Transplantation d'organes

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Transplantation d'organes

• La transplantation est une opération par laquelle
  un organe malade est remplacé par un organe sain
  prélevé chez une personne décédée.
• La personne transplantée est appelée receveur,
  celle qui est décédée est le donneur.
• Résultat des transplantations
• Les médicaments immunosuppresseurs dont disposent
  les transplanteurs aujourdhui, ont amélioré très
  sensiblement les résultats des transplantations.
  A un an de greffe, plus de 90 des greffons sont
  fonctionnels et à 5 ans de greffe, le taux de
  réussite est proche de 70.

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types de greffes

• peuvent être classés suivant l'origine du
  greffon 
• Isogreffe  le greffon appartient au vrai jumeau
  du receveur, cas par essence rarissime.
• Allogreffe  le donneur et le receveur
  appartiennent à la même espèce. C'est le cas le
  plus fréquent.
• Xénogreffe  le donneur est d'une espèce
  différente mais proche génétiquement du receveur.
  Les xénogreffes sont pour l'instant
  essentiellement expérimentales.
• Autogreffe  le greffon appartient au receveur.
  Il s'agit essentiellement de tissus ou de
  cellules

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Historique

• Dès le 3ème siècle, on peut trouver des fresques
  représentant les premières scènes de greffes,
  mais principalement de membres tels que des
  jambes, ou des bras.
• Cest vers 1906 que les premières greffes
  dorganes ont lieu mais elles se soldent toutes
  par des échecs entraînant la mort du  cobaye
  humain . Mathieu Jaboulay, Français, fait les
  toutes premières greffes de reins de porcs ou de
  chèvres, qui échouent les patientes atteintes
  dinsuffisances rénales meurent en quelques
  joursréf. nécessaire. Ces échecs permettent de
  découvrir un des principaux obstacles de la
  greffe  le rejet.
• L'origine de ce dernier a été attribuée à un
  problème immunologique dès les années 1950. Les
  premières tentatives pour pallier ce problème
  consistaient à réaliser une irradiation de
  l'organisme receveur, conduisant à la destruction
  quasi totale des cellules immuno-compétentes et
  permettant une acceptation prolongée du greffon.
  Différents médicaments anti-rejets furent testés
  par la suite, dont les corticoïdes, la
  mercaptopurine en 19597, puis l'azathioprine en
  19618, permettant d'effectuer des
  transplantations chez l'homme sans recours à
  l'irradiation9.

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• Transplantation légendaire de la jambe d'un
  maure sur Justinien par Saints Côme et Damien.
  Ditzingen, XVIe siècle

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Historique

• Le 7 décembre 1905 a eu lieu la première greffe
  de cornée avec succès, par le docteur Eduard Zirm
  (1863-1944). Le donneur était un jeune garçon de
  11 ans devant subir une énucléation d'un œil
  blessé mais à la cornée intacte. D'autres
  tentatives ont été décrites précédemment mais
  aboutissant à des échecs.
• La première transplantation rénale à partir d'un
  donneur vivant a eu lieu en 1952 sur le jeune
  Marius Renard par l'équipe de Louis Michon à
  l'Hôpital Necker à Paris, les suites
  néphrologiques étant assurées par Jean Hamburger.
  Le jeune homme mourut 21 jours plus tard.
• La première transplantation de foie a eu lieu en
  1957 par le docteur Martinez
• La première transplantation de moelle a été faite
  en 1957 par Edward Donnall Thomas.
• La première transplantation cardiaque a eu lieu
  en 1967 par le professeur Christiaan Barnard en
  Afrique du Sud. La survie n'a été alors que de 18
  jours. En France, on peut citer le cas d'Emmanuel
  Vitria qui vécut avec une telle transplantation
  de 1968 à 1987.

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Historique

• La première greffe de moelle osseuse a eu lieu en
  1968.
• 1979  première greffe de trachée. En 2005,
  première greffe à l'aide d'un segment d'aorte. En
  2008, une nouvelle greffe de trachée est
  effectuée en Espagne, le greffon étant la trachée
  d'un donneur préparé de telle sorte qu'il ne soit
  plus nécessaire d'avoir un traitement
  immunosuppresseur13.
• La première transplantation du poumon a eu lieu
  en Belgique en 1968.
• La première greffe de larynx réussie a eu lieu en
  1998 par le Marshall Strome (Cleveland, Ohio) sur
  le patient Timothy Heidler qui a ainsi recouvré
  l'usage de la parole. Il s'agit de la première
  greffe d'organe non essentielle à la survie.
• La première double transplantation de mains (avec
  avant-bras) a eu lieu en janvier 2000 (Pr.
  Dubernard).
• En 2003 eu lieu la première transplantation de
  langue (anatomie) à Vienne.
• La première transplantation partielle de visage a
  eu lieu au CHU dAmiens par les équipes de
  Bernard Devauchelle et Jean-Michel Dubernard en
  novembre 2005 sur Isabelle Dinoire.
• En 2006, la première transplantation de pénis est
  effectuée à l'hôpital de Guangzhou (Chine) par
  l'équipe du docteur Weilie Hu. En dépit de
  l'absence de signes de rejet, le patient a
  demandé l'ablation du greffon après 14 jours.

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Historique

• En 2008, le 1er août, la première transplantation
  de deux bras entiers a été réalisée en Allemagne
  à la clinique universitaire de Munich, par une
  équipe de 40 personnes sous la direction des
  professeurs Christoph Hijhnke et Edgar Biemer.
• En 2009, le 4 et 5 avril, une greffe simultanée
  du visage et des mains sur un homme brûlé lors
  d'un accident est réalisée à l'hôpital Henri
  Mondor de Créteil. Les greffes sont dirigées par
  le professeur Laurent Lantiéri et le docteur
  Jean-Paul Méningaud pour la greffe du visage, et
  par le docteur Christian Dumontier pour la greffe
  des mains.

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• Le rapport dactivité 2008 de lAgence de la
  Biomédecine permet de prendre la mesure de la
  situation de pénurie dorganes en France.
• En 2008, 13 698 patients ont été en attente dune
  greffe dorganes. Parmi eux, 10 180 attendaient
  un rein. 4 620 dentre eux ont pu être greffés à
  partir de 1 610 personnes décédées et 232
  donneurs vivants, soit 33.7  des patients. En ce
  qui concerne le rein, 2 937 greffes ont été
  réalisées, ce sont donc seulement 28.8 des
  patients en attente qui ont pu être transplantés.
  Les greffes de reins provenant de donneurs
  vivants ne représentait que 7.5 du total (222
  patients).
• Plus de 200 malades décèdent, chaque année, faute
  de greffon. Il convient de souligner que ces
  décès recensés ne reflètent pas totalement la
  réalité. En effet, les patients dont létat de
  santé se dégrade en raison dune trop longue
  attente sont en général désinscrits de la liste
  lorsque leurs médecins estiment quils ne sont
  plus en état de recevoir une greffe. Les morts
  liés à la pénurie sont donc vraisemblablement
  sensiblement plus nombreux.
• Par ailleurs, alors que 35 000 malades sont
  dialysés en France, moins dun tiers dentre eux
  sont inscrits chaque année sur liste dattente de
  greffe, alors même que lon sait que les
  contre-indications à la transplantation rénale
  sont devenues marginales, y compris pour les
  patients les plus âgés . Il existe donc des
  difficultés profondes daccès à la liste
  dattente (par exemple, 50 des patients de moins
  de 60 ans ne sont toujours pas inscrits sur la
  liste dattente 18 mois après le démarrage de la
  dialyse ), qui se traduisent par une sous
  estimation vraisemblablement très importantes des
  besoins de la population en termes de
  transplantation rénale.
• La source de don dorganes que représente la mort
  encéphalique est très limitée. Ainsi, il a été
  récemment montré que le nombre maximal de
  donneurs potentiels de ce type était environ de
  4 000 chaque année, alors quil en faudrait
  11 000 pour répondre aux besoins ! 3 181 donneurs
  potentiels en EME (état de mort encéphalique) ont
  été recensés en France en 2008. On constate donc
  que lon est désormais très proche du niveau
  optimal. Cela implique que si lamélioration du
  recensement et la diminution du taux de refus des
  proches doivent demeurer des priorités, elles ne
  seront quoi quil en soit pas suffisantes pour
  répondre de manière satisfaisante aux besoins des
  patients en attente de greffe. Le recours à
  dautres sources de prélèvement (donneurs décédés
  suite à un arrêt cardiaque, donneurs vivants)
  apparaît désormais comme un impératif.

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Organes transplantés

• Les transplantations les plus fréquentes sont les
  transplantations du rein.
• On pratique également des transplantations du
  foie, du cœur, du poumon, du bloc cœur/poumon, du
  pancréas et plus rarement de l'intestin. On sait
  également greffer des tissus  cornée, os, valves
  cardiaques ou vaisseaux sanguins, de la moelle
  osseuse.
• Il existe également des techniques expérimentales
  de transplantations de tissus composites (main,
  partie du visage).
• Certaines transplantations permettent de sauver
  une vie, d'autres d'éviter de lourds traitements
  (la transplantation du rein permet par exemple
  d'éviter la dialyse).

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Chiffres

• En 2007, en France, selon l'agence de
  biomédecine 
• 13 074 patients ont eu besoin d'une greffe
• 4 664 greffes ont été réalisées
• 231 personnes sont décédées faute de greffons
• Presque 4 000 greffes de cornées ont été
  réalisées
• Donneurs  sur 3 144 personnes en état de mort
  encéphalique, 1 562 ont été prélevés
• Organes greffés en 2007 sur 4 664 personnes,
  selon l'agence de biomédecine en France
• Cœur  366 soit 5,7 
• Cœur-poumons  20 soit 0,43 
• Poumons  202 soit 4,33 
• Foie  1 060 soit 22,72 
• Rein  2 911 soit 62,4 
• Pancréas  99 soit 2,12 
• Intestin  6 soit 0,13 
• Le rein est donc la première opération de greffe
  réalisée en France avec 2 911 patients greffés en
  2007, soit 62,4  des greffes. La greffe
  d'intestin reste anecdotique avec six
  interventions réalisées en 2007.

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compatibilité immunologique et le traitement
immunosuppresseur

• Il doit exister une certaine compatibilité
  immunologique entre le receveur et l'organe
  transplanté afin de diminuer le risque de rejet
  (réaction du système immunitaire du receveur
  contre l'organe transplanté ou greffé pouvant
  conduire à la destruction de ce dernier). Au
  minimum, une compatibilité au niveau du groupe
  sanguin est requise. La meilleure adéquation
  possible, quant au groupe HLA, reste souhaitable,
  même si elle est moins impérative..
• La transfusion sanguine n'est pas considérée
  comme une greffe car elle ne pose pas les mêmes
  problèmes  le sang du donneur n'exige qu'une
  compatibilité de groupe sanguin et aucun
  traitement immunosuppresseur n'est requis, les
  éléments sanguins transfusés n'étant là que pour
  permettre au patient de passer un cap et étant
  progressivement remplacés par ceux de ce dernier.
• Une fois greffé, l'organisme des receveurs
  considère le nouvel organe comme un objet
  étranger. Le malade doit donc suivre un
  traitement immunosuppresseur à vie pour éviter le
  rejet du greffon (sauf pour les valves
  cardiaques, qui sont traitées avant la
  transplantation pour ne pas susciter de rejet, et
  la cornée).

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Prélèvement d'organe

• À partir d'un donneur en état de mort
  encéphalique
• C'est un état très différent du coma, puisque le
  cerveau est définitivement détruit.
• La mort encéphalique, définie comme la
  "destruction du tronc cérébral associée à celle
  des hémisphères du cerveau", est un état très
  rare (environ 3000 identifiés en France sur
  environ 500.000 décès).
• Son diagnostic doit être effectué par deux
  médecins non impliqués dans une quelconque
  activité de transplantation. La mort encéphalique
  est déclarée après examen clinique constatant 
• l'absence de conscience
• l'absence de réflexes du tronc cérébral
• l'absence de ventilation spontanée
• La destruction totale et définitive du cerveau,
  confirmée par deux encéphalogrammes ou une
  artériographie cérébrale.

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Prélèvement d'organe

• À partir d'un donneur vivant
• Une personne en bonne santé a la possibilité de
  donner un organe de son vivant. Cest le cas par
  exemple du rein, dune partie du foie ou très
  rarement du poumon. On peut en effet vivre en
  bonne santé avec un seul rein, une partie du foie
  (car cest un organe qui se régénère rapidement)
  ou une partie des poumons.
• Ce don nest possible que si le donneur est
  majeur et très proche du receveur. La loi de
  bioéthique fixe la liste des personnes qui
  peuvent donner un organe de leur vivant. Cette
  liste est constituée par la famille proche (père,
  mère, conjoint, frères et sœurs, enfants,
  grands-parents, oncles, tantes, cousins germains,
  conjoint du père ou de la mère), ainsi que toute
  personne ayant vécu pendant au moins deux ans
  avec le receveur.
• Les transplantations issues de donneur vivant les
  plus fréquentes concernent le rein, le risque
  pour le donneur étant extrêmement faible. Elles
  présentent en outre plusieurs avantages pour le
  receveur  elles fonctionnent en général mieux et
  plus longtemps que les greffes de rein à partir
  de donneur décédé. En outre, elles permettent de
  raccourcir ou de supprimer la période difficile
  dattente en dialyse, ce qui comporte des
  avantages considérables sur les plans familiaux,
  personnels et professionnels. Pour le foie et le
  poumon, les risques pour le donneur sont beaucoup
  plus importants.
• Il n'y pas d'âge limite pour être donneur

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Prélèvement d'organe

• Sur patient après arrêt cardiaque définitif
• Sous certaines conditions bien précises
  (contraintes temporelles notamment) les organes
  (rein, foie, poumon) de personnes en arrêt
  cardiaque et respiratoire définitif peuvent être
  prélevés. On sait aujourdhui que les résultats
  des greffes de ces organes sont aussi bons que
  ceux provenant de donneurs en mort encéphalique.
  Des programmes de ce type ont démarré en France
  fin 2006. On estime qu'ils pourraient conduire à
  augmenter d'environ 30 le nombre de greffons
  disponibles.
• Selon le protocole français, anglais et espagnol
  , le diagnostic darrêt circulatoire persistant
  est évoqué devant la constatation de labsence
  dune reprise dactivité cardiaque au bout de 30
  minutes de réanimation médicalisée bien conduite,
  réalisée sur les lieux de lintervention. Devant
  cet échec de la réanimation médicale, le
  transfert du patient est alors envisagé vers un
  centre hospitalier et les manœuvres
  thérapeutiques (ventilation mécanique, massage
  cardiaque continu) sont poursuivies. Le constat
  de décès, comportant la constatation dun arrêt
  cardiaque irréversible pendant 5 minutes après
  larrêt des manœuvres de réanimation, est
  effectué en milieu intrahospitalier et
  l'éventualité d'un prélèvement peut être
  envisagée. Le prélèvement est alors effectué
  idéalement le plus tôt possible (le temps entre
  la constatation du décès et la mise en
  conditionnement du greffon pour le transport ne
  devant pas excéder la demi-heure pour le foie,
  dans l'heure pour les reins).
• Le donneur peut être également décédé depuis
  quelques heures (don de cornée).

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Prélèvement d'organe

• La vente d'organes
• La vente d'organes est strictement interdite en
  France, elle est considérée comme un délit et est
  punie par la loi  tout contrevenant risque sept
  ans de prison et 100 000  d'amende. Le don et la
  greffe d'organes sont en France l'activité
  médicale la plus réglementée, dont l'organisation
  est encadrée par l'Agence de la biomédecine.
• Sur le plan international, bien que posant un
  problème d'éthique et de sécurité sanitaire,
  c'est une pratique qui se développe  près de 5 
  des transplantations seraient faites sur cette
  base (achat d'un organe d'un  donneur ,
  essentiellement issu d'un pays pauvre). Près de
  10  des transplantations de rein au niveau
  mondial se feraient également par ce biais.

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• Le prélèvement est effectué par une équipe
  médico-chirurgicale spécialisée d'un hôpital
  ayant obtenu l'agrément.
• Le prélèvement est obligatoirement pratiqué dans
  un hôpital habilité par le ministère de la santé
  et le préfet du département.
• Si le sujet en état de mort encéphalique se
  trouve dans un hôpital non habilité, le transfert
  vers un hôpital préleveur est indispensable. Le
  transfert est obligatoirement médicalisé (ex.
  Samu).
• Une fois le(s) prélèvement(s) effectué(s), le
  corps est ramené dans son hôpital d'origine, sans
  frais supplémentaire pour la famille du donneur.
• On prélève chez le même donneur un ou plusieurs
  organes selon leur état et les besoins
• En France, tous les organes prélevés sont
  conservés par le froid dans des liquides de
  conservation.
• Le transport est effectué au plus vite (véhicule
  automobile, T.G.V., avion, hélicoptère...). La
  durée de conservation, variable selon les
  organes, n'excède pas quelques heures.
• Le donneur en état de mort encéphalique est pris
  en charge par la Sécurité Sociale. Seuls sont dus
  les soins reçus pendant l'hospitalisation du
  donneur avant son décès.
• Le transport d'un hôpital non préleveur à un
  hôpital préleveur est pris en charge par
  l'organisme de couverture sociale du receveur
  il en est de même de l'hospitalisation en
  réanimation et des examens pratiqués.
• Les frais des prélèvements sont facturés aux
  hôpitaux qui ont transplanté.
• Pour la famille du donneur, le prélèvement
  n'entraîne aucun frais lié à cette intervention.
  Par contre, le corps une fois rendu à la famille,
  celle-ci supportera les frais d'obsèques
  identiques, qu'il y ait eu prélèvement ou non.
• C'est l'Agence de la biomédecine qui dispose des
  critères, attribue les greffons et à ce titre
  gère la liste nationale des patients en attente
  de greffe.
• Le mode de sélection dépend, selon l'organe, des
  règles de priorité fondées sur des critères
  exclusivement médicaux, géographiques, et du
  temps de conservation du greffon qui est
  différent suivant l'organe concerné.
• C'est possible mais on est alors limité par la
  résistance naturelle du corps humain aux
  interventions répétées. L'organisme a déjà
  fabriqué des anticorps dirigés vers l'organe
  greffé considéré comme étranger ( on dit du
  malade qu'il est "hyperimmunisé").
• La greffe est effectuée dans le service
  spécialisé d'un hôpital habilité aux
  transplantations, par une équipe rompue à ce type
  d'interventions. Les greffes d'organes ne peuvent
  se dérouler que dans le secteur public. Les
  greffes de tissus sont possibles dans le secteur
  privé ou public.

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Transplantation cardiaque

• 
  Schéma d'un cœur
  transplanté
• La greffe cardiaque, ou transplantation
  cardiaque, est une intervention chirurgicale
  consistant à remplacer un cœur malade par un cœur
  sain, prélevé sur un donneur.

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Historique

• La première transplantation cardiaque a été faite
  par Christiaan Barnard, cardiochirurgien, au Cap
  en Afrique du Sud le 3 décembre 1967. Il est
  suivi par Norman Shumway aux États-Unis quelques
  mois plus tard.
• En France, les pionniers en sont les professeurs
  Christian Cabrol, Gérard Guiraudon et Maurice
  Mercadier à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, le
  27 avril 1968. Le patient, Clovis Roblain, 66
  ans, n'a survécu que 53 heures à la
  transplantation effectuée selon la méthode
  Barnard pour les sutures et une méthode inédite
  du Pr Cabrol pour la préservation du cœur prélevé
  chez le donneur par perfusion des artères
  coronaires.
• Les premiers greffés, à de rares exceptions près,
  ne survivaient pas plus de quelques semaines à
  l'intervention, essentiellement en raison du
  problème des rejets  réaction de l'hôte contre
  le greffon considéré comme un corps étranger.
• Les années 1970 voient deux progrès importants 
  la préservation des cœurs des donneurs grâce au
  froid, permettant d'effectuer le prélèvement à
  distance du lieu de la transplantation, et la
  biopsie endomyocardique permettant le diagnostic
  précoce du rejet  une sonde est introduite sous
  contrôle radiologique et sous anesthésie locale
  dans une grosse veine et poussée jusque dans le
  ventricule droit, permettant d'en prélever un
  petit morceau qui est examiné au microscope.
• Les années 1980 voient apparaître les premières
  transplantations cœur-poumon ainsi que les
  premiers cœurs artificiels, posés le plus souvent
  en attente d'un cœur compatible. La ciclosporine,
  puissant immuno-suppresseur, apparaît durant la
  même époque, permettant d'améliorer
  significativement la durée de vie des
  transplantés

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• Indication
• La transplantation cardiaque est proposée aux
  patients porteurs d'une insuffisance cardiaque
  grave et irréversible, pour laquelle l'espérance
  de vie est limitée. Un bilan médical et
  psychologique complet est effectué afin de savoir
  s'il existe d'autres maladies pouvant rendre
  difficile la surveillance ou la prescription de
  certains médicaments. Après discussion du
  dossier, le patient est alors "mis sur liste de
  transplantation"  il est alors susceptible
  d'être appelé à n'importe quelle heure du jour ou
  de la nuit et devra se rendre dans le plus bref
  délai dans le centre de transplantation.
• La transplantation cardiaque reste
  essentiellement limitée par la faible
  disponibilité des greffons don d'organe. Le
  nombre de transplantés (3500 /an dans le monde)
  stagne alors que les besoins augmentent.
• Technique
• La quasi intégralité du cœur du receveur est
  ôtée après mise en place d'une circulation de
  suppléance (circulation extra-corporelle)  seul
  le toit de l'oreillette gauche est conservé, avec
  ses 4 veines pulmonaires. Le cœur du donneur est
  ensuite mis en place et suturé aux autres gros
  vaisseaux (aorte, artère pulmonaire, veines caves
  supérieure et inférieure), ainsi qu'au toit de
  l'oreillette gauche.
• Evolution
• La probabilité de survie atteint presque 90 à un
  an avec une durée de vie excédant fréquemment une
  dizaine d'années.
• Les complications principales sont les mêmes que
  pour toutes transplantations 
• complications infectieuses secondaires à la
  chirurgie mais également à l'immuno-dépression
  induite par le traitement.
• rejet du greffon par le système immunitaire du
  receveur, traité par une augmentation du
  traitement immuno-suppresseur. Ce rejet est
  diagnostiqué essentiellement par une biopsie
  endomyocardique (prélèvement d'un petit
  échantillon du ventricule droit à l'aide d'une
  sonde positionnée sous contrôle radiographique).
  Une méthode alternative est la détection de
  certains gènes dans les cellules mononucléaires
  sanguines dont la présence ou l'absence est
  fortement corrélé avec la survenue d'un rejet.
  Cette dernière méthode semble aussi fiable que la
  biopsie endomyocardique et pourrait remplacer
  cette dernière. Le rejet est plus fréquent dans
  les premiers mois après la transplantation.
• La survenue d'un cancer, secondaire à cette
  immunosuppression, est également possible et
  constitue la deuxième cause de décès chez les
  greffés dont la transplantation remonte à plus de
  5 ans.
• A moyen terme, apparaît un athérome du greffon 
  les artères coronaires (appartenant au cœur du
  donneur) se rétrécissent et se bouchent),
  entraînant des infarctus du myocarde et une
  dégradation du greffon.

20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
L'assistance ventriculaire

• Lorsque l'état du patient, demandeur de
  transplantation cardiaque, se dégrade trop vite
  pour qu'il puisse raisonnablement attendre un
  donneur, une assistance ventriculaire peut être
  mise en place. Il s'agit d'une pompe mécanique
  assurant le débit cardiaque pendant, parfois,
  plusieurs mois. Dans de rares cas, la mise en
  repos du cœur du patient permet une récupération
  de sa fonction et donc le retrait de l'assistance
  ventriculaire sans qu'il y ait besoin de
  transplantation.
• Dans d'autres cas, la pompe remplace totalement
  le cœur malade qui est enlevé. Il s'agit alors
  d'un cœur artificiel dont le modèle le plus connu
  reste le Jarvik et dont les premiers modèles
  datent de la fin des années 80. Le pronostic
  reste cependant sombre avec près de 50 de
  mortalité à un an mais permettant un retour à
  domicile dans un cas sur deux.
• Les premiers modèles étaient de type pulsatile,
  imitant la contraction rythmique du cœur. Les
  modèles les plus récents sont à flux continu, le
  débit étant assuré par une pompe rotative.

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(No Transcript)
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Transplantation hépatique

• La transplantation hépatique, ou greffe du foie,
  est une intervention chirurgicale consistant à
  remplacer un foie malade par un foie sain,
  prélevé sur un donneur.
• Le foie étant le seul organe possédant la
  capacité de se régénérer, il est possible de
  réaliser une transplantation hépatique à partir
  d'un greffon prélevé chez un donneur vivant,
  appartenant à la famille proche du receveur. Le
  plus fréquemment, le greffon provient d'un
  donneur déclaré en état de mort encéphalique.
• Pour éviter le rejet, il est nécessaire d'avoir
  une compatibilité HLA optimale et le traitement
  immunosuppresseur est indispensable. Pour
  certaines hépatites fulminantes, l'urgence peut
  amener à ne pas tenir compte de la compatibilité
  HLA.

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Historique

• 1er mars 1963  première transplantation
  hépatique réalisée par le Pr Thomas Starzl chez
  un patient de 3 ans atteint d'une atrésie des
  voies biliaires ayant conduit à une insuffisance
  hépatique. L'enfant décède d'une hémorragie lors
  de l'opération qui a lieu à Denver, Colorado.
• 1963 quatre autres interventions infructueuses
  sont effectuées chez des adultes
• 1969  à Louvain en Belgique, est réalisée par le
  Pr Kestens et le Pr Otte la première
  transplantation hépatique en Europe, chez un
  patient atteint d'une hépatite B qui décèdera
  d'une pneumopathie un mois plus tard.
• 17 mars 1971  transplantation réussie chez un
  enfant de 17 mois à Louvain.
• L'arrivée de la Ciclosporine A, puissant
  traitement immunosuppresseur, va permettre
  l'essor de la transplantation hépatique.
• De nombreux médecins viennent se perfectionner à
  Pittsburgh, devenu le centre pionnier.
• Février 1984  succès d'une greffe hépatique chez
  un patient atteint d'une cirrhose due à une
  hépatite B réalisée par les professeurs Kestens,
  Otte et de Hemptinne (Université catholique de
  Louvain).
• Août 1984  première transplantation hépatique
  chez l'enfant avec un foie réduit à Louvain
• Janvier 1988  transplantations hépatiques chez
  l'adulte avec greffon issu d'un donneur vivant
• 22 Juillet 1992  Première Européenne 
  transplantation hépatique avec donneur vivant
  (son père âgé de 27 ans) réalisée sur un
  nourrisson, une petite fille de 10 mois à
  l'Hôpital Edouard Herriot (Lyon, France) Juillet
  1993  Transplantations hépatiques chez l'enfant
  avec greffon issu d'un donneur vivant
• 1993  Première xénotransplantation orthotopique
  d'un foie de babouin chez un homme atteint d'une
  hépatite B active et du VIH en phase terminale,
  par l'équipe du Professeur Thomas Starzl
  (Pittsburgh, Pennsylvanie) . Décès à 70 jours
  d'une hémorragie cérébrale consécutive à une
  aspergillose, combinée à une stase biliaire
  pan-hépatique.

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• Indications
• Hépatite fulminante
• Cholestase chronique  cirrhose biliaire
  primitive, cholangite sclérosante, atrésie des
  voies biliaires
• Cirrhose  d'origine alcoolique (le sevrage doit
  être supérieur à 6 mois), virale (hépatite B,
  hépatite C), auto-immune...
• Hépatopathie métabolique  hémochromatose,
  maladie de Wilson
• Cancers primitifs du foie  selon certains
  critères issus de consensus, comme les critères
  de Milan
• Autres  syndrome de Budd-Chiari
• Contre-indications
• Cirrhose alcoolique non sevrée
• Tumeurs hépatiques en dehors des critères
  favorables à la transplantation
• Défaillance cardiaque ou respiratoire
• Déficit immunitaire congénital ou acquis (VIH)
• Atrophie cérébrale
• Complications
• Complications liées à l'intervention et la
  pathologie causale
• Défaut de fonctionnement du greffon, hémorragies
  et thrombose de l'artère hépatique.
• Récidive de la pathologie causale sur le
  greffon  alcoolisme non sevré, hépatite B ou C

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Technique

• En général, la transplantation hépatique est
  effectuée de façon orthotopique, cela implique
  que le foie natif soit retiré et le nouveau foie
  placé dans le même emplacement anatomique. La
  transplantation peut être séparée en étapes comme
  étant composée de l'hépatectomie (ablation du
  foie), la phase anhepatique (sans de foie), la
  phase d'implantation et la phase
  post-implantation. L'opération se fait par une
  grande incision dans l'abdomen supérieur (sous
  les cotes principalement du coté droit).
  L'hépatectomie implique la dissection de toutes
  les attaches ligamentaires du foie, ainsi que la
  voie biliaire principale, l'artère hépatique, les
  veines sus-hépatiques et la veine porte.
  Habituellement, la partie retrohepatique de la
  veine cave inférieure est retirée avec le foie,
  bien qu'une autre technique puisse la préserver
  (technique "piggyback").
• Le sang du donneur présent dans le foie sera vidé
  et remplacé par une solution de stockage
  réfrigérée spécialement conçue pour la
  préservation d'organes. L'implantation implique
  des anastomoses (connexions) de la veine cave
  inférieure, la veine porte et l'artère hépatique.
  Une fois que le flux sanguin est rétabli dans le
  nouveau foie, les voies biliaires (canal
  cholédoque) sont anastomosées (connectées) à
  l'intestin grêle. L'intervention dure
  habituellement entre cinq et six heures, mais
  peut être plus ou moins longue en raison de la
  difficulté de l'opération et l'expérience du
  chirurgien.
• La grande majorité des greffes de foie utilisent
  le foie entier d'un donneur non-vivant pour la
  transplantation, en particulier pour les
  receveurs adultes. Une avancée majeure en
  transplantation hépatique pédiatrique a été le
  développement de la transplantation hépatique
  avec un greffon de taille réduite, dans laquelle
  une partie du foie d'un adulte est utilisé pour
  un bébé ou un petit enfant. D'autres
  développements dans ce domaine comprennent la
  transplantation du foie partagé (split), dans
  lequel un foie est utilisé pour les greffes pour
  deux bénéficiaires, et la transplantation foie de
  donneurs vivants, dans laquelle une partie du
  foie d'une personne en bonne santé est retiré et
  utilisé comme greffe pour une autre personne (en
  générale un lien familial ou émotionnel fort lie
  ces deux personnes). Une transplantation
  hépatique pour un receveur pédiatrique implique
  l'ablation d'environ 20 du foie du donneur
  (partie gauche). Cette partie régénère
  (repousse) dans les quelques semaines qui
  suivent.

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La transplantation hépatique avec  donneur
vivant 

• La transplantation hépatique avec  donneur
  vivant  a émergé dans les dernières décennies
  comme une option thérapeutique alternative pour
  les patients présentant une maladie hépatique au
  stade terminal. Les principales indications à un
  tel geste sont la cirrhose et / ou le carcinome
  hépatocellulaire (cancer du foie), ces derniers
  sont souvent imputables à un ou plusieurs des
  éléments suivants l'abus d'alcool au long cours,
  l'hépatite C et l'hépatite B non traitées et ceci
  après plusieurs décennies d'évolution. Le concept
  de la transplantation hépatique avec  donneur
  vivant   a émergé en réponse à la pénurie
  généralisée de foies de donneurs décédé, et s'est
  révélée possible grâce à la remarquable capacité
  de régénération que possède le foie humain.
  Durant cette opération un morceau de foie sain
  est prélevé sur une personne vivante et
  transplanté au receveur après que le foie malade 
  a été enlevé.
• La première transplantation hépatique avec
   donneur vivant  a été effectuée la première
  fois avec succès par le Dr Christoph Broelsch au
  Centre Universitaire de Chicago en novembre 1989,
  lorsqu'une fillette de 2 ans, a reçu une partie
  du foie de sa mère. Plus tard, la transplantation
  hépatique avec  donneur vivant  s'est révélée
  possible également d'adultes à adulte, et est
  maintenant pratiquée dans quelques grands centres
  universitaires. Elle est considéré comme
  techniquement plus exigeante que la
  transplantation d'un foie cadavérique, et pose
  également des problèmes éthiques inhérents à la
  réalisation d'une opération chirurgicale majeure
  (hépatectomie) sur un être humain en bonne santé.
  Dans une étude récente, le risque de
  complications chez le donneur est d'environ 10,
  et c'est très rarement qu'une seconde opération
  est s'avère nécessaire. Les problèmes courants
  sont les fistules biliaire, une stase gastrique
  et les infections postopératoires, elles sont
  plus fréquentes si l'on prélève le lobe droit du
  foie. Le décès après la transplantation hépatique
  avec  donneur vivant  est actuellement lt1.
• Habituellement, 55 à 70 du foie (le lobe droit)
  est prélevé sur le donneur vivant. Après
  l'intervention le foie du donneur se régénère
  rapidement, si bien que sa fonction est à nouveau
  de 100 en 4-6 semaines, il retrouve sa taille
  initiale dans les semaines qui suivent. Il est
  possible d'enlever jusqu'à 70 du foie d'un
  donneur sans courir de risques supplémentaires.
  Le retour à une taille et fonction normale mettra
  plus de temps chez le receveur.

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Transplantation rénale

• La transplantation rénale, ou greffe de rein est
  une intervention chirurgicale consistant à
  remplacer un rein défectueux par un rein sain,
  prélevé sur un donneur. Il s'agit de la greffe la
  plus courante, elle possède un taux de réussite
  élevé. Elle est pratiquée chez les patients
  souffrant d'insuffisance rénale terminale afin
  d'améliorer leur qualité de vie, et de les
  libérer des contraintes des séances de dialyses.
  Cette greffe n'est donc pas vitale pour le
  patient.
• Le rein transplanté est généralement greffé plus
  bas que la position anatomique normale.

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Qui sont les candidats à la transplantation
rénale ?   

• La transplantation est possible chez de nombreux
  patients insuffisants rénaux, à condition de
  trouver le bon rein.
• Différents tests doivent être pratiqués pour
  établir si le rein transplanté est compatible
  avec le receveur en termes de groupe sanguin et
  de type de tissu. Les patients exclus sont ceux
  présentant une maladie cardiaque grave ou un
  cancer, car les médicaments utilisés pour
  prévenir le rejet du rein transplanté peuvent
  aggraver ou faire progresser ces maladies.
• Les patients ont plus de probabilité de supporter
  physiquement lintervention sils ont un poids et
  une pression artérielle normaux. Létat de santé
  des patients très gros ne leur permet pas de
  recevoir une greffe. Il est peu probable que les
  patients âgés de plus de 70 ans réagissent
  correctement à lintervention et aux médicaments
  requis après celle-ci.

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Tests préalables à la transplantation

• Compatibilité du groupe sanguin Un simple test
  sanguin établit auquel des quatre principaux
  groupes sanguins (A, B, AB, or O) un patient ou
  un donneur appartient. Votre système immunitaire
  attaquera un rein dont le groupe sanguin nest
  pas compatible avec le vôtre. Vous ne pouvez
  recevoir une greffe de rein que si votre groupe
  sanguin est compatible avec celui du donneur.
  Vous pouvez remarquer que le groupe O est
  compatible avec tous les autres groupes.
• Compatibilité du type tissulaire. Il est
  souhaitable de faire correspondre le type de
  tissu du donneur et du receveur. Plus ils sont
  compatibles, plus il y a de chances que la greffe
  rénale dure longtemps. Une compatibilité parfaite
  nest toutefois pas essentielle. Le type
  tissulaire est généralement établi en examinant
  six protéines différentes dans lorganisme. Des
  individus différents possèdent des versions
  différentes de ces protéines. Le type tissulaire
  est déterminé par un test sanguin. Le nombre de
  types tissulaires possibles étant nettement
  supérieur au nombre de groupes sanguins, la
  probabilité dobtenir une correspondance parfaite
  est moindre. Une correspondance exacte du type
  tissulaire entre donneur et patient est
  extrêmement rare. Les médecins envisagent
  généralement une transplantation lorsque au moins
  la moitié des protéines de type tissulaire du
  donneur correspond aux protéines du receveur.
• Recherche virale. Tout candidat à la
  transplantation est soumis à une série de tests
  sanguins visant à rechercher divers virus tels
  que le VIH, les virus de lhépatite B et de
  lhépatite C et le cytomégalovirus. Parfois, ces
  virus sont présents et inactifs chez le patient,
  mais la transplantation et les médicaments
  immunosuppresseurs sont susceptibles de les
  activer et dentraîner lapparition dune maladie.

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Lintervention de transplantation

•   
• Lintervention de transplantation en elle-même
  nécessite une anesthésie générale et dure
  généralement entre 2 et 3 heures.
• Les propres reins du patient sont le plus souvent
  laissés en place et le rein transplanté est placé
  plus bas dans labdomen. Le rein transplanté
  possède sa propre artère qui lui permet de
  recevoir le sang du cœur, une veine pour ramener
  le sang vers le cœur et un uretère pour évacuer
  lurine vers la vessie.
• Beaucoup de receveurs de rein ne réalisent la
  gravité de leur maladie quaprès avoir récupéré
  de lintervention de transplantation. Après
  celles-ci, ils commencent à se sentir comme avant
  linsuffisance rénale.

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Quelle est la position des différentes religions ?

• La plupart des courants religieux sont favorables
  au Don d'Organes le catholicisme, le
  protestantisme, l'islam, le judaïsme, une des
  grandes familles du bouddhisme.
• Néanmoins, il faut noter l'opposition de
  l'hindouisme et du shintoïsme
• Que l'on ait une conviction religieuse ou non
  n'influe évidemment pas sur les notions de
  fraternité, d'amour, de dignité, de respect. Les
  prélèvements et transplantations d'organes ne
  posent pas de problèmes particuliers, ils
  incitent cependant à une profonde réflexion

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