Diapositive 1

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LEXERCICE DE LA MEDECINE GÉNÉRALE EN MILIEU
RURAL EN LORRAINE État des lieux, enquête sur
les modalités actuelles et les perspectives
futures Proposition pour le développement des
maisons de santé en milieu rural
Jean-Charles VAUTHIER Président Pr.
Jean-Dominique de KORWIN Juges Pr.
Michel BOULANGÉ Pr. Marc BRAUN Dr.
Laurent SIDO Dr. Jean-Louis DEUTSCHER
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Les protagonistes
Pr. Jean-Dominique De KORWIN Dr Laurent
SIDO Yannick RUELLE (RAOUL-IMG)
Département Universitaire de Médecine Générale
Association Régionale des MSA de Lorraine
Dr Jean-Louis DEUTSCHER
Jacques MAGET (Président) Pr. Michel BOULANGÉ
Renouveau Villages
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2ème thèse associée
Le métier de médecin rural en France Historique
depuis la Révolution Française Enquête sur
létat des lieux et les perspectives futures
Soutenue le 14 décembre 2005 par Roland DAMICO
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Plan général

• 1 partie Situation actuelle de la
  médecine générale rurale
• 2 partie Étude personnelle
• Consultation dexperts
• Questionnaire
• Réunion
• Propositions
• Guide daide à la rédaction dun Cahier des
  Charges dune Maison de Santé en milieu rural à
  lusage des promoteurs

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Préambule la définition du milieu rural
Espace rural
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1 partie Situation actuelle

• Besoins de santé
• Il nexiste pas de définition indiscutable
• Consommation
• Besoins de soins
• Le monde rural est plus âgé et plus pauvre

Besoins de santé
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1 partie Situation actuelle

• Démographie médicale en France

8
1 partie Situation actuelle

• Zones vulnérables
• 2 méthodes  ONDPS
• Assurance Maladie
• 4,1 des Français habitent en zone vulnérable
• et
• 0,6 en zone fragile

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1 partie Situation actuelle

• Démographie médicale en Lorraine

Densité médecine générale 16ème sur 22 2070
médecins généralistes libéraux en 2002 Densité de
89,6 pour 100 000 habitants Desserte de 1116
Lorrains par MG libéral Plus de 55 ans 12
(12,7 en France) 42 en 2013 en
Lorraine Densité forte sur laxe Épinal
Thionville gt 10 km du premier médecin 0,88 en
Lorraine (4,58 en Meuse)
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1 partie Situation actuelle

• Offre hors médecine générale (1)

Les Zones Blanches Accès terrestre du SMUR gt 30
min
Source MSA Lorraine Avertissement SMUR
Vittel non pris en compte
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1 partie Situation actuelle

• Offre hors médecine générale (2)
• Les hôpitaux locaux

Hôpital Local Hôpital MCO
Source ARH de Lorraine
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1 partie Situation actuelle

• Aides et politique dincitation

• Les partenaires potentiels sont
• Les collectivités locales
• Les conseils généraux
• Le conseil régional
• Le comité du FAQSV
• Les caisses dAssurance Maladie
• Les CPAM / DDASS et lURCAM / DRASS (GRSP)
• Les préfectures (aides détat et aides
  européennes)
• La DRASS
• LARH 

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1 partie Situation actuelle

• Modalités dexercice
• Seul ou en association (SCM, SCP, SdF)
• Médecin Correspondant du SAMU
• Praticien attaché et associé
• Médecin autorisé en hôpital local
• Cabinet secondaire
• Collaborateur libéral

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1 partie Situation actuelle

• Relations interprofessionnelles
• Les différents modes
• Collaboration
• Coopération
• Instrumentalisation
• Négation
• Les réseaux de santé institutionnalisés
• Exemple de théorisation du travail
  interprofessionnel

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2 partie Étude personnelle

• Consultation dexperts
• Questionnaire
• Réunion
• Propositions
• Guide daide à la rédaction dun Cahier des
  Charges dune Maison de Santé en milieu rural à
  lusage des promoteurs

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Le triangle de la consultation
Patient
Relation Cotisant - Assurance
Consultation
Convention
Médecin
Assurance Maladie
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Méthodes (1)

• Constitution dun groupe dexperts
• Professionnels médecins ruraux, Ordre des
  médecins, syndicat, URML, urgentiste, infirmier,
  kiné, Ordre des pharmaciens, dentiste
• Tutelles MSA, URCAM, MRS (ARH), ORSAS
• Élus et Usagers Sénateur, Députés, Conseiller
  Régional, Conseillers Généraux, fédération des
  maires ruraux, Maires Ruraux, Familles Rurales,
  CES

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Méthodes (2)
2. Questionnaire de 40 items (20 par thésard) 25
réponses sur 38 (66) 3. Envoi des résultats par
courrier 4. Réunion du 21 octobre 2005 19
experts présents (50) Débat autour des points
forts issus du questionnaire
19
Quelle distance maximale séparant le patient du
médecin vous semble tolérable ?
5 Km 10 min
10 Km 20 min
15 Km 30 min
20 Km 40 min
20
Échelle dimplantation dune maison médicale
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Rôle des collectivités locales
Choix des intervenants
Financement
Aucun 2
Aucun 28
Autre 8
Décisionnaire 14
Implantation
Subventions 18
Aucun 10
Partenaire 39
Propriétaire 33
Consultatif 58
Consultatif 57
Décisionnaire 33
Conception
Fonctionnement
Décisionnaire 7
Aucun 23
Décisionnaire 29
Consultatif 36
Aucun 57
Consultatif 48
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Qui travaille dans la maison médicale ?
Pédicure podologue
Médecin généraliste
Sage-femme
Secrétaire
Indispensable
Psychologue
Infirmier libéral
Important
Personnel dentretien
Orthophoniste
Possible
Masseur Kiné
Ergothérapeute
Non souhaitable
Pharmacien
Diététicien
Chirurgien dentiste
Antenne du CMP
Service daide à domicile
Orthoptiste
Aide soignant
Spé cabinet secondaire
Assistant social
Spé cabinet principal
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Les Missions
Propositions (1)
Le soin est le cur du métier de médecin
généraliste rural. Lintervention sociale et en
santé publique est secondaire mais incontournable.
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Les Missions
Propositions (2)
La place du médecin généraliste rural face à
lurgence doit être précisée. Lurgence est la
principale différence entre lexercice rural et
urbain.
25
La Politique dIncitation
Propositions (3)
Les axes de la politique dincitation actuelle
doivent être poursuivis et élargis. Les
propositions du rapport BERLAND doivent être
prises en compte. La revalorisation de la
médecine générale est nécessaire, tant en terme
dimage que financièrement.
26
Le Territoire
Propositions (4)
La maison de santé doit simplanter sur un
territoire dintervention bien déterminé. Elle
doit être accessible dans un délai maximum de 20
minutes.
27
Le Territoire
Propositions (5)
La Communauté de Communes est la structure
administrative la plus adéquate pour développer
ce type de projet. Les collectivités locales et
les patients doivent être associés à toutes les
étapes de la conception dune maison de santé.
28
Le Regroupement
Propositions (6)
Le regroupement des professionnels de santé
apparaît comme la seule perspective pour la
recomposition de loffre de soins ambulatoires en
milieu rural. A partir de ces moyens regroupés,
la couverture du territoire est plus large. Un
soutien doit être apporté aux promoteurs pour les
démarches lourdes nécessaires à la construction
du projet.
29
LImplantation
Propositions (7)

• La proximité de la population et des voies de
  communication est prioritaire dans le choix du
  lieu dimplantation.
• La maison de santé doit préférentiellement
  simplanter sur un site unique et repérable.
• Toutefois les particularités locales peuvent
  conduire à la création de cabinets secondaires
  voire dune maison de santé virtuelle.

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La Composition
Propositions (8)

• 3 acteurs incontournables
• Médecin généraliste
• Infirmier
• Masseur-kinésithérapeute.
• Il est préférable de regrouper plusieurs
  professionnels pour chacune de ces trois
  disciplines.
• Le secrétariat est indispensable.

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La Composition
Propositions (9)
Sil nexiste quune officine sur le territoire,
il est recommandé de la rapprocher de la maison
de santé, dans les règles imposées par le CSP
(pas de communication entre les locaux). Tous
les autres professionnels de santé peuvent
participer. La présence dun dentiste est
fortement recommandée.
32
La Composition
Propositions (10)
Le rapprochement des services sociaux de la
maison de santé doit être systématiquement étudié
afin de renforcer les collaborations et la
délégation de certaines tâches. La participation
des spécialistes ne doit pas être
systématique. Les conditions locales peuvent
toutefois inciter à linstallation de
spécialistes en cabinet secondaire voire en
cabinet principal.
33
Les Locaux
Propositions (11)

• Les locaux nécessaires à la collaboration (salle
  de réunion notamment) sont indispensables.
• La délégation des tâches administratives justifie
  une adaptation des locaux.
• Une salle de petites interventions est
  nécessaire.
• Il faut consacrer un local à la gestion des
  déchets.

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Les Locaux
Propositions (12)
Un appartement pour le logement des remplaçants
et des étudiants stagiaires est une solution
judicieuse pour renforcer lattractivité de la
maison de santé. Les gardes doivent pouvoir être
prises sur place.
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La Maison de Santé
Propositions (13)

• La maison de santé en milieu rural doit être 
• Conçue pour le Patient
• Territorialisée 
• Opportune
• Pluridisciplinaire
• Adaptée et adaptable
• Centrée sur un projet fonctionnel
• Formatrice
• Impliquée dans la recherche
• Évaluable

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Précisions sémantiques
Maison de santé en milieu rural
Le bâtiment Maison Centre Clinique
Polyclinique Policlinique  Ruraliclinique 
Lactivité Médicale De soins
primaires Pluridisciplinaire De santé
La portée du projet Communautaire Territoriale
Rurale
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Guide daide à la rédaction dun Cahier des
Charges dune Maison de Santé en milieu rural à
lusage des promoteurs

• Contexte et présentation de la situation locale 
• Starter et promoteur 
• Implantation
• Composition
• Motivations individuelles des acteurs 
• Le Projet  Objectifs communs Moyens
  nécessaires 
• Les locaux 
• Le problème des déchets de soins 
• Budget et finances
• Calendrier prévisionnel
• Évaluation 

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La nouvelle dimension pyramidale
Médecin

• Missions de santé communautaire
• Service Collectif Sanitaire

Consultation
Convention
Patient

• Démocratie
• Besoins de santé spécifiques
• Accessibilité
• Politique de santé locale

Cotisant - Assurance

• Politique sanitaire
• Aménagement du territoire

Assurance Maladie
Territoire
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LEXERCICE DE LA MEDECINE GENERALE EN MILIEU
RURAL EN LORRAINE État des lieux, enquête sur
les modalités actuelles et les perspectives
futures Proposition pour le développement des
maisons de santé en milieu rural
Jean-Charles VAUTHIER Président Pr.
Jean-Dominique de KORWIN Juges Pr.
Michel BOULANGÉ Pr. Marc BRAUN Dr.
Laurent SIDO Dr. Jean-Louis DEUTSCHER