FA ACC AHA ESC 2006

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FAACC / AHA / ESC2006

• J Am Coll Cardiol 2006 48 854-906
• www.ACC.org

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Classification 4 FAP !

• FA Premier épisode 1 épisode, Sx ou non
• FA Récurrente gt 1 épisode, Sx ou non

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Classification 4 FAP !

• FA Premier épisode 1 épisode, Sx ou non
• FA Récurrente gt 1 épisode, Sx ou non
• FA Paroxystique fin spontanée (lt7jrs)
• FA Persistante soutenue gt 7 jrs
• FA Permanente gt1 an, avec échec cardioversion
  ou cardioversion non tentée

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Cas 1

• A.G. (modifié), H68
• RC pré-op sténose cervicale ECG anormal
• ATCD HTA essentielle
• Rx AAS 80, HCTZ 12.5, Losartan 100, LPS SR 100
• HMA asymptomatique
• E/P RCii, pas de souffle, N par ailleur
• ECG FA 85 bpm

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Cas 1 (suite)

• Définir le problème SVP
• Bilan ?

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Cas 1 (suite)

• Bilan minimal
• HMA, E/P
• ECG
• Écho cardiaque TT (valves, taille chambres, FeVG,
  péricarde, thrombus )
• TSH, fct rénale, fct hépatique, FSC

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Cas 1 (suite)

• Bilan additionnel possible
• RxP
• 6mwt, épreuve effort
• Holter
• ETO
• EPS

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Cas 1 (suite)

• Pour ce patient
• Écho cardiaque TT N
• Bilan sanguin N

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Cas 1 (suite)

• Redéfinir problème SVP
• Conduite suggérée ?

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Prise en charge FA 3 objectifs

• Contrôle fréquence
• Prévention thrombmbolique
• Correction désordre rythme

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Stratégie fréquence vs rythme
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Stratégie fréquence vs rythme

• Pas de bénéfice a/n mortalité ni ACV
• Effet sur qualité de vie inconstant
• Possible meilleur tolérance à leffort avec
  contrôle rythme (PIAF et HOT CAFÉ)

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Stratégie fréquence vs rythme

• Tx doit être individualisé
• Contrôle fréquence initial, surtout si plus âgés
• Contrôle rythme si Sx avec contrôle fréquence
• Pour patients plus jeunes, surtout avec FA
  paroxystique, contrôle rythme peut être meilleur
  Tx initial
• Si échec Tx médicamenteux Tx cathéter

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Contrôle fréquence

• Chronotrope négatif (B-bloc, bloc Ca digoxin
  amiodarone)
• Combinaison prn
• Cibles
• Repos 60-80 bpm
• Exercice modéré 90-115 bpm

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Contrôle fréquence

• Ablation AV par cathéter pacemaker
• Si réfractaire au Tx médical
• Meta-analyse de 21 études amélioration Sx et
  qualité de vie et utilisation soins de santé

IIb
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Prévention thrombmbolique

• Risque thromboembolique
• Lone AF 1.3
• ATCD ICT/ACV 10-12/an sous AAS
• Valve anormale
• Âge
• Échelle CHADS2
• Controverse pour ATC si risque intermédiaire
  (3-5/an)

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Prévention thrombmbolique
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Prévention thrombmbolique
19
Prévention thrombmbolique
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Prévention thrombmbolique
21
Prévention thrombmbolique

• Risque saignement
• Intensité (INR)
• Âge
• Toutes les études excluent patients à haut risque
  de saignement
• Âge moyen études 69 ans
• Âge moyen patient FA environ 75 ans

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Cohorte Danoise (4202 patients)
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Prévention thrombmbolique
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Cas 2

• G.T., F 69
• RC FA
• ATCD S.Ao légère, S.mitrale modérée, RM 2-3/4,
  FeVG N, OG 40 DM2, DLPD, MPOC modérée, ICT
• Rx AAS 80, Ramipril 5, Glucophage, Lipitor
• HMA PO2 endartériectomie carotide FA 158
  asymptomatique à 2h AM

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Cas 2 (suite)

• Résident de garde CDZ 20 IV x 2 reçu puis CDZ
  60 PO QID
• À votre visite AM FA 90 bpm, TA 88/60,
  asymptomatique, mais chx pas contente
• Plan maintenant ?

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Cas 2 (suite)

• Amiodarone IV reçue, CDZ suspendu puis cessé, FA
  convertie, pas de récidive ad congé.
• Plan long terme ?

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Cas 2 (suite)

• Dans certaines circonstances, lorsque la
  pathophysiologie initiant la FA est réversible,
  , aucun Tx à long terme nest nécessaire (texte).

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Cas 2 (suite)

• Mais IIa (études post PAC avec FA gt 48 hres)

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Cas 3

• C.B., F 63
• RC palpitions
• ATCD VPB
• HMA
• 4 épisodes palpitations 30 secondes au repos.
• Palpitations soutenues ce AM avec fatigue et
  légère dyspnée deffort, pas de DRS
• E/P N, TA N
• ECG FA 128 bpm
• Écho cardiaque N
• Bilan sanguin N (incluant TSH et glucose AM)

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Cas 3 (suite)

• Définir problème SVP
• Conduite suggérée ?

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FA isolée

• Lone AF (FA isolée ?)
• lt 60 ans
• Et sans évidence clinique ou échographique de
  maladie cardiopulmonaire, incluant HTA

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FA isolée

• Risque thromboembolique 1.3

IIb
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Cas 3 (suite)

• Congé avec CDZ 240 die
• Visite externe 1
• EE N à 85 FCMP
• Holter 24h pas FA mais pas Sx
• Palpitations quasi die
• Plan ?

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Cas 3 (suite)

• Augmentation CDZ 360 die
• Visite externe 2
• Palpitations die
• Holter 48h FA paroxystique ad 169 bpm,
  fréquence de base 85-126 bpm
• Plan ?

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Contrôle rythme

• Cardioversion chimique
• Surtout efficace lorsque débuté dans les 7 jours
  suivant le début de lépisode de FA
• FA premier épisode avantage sur placebo modeste
  après 24-48hres
• FA persistante encore moins efficace

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Contrôle rythme
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Contrôle rythme ambulatoire
IIa
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Contrôle rythme ambulatoire
IIa
39
Contrôle rythme ambulatoire

• Sotalol (texte) possible début en ambulatoire
  si sinusal, QTc lt460ms et pas de facteur de
  risque darythmie

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Cardioversion électrique

• Plus efficace que chimique
• Urgent
• si instable/angine/insuffisance cardiaque
• et contrôle fréquence inefficace ou impossible
• Non urgent
• si Sx inacceptables
• ou comme partie dun plan de contrôle de rythme à
  long terme

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Cardioversion électrique

• Méthode
• ATC
• lt48h rien
• gt48h urgent héparine simultané puis ATC 4
  semaines minimum
• gt48h non urgent ATC 3 semaines (ou ETO) puis
  ATC 4 semaines minimum
• 200 J synchronisé (monophasique ou biphasique)

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Cardioversion électrique

• Si échec
• Pré-traitement pharmacologique
• pour 2e essai si échec immédiat ou récidive
  sub-aigue
• optionnel si récidive tardive.
• Peu davantage de 3e tentative
• sauf patients sélectionnés avec Sx importants

43
Cardioversion électrique Pré-traitement
pharmacologique
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Ablation catheter / chx

• Maze chirurgical
• 70-95 succès rapporté
• Mortalité lt1 si procédure isolée
• Besoin CEC, possible besoin pacemaker

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Ablation catheter / chx

• Maze catheter
• 40-50 succès
• beaucoup de complications
• Multiples techniques isolation veines pulmonaires
  
• succès ad 90 chez patients sélectionnés
• Environ 6 complications majeures

IIa
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Cas 4

• H 58
• RC FA
• ATCD IM 2004 ? stent IVA ? FeVG 30 (OG 38) DM
  2, HTA
• HMA dyspnée progressive x 2 mois, OTP, DPN. Pas
  de DRS ni palpitations.
• E/P RCII, léger OMI, quelques crépitants
• ECG FA 120 bpm
• Bilan

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Cas 4 (suite)

• Définir problème SVP
• Conduite suggérée ?

48
Cas 4 (suite)

• FA et insuffisance cardiaque
• Pas de différence entre groupes contrôle
  fréquence vs rythme dans études disponibles pour
  lapparition ou détérioration de linsuffisance
  cardiaque
• AF-CHF study
• Possibilités
• Digoxin B-bloc avec prudence
• Amiodarone ou dofetilide

49
Cas 5

• C.D., F82
• RC FA problématique
• ATCD MCAS angor stable, FeVG N, RM ¾, RT ¾, OG
  50 asthme documenté avec composante fixe sévère,
  HTPulmonaire modérée HTA ICT VB en 1986
• Clinique dyspnée CF 2/4 ? 3/4, rien dautre
• ECG FA 100 bpm
• Bilan -

50
Cas 5 (suite)

• Coumadin débuté, CDZ débuté et titré
• Visite suivi
• Holter FA moyenne 96 bpm
• CF toujours ¾, léger OMI

51
Cas 5 (suite)

• Lanoxin 0.125 ajouté
• Visite suivi
• Nausées x Lanoxin
• CF toujours ¾
• OMI pire

52
Cas 5 (suite)

• Lanoxin diminué 0.0625, ajout Lasix
• Visite suivi
• Clinique à peine mieux, mais moins de nausées et
  OMI amélioré
• Holter FA moyenne 86 bpm (60-150)
• Votre avis pour la suite ?

53
Cas 5 (suite)

• Idem ? vs verapamil ? vs amiodarone ? vs
  fulguration ?
• Cardiomyopathie induite par tachycardie
• Si tachycardie incontrôlée soutenue prolongée
• Tend à se résoudre dans les 6 mois post reprise
  du contrôle (fréquence ou rythme)
• Récidive (plus rapide) si récidive de tachycardie

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Cas 6

• H 76 ans
• ATCD FA permanente ATC, HTA et DM2
• RC avis pour combinaison Coumadin et
  anti-plaquettaires
• HMA NSTEMI il y a 2 jours? stent non
  médicamenté a/n Cx et CD hier
• Votre avis ?

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Cas 6 (suite)

• IIb

56
Cas 6 (suite)

• IIb

57
Cas 7

• H 78
• ATCD FA permanante ATC, HTA, DM2, IM ancien,
  FEVG 30, valves OK, possible ICT en 1999
• RC pré biopsie trans-thoracique nodule
  pulmonaire, déjà remis x 2 jours
• HMA va bien
• Combien de temps peut-on cesser ATC ?

58
Cas 7
IIa
IIb
59
Autres cas

• Hyperthyroïdie
• Idem aux autres
• ?

I
60
Approche globale
Sauf si précipitant évident
61
Approche globale
62
Approche globale
63
Approche globale
64
Conclusion

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