Anticoagulation priopratoire: Complications hmorragiques revisites

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Anticoagulation péri-opératoireComplications
hémorragiques revisitées

• Réunion qualité de lacte
• Dr Pierre Charron
• Dr Nadia Caron
• Jeudi le 12 octobre 2006

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Cas clinique 1

• ? 68
• HTA et anxiété généralisée
• TPP idiopathique 2005/07 bilan thrombophilie -
• Récidive EP 2006/05/29  idiopathique 
• Bilan paranéoplasique
• masse surrénalienne G suspecte (TEP )
• Ulcus gastrique H.Pilori 2006/06 non traité
• Haut risque thromboembolique (EP récente
  récidivante, 5-6 semaines post embolie, néoplasie
  probable)
• Installation filtre veine cave 06/07/07

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Cas clinique 1

• Chirurgie le 06/07/11 surrénalectomie par
  laparoscopie PS 400cc
• Prescription de la chirurgie de reprendre
  lhéparine IV sans bolus 48h post op
• Heparine IV reprise la matin du 13/07
• Suivi conjoint en médecine interne
• PTT quotidien entre 64-86.8sec
• Douleur site chx et épigastrique
• 17/07 hématome site chx
• 20/07 douleur site chx en soirée notée tournée du
  lendemain le 21/07

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Cas clinique 1

• Écho hématome de 4.6 X 6.1 cm pôle sup rein G
• Héparine IV cessée
• Tentative de retirer le filtre le 24/07 caillot
  2cm filtre laissé en place
• HBPM débutée le 26/07
• Coumadin débutée le 26/07

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Cas clinique 2

• ?33 ans
• Coarctation opérée en 1976
• RVA métallique Medtronic Hall ?36 1986
• Redo RVA St-Jude ?31 en 2001 INR 3.0
• HTA/Obésité/asthme léger mais épisode de status
  dans le passé
• Évalué en préop en médecine interne pour
  hystérectomie vaginale par laparoscopie

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Cas clinique 2

• Recommandations
• Antibioprophylaxie
• Coumadin cessé 5 jours pré-op
• Thromboprophylaxie débutée 2 jours pré-op avec
  fragmin 5000 U die dernière dose le 27/08 le
  matin précédant la chx (28/07)
• En post op, reprendre le coumadin le soir de la
  chx et avec HBPM dose prophylactique ad INR thx

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Cas clinique 2

• Opérée le 28/08 PS 250cc
• Décompensation respiratoire salle de réveil
  ré-intubation et transfert aux SIC
• Fragmin 5000 die et coumadin dès post op
• Bonne évolution globale sous stéroïdes et avelox
• Quitte le 05 septembre avec INR 2.02

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Cas clinique 2

• Consulte urgence le 11 septembre pour saignement
  ayant débuté le 9 septembre
• INR 3.25 HB 123 (121 le 05/09)
• Réassurance
• Revient le à 05h du matin le 13 septembre car
  saignement plus actif caillots
• INR 4.10 Hb 107 SV TA 135/87 pouls 103
• Vitamine 5 mg donnée à 7h30
• 4 PFC demandés mais non reçu

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Cas clinique 2

• SOP à 10h45 INR 4.06 et Hb 97
• Réparation du dôme vaginal
• HB 72 post op et INR 2.40 en soirée
• À reçu 2 culots en soirée
• Récidive de saignement le lendemain à 15h45 Hb
  83-77 INR 2.13
• 1 PFC à 17h49 et INR 1.70 ensuite
• Retour SOP 19h30 pour exploration

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Cas clinique 2

• Suture a/n voûte vaginale
• Reprise héparine IV le 18/09
• Re-saignement le 21/09 transitoire
• Quitte le 24/09 avec HBPM dose thx x 1 semaine
  puis reprendre coumadin avec suivi INR q 2 jours

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Cas clinique 3

• ? 62
• Déficience en protéine S sous coumadin depuis
  1997 suite plusieurs TPP/EP suivie Dre Lépine
• Pas dévénement dans la dernière année
• HTA/RGO
• Complications hémorragiques lors des 2 dernières
  chirurgies
• Chx obésité à MTL 2000
• Chx urologique (lithotrypsie) compliqué hématome
  rénal post op 2003
• Pas danomalie coagulation détectée en laboratoire

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Cas clinique 3

• Pas de consultation pré-op Md interne
• Pas dévaluation pré-op Dr Lépine
• Admise le 18/06 pour sténose duodénale
• Chx le 19/06 lyse dadhérences et bypass
  gastro-jéjuno et jéjuno-jéjuno
• Appelé le a 17h salle de réveil pour faire les
  prescriptions
• Recommande HBPM dose prophylactique et héparine
  IV plus tard coumadin éventuel

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Cas clinique 3

• 02h résident de chirurgie prescrit de débuter
  héparine IV dès 8h le lendemain sans bolus
• 20/06 saignement au niveau de la plaie
• PTT 92-90 Hb 131
• 21/06 chute Hb 108 au matin et 70 en soirée
• Scan
• volumineux hématome rétrogastrique de 7 cm

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Cas clinique 3

• Retour SOP drainage 1L de sang
• Installation filtre veine cave permanent le 23/06
• Départ hôpital le 07/07 avec Fragmin 7 500 die
• Reprise coumadin le 18/08

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Revue de littérature

• Plus de 250 000 patients par années en Amérique
  du Nord doivent cesser ACO procédure ou chirurgie
• Risques thromboemboliques vs risques de
  saignement
• En pratique, complications anticoagulation(hémorra
  gie) beaucoup plus fréquentes que
  thromboembolique
• Considérer risques du patient et les risques de
  saignement de la chirurgie

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Risques estimés des complications
thromboemboliques
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Risques du patientRisques thrombotique faible

• Artériel lt5 par année
• Veineux lt2 à 1 mois
• TVP gt6 mois
• FA sans atteinte valvulaire score CHADS 0-1
• 1 pt si gt75 ans, Insuffisance cardiaque, HTA,
  diabète
• 2 pt si AVC ou ICT
• ICT/AVC intrinsèque sans récurrence

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Risques thromboembolique modéré

• Artériel 5-10 par année
• Veineux 2-10 à 1 mois
• TVP au cours des 3 à 6 derniers mois
• Valve aortique métallique sans facteurs de risque
  associés
• FA sans atteinte valvulaire score CHADS de 2-3
• AVC/ICT récurrent sans FR cardio-embolique
  associés

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Risques thromboembolique élevé

• Artériel gt10 par année
• Veineux gt10 à 1 mois
• FA sans atteinte valvulaire score CHADS 4-6
• FA et maladie valvulaire ou valve métallique
• Valve métallique mitrale
• Valve métallique autre FR ou installation
  récente (lt3 mois)
• Valve métallique dun ancien modèle (Caged Ball,
  disque basculant (Bjork-Shiley, Lillehei-Kaster)
• TVP ou EP et état hypercoagulable
• TVP idiopathique récurrente

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Risques de saignement de la chirurgie faible
risque de saignement (lt2 à 48h)

• Interventions cutanées
• Majorité des interventions ophtalmiques
• Cholécystectomie
• Herniorraphie inguinale
• Hystérectomie abdominale
• Extraction dentaire simple
• Endoscopie GI ? biopsies
• Pose de stimulateur cardiaque
• Remplacement unilat de la hanche ou dun genou
• Bx peau, vessie, prostate, sein, thyroide, gg

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Risques de saignement de la chirurgie risque
élevé de saignement (2-4 à 48h)

• Interventions chirurgicale gt45 min
• Interventions neuro-chirurgie
• Pontage aorto-coronarien
• Remplacement valvulaire cardiaque
• Interventions vasculaires
• Interventions oncologiques
• Résection transurétrale de la prostate
• Biopsie rénale
• Polypectomie
• Extraction dentaire complexes

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Important

• Risques élevé de saignement
• Peu importe la stratégie de reprise de
  lanticoagulation attendre 24-72 heures avant de
  débuter doses thérapeutique dhéparine (IV ou
  HBPM)
• Lutilisation dhéparine IV augmente de 3 risque
  absolu de saignement majeur lorsque utilisée dans
  les 2 premiers jours post op

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Statégies Risques thrombotique faible

• Cesser coumadin 4-5 jours pré-op et reprendre le
  coumadin le soir de la chirurgie
• Faire un INR la veille de la chx
• Vitamine K 1 mg si INR gt1.6
• Vitamine K 2mg si INR gt1.8
• Thromboprophylaxie post op ad INR thérapeutique
  selon âge, type de chx, etc
•  Faire le pont  non indiqué
• Facteurs ralentir baisse INR âge avancé, faible
  dose de maintien (lt15mg/semaine), insuff card

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Statégies Risques thrombotique modérés

• Cesser coumadin 4-5 jours pré-op
• 2-3 jours pré-op débuter thromboprophylaxie avec
  hep std ou HBPM doses prophylactique (INRlt2.0 ou
  2.5)
• Ou dose plus élevée
• Ou héparine IV (doit être cessée 5h pré op)
• Post op
• Reprendre coumadin le soir de la chx
• Thromboprophylaxie appropriée ad INR thx
• Dose prophylactique si haut risque de saignement

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Statégies Risques thrombotique élevé

• Cesser coumadin 4-5 jours pré-op
• 2-3 jours pré-op débuter thromboprophylaxie avec
  hep std ou HBPM doses thx (INRlt2.0 ou 2.5)
• Post op
• Si faible risque hémorragique
• Dose thx
• Si haut risque hémorragique
• Dose prophylactique puis dose thx (24-72h)
• Dose thx demblée minimun 12h post op
• Reprendre coumadin le soir de la chx

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Faire le pont

• Kearon et Hirsh NEJM 1997
• Exclu HBPM dose tx préop
• Manque stratification valve mécanique et FA
• CHEST sept 2004 recommandations grade 2c

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Faire le pont
28
Faire le pont

• Probablement pas nécessaire chez les patients à
  risque faible ou modéré
• Pas dévidence que Hep std ou HBPM supérieure
• Pas de données lorsque utilisée en prévention
  dévénement artériel
• Lorsque chx à haut risque saignement les données
  sont moins claires utilisation HBPM dose thx
• Plus de saignement
• Plus de thrombose chez pt ACO retardée 2e
  saignement

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Faire le pont

• Dernière dose HBPM doit être administrée minimum
  12h pré-op, idéalement 24h
• Pas dHBPM si cl créat lt30mL/min
• Post op attention avec HBPM thx à 1 dose/jour
  risques de saignement ?
• Jamais de bolus dhéparine IV en post op

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Conclusions

• Identifier les patients à haut risque
• Attention période post op
• Utilisation du protocole
• Choisir (24-72h post op) avant de reprendre dose
  thx
• Utilisation dose prophylactique
• HBPM efficace et  sécuritaire  péri-op
• Impliquer le patient dans le processus de
  décision
• Pas de bonnes études pour orienter notre
  pratique, opinions dexpert

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Bibliographie

• Dunn A. Perioperative Management of Oral
  Anticoagulation when and How to Brigde. J Thromb
  Thrombolysis 2006 21(1),85-89.
• Spyropoulos AC. Perioperative bridging
  interruption with heparin for the patient
  receiving long term anticoagulation. Curr Op Pulm
  Med 2005, 11373-379
• The Medical Clinics of North America
  postoperative Medical Complications Sept
  2001p.1109-1113

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Bibliographie

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  héparine péri-prévention. Médecin du Québec
  2006.41(9)77-81.
• Douketis JD. Perioperative anticoagulation
  management in patients who are receiving oral
  anticoagulant therapy. Thromb Res 20031083-13.
• CHEST septembre 2004 p.214-215