Helicobacter pylori fertozйs jelentosйge gyermekkorban

1
Helicobacter pylori fertozés jelentosége
gyermekkorban

• Dr. Tolcsvai Melinda
• Dr. Kamarási Viktória
• Dr. Dolinay Tamás
• Sz.Sz.B. Megyei Jósa András kórház
• II. gyermekosztály, Nyíregyháza

2
(No Transcript)
3
Tény Vitatható

• elsosorban a gyermekkor betegsége
• alterált szociális millieau kedvez a
  fertozöttségnek
• kezelés jelentos terheket jelent a OEP-re,
  hiánya vagy késlekedése növeli
• a költségeket

• kezelés szempontjainak érvényesítése
• gyermekkor kiemelkedo szerepe
• megválasztandó gyógyszerek ár-haszon arány

4
HELICOBACTER PYLORI vGr.-, microaerophil,
spórákat nem képzo vSpirálisan csavarodott,
mozgékony (2-3 microméter X 0,5 1
microméter) vAntrumban és a gyomor corpusában
helyezkedik el vEpitheliumot borító nyákrétegben
a tight junction közelében vEnzimei - ureáz
elosegíti a kolonizációt - proteáz
viszkozitást csökkenti - foszfolipáz A
nyákréteg hydrofób tulajdonságait csökkenti -
vacualizáló cytotoxin mucosalis barriert
károsítja vSzomatosztatin termelo D sejteket
károsítja - pH növekedés miatt D sejtek
atrophizálnak - H.P. N-alfa-metil-histamint
termel, amely histamin3 receptorok révén
csökkenti gasztrin szintet - Helyileg termelodo
citokinek, amely befolyásolja a szomatosztatin
szabályozását vHypergastrinaemia vInterleukin 8
termelés vSzabadgyökképzés
5
A H.p. infectio rizikó tényezoi

• Szociális helyzet
• -alacsony jövedelem
• -munkanélküliség
• -elonytelen lakásviszonyok
• -sokgyermekes családok
• -kommunális ellátottság hiánya
• Állami gondoskodás kényszere
• -gyermekotthonok
• -tartós intézeti elhelyezés
• Krónikus megbetegedések
• -gyakori megbetegedések
• -tartós kezelés

6
H.p. átviteli módja

• H.p. egyetlen rezervoárja az ember
• Emberrol emberre terjed
• Szájüregen keresztül kerül a gyomorba
• Átvitel elsodleges útja? - faeco-orális
• -
  oro-orális
• -
  gastro-orális

7
H.p. szájüregen keresztül kerül a gyomorba

• Szájüregben és a gyomorban azonos törzsek a
  szájüreg a baktérium rezervoárja
• Szájüreg kolonizáció gyomorból
  mikroregurgitáció?/GOR/
• H.p. kimutatható a nyálban, dentális plakkokban,
  szájnyálkahártyán oro-orális terjedés
• Nyál a H.p. terjedés forrása ételüket megrágó
  anyák gyermekeinél Ny. Afrikában fertozés nagyobb
  aránya /Albenque 1990

8
Oro-orális terjedéscsókolózás

• Reinfectio házastársak között / Schutze 1995
• Suzuki és mtsai / 1999 / Urea C, urea B gén
  PCR-RFLP- 70 pár 21 mindketto H.p. poz. - csak 1
  pár azonos mintázat
• Lumann és mtsai / 2002 / - 31 pár, 16 mk.
  poz.,13 gastroscopia mintavétel 5 pár azonos
  mintázat több restrikciós endonucleaz több
  genotipus volt még kimutatható

9
Oro-orális?

• A fertozött beteg szájüregében levo H.p. cc. nem
  elegendo a fertozodéshez?
• Szájüregben lévo kórokozó nem eléggé életképes a
  gyors szaporodáshoz?
• Felnottek kevésbé érzékenyek a fertozésre ,
  felnotteknél a fertozés évente csak 0,3
• Gyermekkorban a gastroent. társuló átmeneti
  achlorhydria járul a gyomor fertozodéséhez,
  semmint a lenyelt jelentosebb mennyiségu kórokozó

10
HELICOBACTER PYLORI INFEKCIÓ ESETÉN
LEGGYAKORIBB GASTROENTEROLÓGIAI KÓRKÉPEK     v 
Gastritis v Ulcus duodeni et ventriculi v
Gyomor adenocarcinoma v  MALT v  Óriásredos
gastritis v  Funkcionális dyspepsia
11
Extraintestinális tünetek és kórképek

•       vashiányos anaemia
•       alacsony növés
•       rosacea
•       recidiváló urticaria
•       IgA mediált étel allergia
•       Raynaud syndroma
•       migrain
•       Schönlein-Hennoch purpura
•       ISZB

12
1994 / IARC/ Nemzetközi Rákkutató Szervezet
Munkacsoportja

• Foként epidemiológiai tanulmányok ismeretében
  kimondta, hogy H.p. a gyomorrák kialakulásának
  kóroki tényezoje
• Összefüggés igazolható a gyomorrák incidenciája
  és a H.p. fertozés prevalenciája között
• A H.p. egyértelmuen human pathogén
• A H.p. inf. -gyomor nyh. fenotipikus változásai-
  csaknem minden H.p. poz. krónikus aktív
  gastritis, esetek felében atrophias gastritis,
  mely gyakran intestinális típusú metaplasias
  sejtek elszaporodásával jár, csak kis hányada
  alakul át dysplasiává, daganattá
• 9x a gyomorrák kockázata szeropozitivitás esetén

13
Ellenérvek

• Ellentmondás a nyugati orzságokban H.p. fertozés
  prevalenciája és a gyomorrák csökkeno tendenciája
  között /Crespi 1996/
• H.p. prevalancia férfiakban és nokben azonos, míg
  az intestinális típusú gyomorrák férfiakban
  gyakoribb
• Az afrikai rejtély magas prevalenciáju
  fejlodo országokban alacsony a gyomorrák
  incidenciája
• / H.p. törzsek közötti különbségek, genetika,
  étrend, savtermelés? / Holcombe 1992

14
H.p. valódi karcinogén? 1

• Gyomorrák epi-genetikus változásai / Soman 1991/
  65 kDA fúziós fehérje kódolásáért felelos tpr-met
  onkogén- aktiváció a legkorábbi genetikai
  eltérés- ez krónikus atrophias gastritis,
  intestinális metaplasia, de atrophiával nem járó
  gastritis bizonyos eseteiben megtalálható
• H.p. poz. és H.p. neg. gyomorrák esetén azonos
  genetikus elváltozások/ tpr-met-,
  p53-,ras-,c-erbB2-, APC- ,DCC károsodás/
  detektálhatóak. Etiológiától független végso
  közös kórfolyamat! / Wu 1997 /

15
H.p. valódi karcinogén? 2.

• Bár a H.p. fertozést nem hozták kapcsolatba
  eddig spec. epi-genetikus eltérésekkel, fokozza a
  gyomor epithelialis sejtjeinek proliferációját./
  Moss 1996/
• H.p. fertozéskor több az apoptotikus sejt, amely
  a fokozott proliferációt ellensúlyozza.
• Eradikációt követoen az atrophiával nem járó
  gastritis fokozatosan megszunik, de az atrophia
  és a metaplasia már nem fejlodik vissza.

16
Kimutatási nehézségek

• Gyermekkorban a C13 urea teszt a pontossága és
  noninvazivitása miatt leginkább ajánlott ,
  alkalma-zásának gátat szab nehéz hozzáférhetosége
  és költségessége.
• Ennek hiányában serológiai kimutatással kell
  megelégednünk, kórházunkban is a keringo IgG
  antitestek meghatározására van lehetoség,
  valamint C14 urea kilégzési tesztre.
• Ha endoscopia történik, akkor a biopsziás
  anyagból ureáz gyorsteszt és szövettani vizsgálat
  elvégzése javasolt.

17
A Helicobacter pylori kimutatására szolgáló
vizsgálómódszerek specificitása és sensitivitása
(Különbözo vizsgálatok összesített adatai)

• Invazív
• Nem invazív

18
(No Transcript)
19
 
20
A kezelés gyermekkori indikációi H.p.
fertozöttség esetén

• Minden gyomor vagy duodénum fekélyben szenvedo
  gyermeknél
• Mérlegelendo, ha a gyermek fertozött és a
  családban halmozottan fordul elo gyomor illetve
  nyombélfekély
• H.p. pozitív egyéb kezelésre refracter vashiányos
  anaemiás gyermeknél
• Biopsziás mintából kimutatható a kórokozó
•  

21
Kezelési lehetoségek
22
 
23
Evidence Based Medicine

• 4-es kombináció -
  PPI bizmuttetracyclinmetroni
  dazol - 3 napig adva uo. hatékony, mint a 3-as
  kombináció 1 hétig.
• amoxicillin esetén pH 1,2 felett,
  clarithromycinnél pH 4 felett emelkedik
  szignifikánsan a felezési ido
• PPI közül rabeprazol Pariet /legeredményesebb
  /elso dózis után képes a pH-t 3,4-es értéken
  tartani
• Hatékonysági sorrend rabeprazol/ Pariet/-
  lansoprazol/ Lansone/- patoprasol/
  Controloc/-omeprasol/ Losec/

24
Antibiotikum resistencia Európában

• Glupczynski-1998 Eu. Multicentrikus tanulmány,
  Szikra Mo. 2000
• clarithromycin- resistencia Eu. 9,3 ,
  hazánkban primer in vitro 6-8
• metronidazol-resistencia Eu. 29,2, hazánkban in
  vitro 20-40
• Együttes resistencia Eu. 0,8-9,1

25
Lehetséges okok amelyek miatt az ab. nem éri el
MBC-t / Lengyel-Tulassay 2005/

• nem megfelelo idoközben és dózisban szedi a
  gyógyszert
• a gyomorban a pH értéke alacsony, a gyógyszer nem
  alakul át aktív formává
• a baktérium koncentráció nagy
• a baktérium resistens az adott antibiotikumra
• antibiotikum nyálkahártyába történo diffúziója
  nem megfelelo
• beteg immundefectusa is befolyásolja

26
Antibiotikum resistenciában szerepet játszó gének
27
H.p. antibiotikum érzékenységi vizsgálata

• Két sikertelen eradikációs kezelés után
  resistencia vizsgálat !
• Fenotípusvizsgálaton alapuló diffuziós és
  agardilúciós metodika
• Molekularbiológiai PCR-restrikciós fragment
  polimorfizmus vizsgálat és real-time PCR/
  könnyebb, egyszerubb, standardizálható/-
  kimutatták, hogy az esetek 30-ban vad típusú
  H.p. és a resistens mutáns törzsek együttesen
  fordulnak elo

28
Jövo- H.p. elleni vakcina

• E. coli-ba implantálták azt a génszakaszt, amely
  az urease enzim fehérje komponensének termelését
  kódolja
• A kórokozó catalase enzimjének attenuált Salm.
  typhimurium törzsbe való beépítése
• Jelenleg CagA, VacA, NAP, Urease elleni
  antitestekkel folynak kísérletek

29
Ár-haszon arány / Rácz-Tulassay 2001/

• Az eradikációs kezelés programja 2 éven belül fél
  milliárd forint megtakarítást jelentene az OEP
  számára.
• Jó befektetés a fekélybetegek eradikációja

30
(No Transcript)