinique exemples de dose initiale à proposer (donnés à titre indicatif dose adaptée à lintensité de la dépendance et à chaque patient). Substitution nicotinique exemples de dose initiale à proposer (donnés à titre indicatif dose adaptée à lintensité de la dépendance et à chaque patient). Substitution nicotinique exemples de dose initiale à proposer (donnés à titre indicatif dose adaptée à lintensité de la dépendance et à chaque patient). Substitution nicotinique exemples de dose initiale à proposer (donnés à titre indicatif dose adaptée à lintensité de la dépendance et à chaque patient). Substitution nicotinique exemples de dose initiale à proposer (donnés à titre indicatif dose adaptée à lintensité de la dépendance et à chaque patient).
Fume lt 10 cig/Jour 10 à 19 cig/J 20 à 30 cig/J gt 30 cig/J
Pas tous les jours rien ou forme orale rien ou forme orale - -
Pas le matin rien ou forme orale rien ou forme orale forme orale -
lt 60 mn après le lever rien ou forme orale forme orale Timbre forte dose Timbre forte dose /- forme orale
lt 30 mn après le lever - Timbre forte dose Timbre forte dose /- forme orale Timbre forte dose /- forme orale
lt 5 mn après le lever - Timbre forte dose /- forme orale Timbre forte dose /- forme orale Timbre forte moyenne dose /- forme orale
Augmenter si sous-dosage. Diminuer si surdosage Augmenter si sous-dosage. Diminuer si surdosage Augmenter si sous-dosage. Diminuer si surdosage Augmenter si sous-dosage. Diminuer si surdosage Augmenter si sous-dosage. Diminuer si surdosage
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Traitement proposé

• Timbres transdermiques à forte dose (21 mg de
  nicotine) changé toutes les 24 heuresChanger
  quotidiennement le site dapplication du timbre
• Diminution de dosage toutes les 3 à 6 semaines
  14 mg puis 7mg
• Timbres transdermiques administrés 16h/Jour à 15
  mg, 10 et 5 mg existent également

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Autres dispositifs à utiliser en association

• Association des gommes à mâcher (Grade B)
• deux dosages 2 et 4 mg. (dose libérée est
  moitié moindre).ou encore des pastilles
  sublinguales ou les pastilles à sucer (2 à 4 mg
  également et libérées en totalité)
• Ou encore association inhaleur de nicotine.
• Il peut être utilisé seul ou en association avec
  d'autres substituts nicotiniques. Bien toléré,
  mais parfois irritation buccale locale, toux ou
  rhinite.

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Efficacité des TNS

• Symptômes de surdosage bouche pâteuse,
  diarrhée, palpitations,insomnie
• Symptômes de sous-dosage apparition dun
  syndrome de sevrage
• Effets indésirables dermite dirritation
  (timbres) décollement prothèses dentaires
  (gommes) brûlures pharyngées, hoquets, brûlures
  destomac (gommes et pastilles)

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Modalités de suivi
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• Durée totale du traitement de 3 à 6 mois
• Assurer un soutien psychologique pendant cette
  période avec suivi régulier
• 2 consultation à 15 jours puis, selon résultat
  tous les 15 jours ou tous les mois.
• Puis parler de labstinence ou de la récidive à
  chaque consultation intercurrente.
• Suivi prolongé 1 an
• En cas de récidive étudier les causes de la
  rechute et dédramatiser la situation.
• Remotiver le patient et examiner avec lui quand
  prévoir une nouvelle tentative darrêt

Les stratégies thérapeutiques médicamenteuse et
non médicamenteuse de laide à larrêt du tabac
Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS, mai
2003