Yogun Bakimda Renal Replasman Tedavisi

1
Yogun Bakimda Renal Replasman Tedavisi

• Dr. Süleyman Ganidagli
• Gaziantep Üniversitesi

2
Modaliteler

• CAVH/D (Kramer 1977)
• CVVH
• HV-CVVH (cont./pulse)
• CVVHD/F
• ED

• SCUF/SLEDD
• MPS
• HP
• CPFA
• IHD

3
YBda 4 ana Modalite

• HD
• PD
• CVVH
• CVVHD

4
Terimler

• SCUF- Slow Continuous Ultrafiltration
• Sürekli Yavas Ultrafiltrasyon
• CAVH- Continuous Arteriovenous Hemofiltration
• Sürekli Arteriyovenöz Hemofiltrasyon
• CAVH-D- Continuous Arteriovenous Hemofiltration
  with Dialysis
• Sürekli arteriyovenöz Hemodiyafiltrasyon
• CVVH- Continuous Venovenous Hemofiltration
• Sürekli Venovenöz hemofiltrasyon
• CVVH-D- Continuous Venovenous Hemofiltration with
  Dialysis
• Sürekli venovenöz Hemodiyafiltrasyon

5
Sürekli Renal replasaman Endikasyonlari

• Volum asiri yükü
• Elektrolit dengesizligi
• Üremi
• Asit-Baz bozukluklari
• Ilaçlar

6
Hemodializ ve Hemofiltrasyon Membran

• Hemodiyaliz
• Sivi akimina direnç gösteren dolambaçli
  birbiriyle baglantili uzun kanalciklar

• Hemofiltrasyon
• Sivi akimina göreceli
• olarak daha az
• direnç gösteren ve
• gittikçe artan çapli
• düz kanalciklar

7
Hemodiyaliz bir konsantrasyon gradiyenti
sayesinde diffüzyonla suyun ve solütlerin geri
alimina izin verir
8
Hemodiyaliz
Avantajlar
Dezavantajlar

• Maksimum solüt klirens
• Siddetli hiperpotasemi için en iyi tedavi
• Hazirda tutulabilme
• Sinirli antikogülasyon zamani
• Yatak basi vasküler erisim

• Hemodinamik instabilite
• Hipoksemi
• Hizli sivi solüt siftleri
• Kompleks ekipman
• Egitimli Personel

9
Peritoneal Diyaliz
Avantajlar
Dezavantajlar

• Basit hazirlik ve uygulama
• Kolay kullanim
• Hemodinamik stabilite
• Anti-koagülasyon yok
• Yatakbasi peritoneal ulasim

• Güvenli olmayan ultrafiltrasyon
• Yavas sivi solüt geri alimi
• Drenaj yetmezligi, kaçak
• Kateter obstrüsiyonu
• Solunumsal sikintilar
• Hiperglisemi
• Peritonit

10
(No Transcript)
11
CVVHD / CVVH
12
CVVH

• Sivi geri alma hizinda neredeyse tama yakin
  kontrol (ultrafiltrasyon hizi)
• Kesinlik ve stabilite
• Alim- ekleme
• Dolasimda elektrolitler ya da sekilli elementler
• Plateletler
• Kirmizi beyaz hücrelerin
• Total vücut sivisi hacminde bagimsiz degisiklikler

13
Renal Replasman Tedavisinde Yaygin Endikasyonlar
Gibney et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008
14
TedaviBazi Tartismali Konular

• Tipi (IHD mi? CRRT mi?)
• Zamanlama (baslama, erken/geç durdurma)
• Doz
• Toksik mediyatör temizleme hipotezi
• Potansiyel yan etkiler antibiyotik klirensi vs
• Degisim solüsyonunun Pre/postdilüsyonu (CRRT)
• Antikoagülasyon/Degisim solüsyonunun tipi (CRRT)

15
YBlarda 2002 RRT dagilimi
Merkezde ()
CVVH
CVVHD(F)
CAVH
IHD
PD
16
(No Transcript)
17
Akut renal replasman tedavisi, primer modalite
seçimi, yillara göre
Marshall M R et al. Nephrol. Dial. Transplant.
2010ndt.gfq694
18
Bes klinik indikatör Parma University Hospital
(PUH), Gold Coast Hospital (GCH) ve Middlemore
Hospital (MH), yillara göre dagilim
Marshall M R et al. Nephrol. Dial. Transplant.
2010ndt.gfq694
19
Sepsis hastalarinda RRT uygulama sonuçlari (SOAP)
çalismasi
Payen et al, Crit Care 2008
20
5 L/h
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26

• Kisa dönem yüksek volüm izovolemik
  hemofiltrasyon STHVH
• 4 saat 35 L ultrafiltrasyon
• Nötral sivi dengesi sürdürülmüs
• Sürekli venövenöz hemofiltrasyon ile devam
  edilmis (4 gün en az)

Retrospektif analiz lt6-8 h gecikme artmis
hayatta kalim HF dozu anlamli sekilde hayatta
kalmayla iliskili
27
Doz ve Zaman hayatta kalma ile iliskili
Agirlik
Doz
Zamanlama
Fikse UF 35 litre/4 saatte
28
45/20 mL/kg/h n40/40, retrospektif
29
100 mL/kg/h - 12 h süre ile
30
(No Transcript)
31
CVVH / CVVHDF
Saudan et al, Kidney Int 2006 42 / 25 ml/kg/h
32
29 ml/kg/h
33
Günlük IHD / 1-2L/h CVVH
34
(No Transcript)
35
Günlük / günasiri hemodiyaliz
Schiffl et al, N Engl J Med 2000
36
THE LANCET Vol 356 July 1, 2000
37
RRT dozu ile ilgili çalismalar
Çalisma n Tedavi gruplari
Ronco 425 CVVH 20/h / 35-45 ml/kg/h
Bouman 106 CVVH 20ml/kg/h / 48 ml/kg/h
Schiffl 160 Günasiri / Günlük hemodiyaliz
Saudan 206 CVVH 25 ml/kg/h / CVVHDF 42
ml/kg/h
Total (fikse etkiler)
Total (rasgele etkiler)
1
10
Odds ratio
Kellum et al, Nature Clin Practice Nephrology 2007
38
Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related
acute renal failure.Tolwani AJ, Campbell RC,
Stofan BS, Lai KR, Oster RA, Wille KM.

• ARF hastalarinda CVVHDF 200 kritik hastada 35
  mL/kg/h / 20 mL/kg/h
• Erken YB taburculugu ya da 30 gün yasam
• 49 / 56 (OR 0.75 95 güven araligi 0.43 to
  1.32 P 0.32)
• Hastane sag kalanlari arasinda renal
  fonksiyonlarda düzelme
• 69 / 80 (P 0.29)
• Gruplar arasinda fark yok

J Am Soc Nephrol. 2008 Jun19(6)1233-8.
39
n1500 8.5 oraninda kesin mortalite azalmasini
tespit eden 90 güç ( 60 - 51.5)
Bellomo, Kidney Int 2006
40
NS
48 vs 20 ml/kg/h
41
Antikoagülasyon

• Heparin
• Rejyonal heparin
• LMW heparin
• Prostanoidler
• Mesilatlar
• Rejyonal sitrat
• Antikoagülan yok

42
Hollanda kaynakli 119 merkez
Spare slides
Spare slides
spare slides
43
BEST Böbrek Dünya Surveyi
Uchino et al, Intensive Care Med 2007
44
Heparinin indükledigi trombositopeni (HIT)
Napolitano et al, Crit Care Med 2006
45
Rejyonal antikoagülasyon sitrat

• Avantajlari
• Daha az kanama
• Daha iyi filtre ömrü
• Biyo-uyumluluk
• Hasta yasam süresi?

• Dezavantajlar
• Metabolik düzensizlikler

Oudemans Intensive Care Med 2006
46
CVVH sirasinda antikoagülasyon Algoritmasi var mi
?
47
Sonuç

• RRT tedavilerinde henüz bir uzlasma yok
• Hasta gruplari - homojenizasyon
• Akut fizyoloji
• Böbrek yetmezligi çesidi
• Skorlama

48
TESEKKÜRLER..