SEPSIS NEONATAL.

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SEPSIS NEONATAL.

• Dr. Miguel Altamirano Q.
• Pediatra Neonatólogo.

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EL NIÑO ENFERMO.
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DEFINICIONES ACTUALES.

• SEPSIS NEONATAL
• MANIFESTACIONES LOCALES O MULTISISTÉMICAS
  RELACIONADAS CON UN PROCESO INFECCIOSO ADEMÁS DE
  CULTIVOS POSITIVOS POR UN GERMEN PATÓGENO.
• EXPERIENCIA JUICIO CLÍNICO DETECCIÓN TEMPRANA.

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CLASIFICACIÓN

• SEPSIS TEMPRANA
• CUADRO CLÍNICO OCURRE EN LAS PRIMERAS 48 HORAS DE
  VIDA.
• SEPSIS TARDIA O NOSOCOMIAL
• CUADRO CLÍNICO OCURRE POSTERIOR A LAS 72 HORAS DE
  VIDA Y HASTA LOS 28 DÍAS DE VIDA.

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CLASIFICACIÓN.

• SEGÚN VIA DE TRANSMISIÓN
• VERTICAL
• CANAL DE PARTO
• ESTREPTOCOCO GRUPO B.
• CÁNDIDA.
• HERPES ZOSTER.
• TRANSPLACENTARIA
• TOXOPLASMA
• HORIZONTAL
• PERSONAL DE SALUD Y FAMILIARES VIROSIS.
• HEMODERIVADOS.

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GÉRMENES MÁS FRECUENTES.

• SEPSIS TEMPRANA
• ESCHERICHIA COLI
• LISTERIA MONOCYTOGENES.
• STREPTOCOCO AGALACTIE.
• STAPHYLOCOCOS
• SEPSIS TARDÍA O NOSOCOMIAL
• STAPHYLOCOCO
• EPIDERMIDIS O COAGULASA NEGATIVOS
• AUREUS.
• BACILOS GRAM NEGATIVOS
• KLEBSIELLA, PSEUDOMONAS, E. COLI
• FUNGICOS
• CANDIDAS.
• VÍRICOS
• CITOMEGALOVIRUS.

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DISCUSIÓN

• TRATAR TARDÍAMENTE LLEVA A MAYORES COMPLICACIONES
  Y MUERTE.
• MORTALIDAD EN TEMPRANA 25-50.
• MORTALIDAD EN TARDÍA 2-6
• SOBRETRATAR POR DIAGNÓSTICOS CONFUSOS MAYOR
  RIESGO DE RESISTENCIAS A ANTIBIÓTICOS Y PATÓGENOS
  MÁS AGRESIVOS.
• ALREDEDOR DE UN 7-15 DE RECIÉN NACIDOS SON
  TAMIZADOS POR PROBABLE SEPSIS. SOLAMENTE UN 3-7
  DE ESTOS SON POSITIVOS.

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FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS TEMPRANA.

• PREMATURIDAD
• RUPTURA PROLONGADA DE MEMBRANAS MAYOR DE 18
  HORAS.
• CORIOAMNIOITIS.
• OTROS
• BAJA CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA
• MAL CONTROL PRENATAL.
• FIEBRE MATERNA.
• TAQUICARDIA FETAL.
• APGAR BAJO AL NACER.
• MADRE STREPTOCOCO AGALACTIE POSITIVA.
• LIQUIDO AMNIOTICO FÉTIDO O MECONIZADO
• PRIMER GEMELO.
• ITU RECIENTE NO TRATADA.

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CORIOAMNIOTIS.

• DEFINICIÓN MÁS UTILIZADA
• FIEBRE MATERNA MAYOR DE 38
• ADEMÁS UNO O MÁS DE LOS SIGUIENTES
• TAQUICARDIA FETAL SOSTENIDA.
• UTERO DOLOROSO A LA PALPACIÓN.
• FLUJO VAGINAL MALOLIENTE.
• LEUCOCITOSIS MATERNA.

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STREPTOCO GRUPO B.

• SI COMBINAMOS UNA MADRE CON CULTIVOS POSITIVOS
  POR STREPTOCOCO AGALACTIE Y CON CLÍNICA DE
  CORIOAMNIOTIS EL RIESGO DE SEPSIS PUEDE AUMENTAR
  HASTA EN UN 20.
• SE COLONIZAN DE UN 50-70, PERO SOLO UN 1-2
  DESARROLLARÁN SEPSIS.

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TAMIZAJE DE STREPTOCOCO AGALACTIE.

• SE REALIZARÁ ENTRE LAS SEMANAS 35-37 DE EMBARAZO.
• HISOPADO VAGINAL, PERINEAL Y RECTAL.
• DEBE SER UNIVERSAL?.
• TRATAMIENTO A LA MADRE ES POCO ÚTIL.
• PROFILAXIS DURANTE EL PARTO CON AMPICILINA AL
  MENOS 4 HORAS ANTES DEL NACIMIENTO DEL NIÑO (A)
• El NIÑO HIJO DE MADRE SGB () DEBE SER VIGILADO
  AL MENOS 48 HORAS ANTES DEL EGRESO.

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CUADRO CLÍNICO.

• ESTADO GENERAL
• MAL ASPECTO
• HIPOTERMIA O HIPERTERMIA
• HIPOACTIVIDAD.
• RESPIRATORIO
• TAQUIPNEA, QUEJIDO, RETRACCIONES, ALETEO.
• GASTROINTESTINAL
• VÓMITOS, RESIDUOS GÁSTRICOS, DISTENSIÓN
  ABDOMINAL, SANGRADO DIGESTIVO.
• HEMATOLÓGICO
• ANEMIA, TROMBOCITOPENIA, LEUCOPENIA O
  LEUCOCITOSIS.
• CARDIOVASCULAR
• HIPERTENSIÓN PULMONAR, HIPOTENSIÓN ARTERIAL, MAL
  LLENADO CAPILAR, TAQUICARDIA.
• NEUROLÓGICO
• APNEAS, CONVULSIONES, LETARGO, IRRITABILIDAD.

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ADEMÁS.

• HASTA 90 DE RECIÉN NACIDOS CON CULTIVOS
  POSITIVOS TIENEN AL MENOS UN SÍNTOMA O SIGNO DE
  SEPSIS.
• CASI EL 90 DE RECIÉN NACIDOS CON SEPSIS
  COMPROBADA PRESENTAN SÍNTOMAS EN LAS PRIMERAS 24
  HORAS DE VIDA.

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DIAGNÓSTICO.

• FACTORES DE RIESGO IDENTIFICABLES.
• HALLAZGOS CLÍNICOS
• LABORATORIO
• GABINETE.
• JUICIO CLÍNICO.

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HEMOCULTIVOS.

• AISLAR UN GERMEN PATÓGENO DE UN LÍQUIDO ESTÉRIL
  (SANGRE)
• MUESTRA SIGNIFICATIVA DE 1mL.
• SENSIBILIDAD DE UN 50-80.!!!
• EN NEUMONÍA BAJA A MENOS DE UN 50.
• Y EN BACTEREMIAS MUY TEMPRANAS CON BAJO CONTEO EN
  SANGRE?
• DEBEN TOMARSE 2 CULTIVOS DE SITIOS DIFERENTES.
• 92 POSITIVOS EN PRIMERAS 24 HORAS.
• FALSAMENTE NEGATIVOS EN MADRES CON ANTIBIOTICOS
  PRENATALES.

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LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO.

• 28 DE MENINGITIS OCURREN EN NIÑOS CON
  HEMOCULTIVOS NEGATIVOS.
• 25 DE SEPTICEMIAS SE ACOMPAÑAN DE MENINGITIS.
• EN RECIEN NACIDOS SIN SÍNTOMAS DE MENINGITIS EL
  RIESGO LLEGA A UN 1.
• SÍNTOMAS DE MENINGITIS
• APNEA, HIPOTENSIÓN ARTERIAL, LETARGO, HIPOTONIA O
  HIPERTONÍA, TREMOR, CONVULSIONES, FONTANELA
  ABOMBADA E IRRITABILIDAD EXCESIVA.

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LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO.

• VALORES ESPERABLES
• ASPECTO CLARO O XANTOCRÓMICO.
• CONTEO CELULAR
• LEUCOCITOS HASTA 32/mm3.
• DIFERENCIAL 60 POLIMORFONUCLEARES.
• ERITROCITOS HASTA 5/mm3.
• BIOQUÍMICA
• GLUCORRAQUIA
• EN PREMATUROS 24-63 mg/dL.
• EN TÉRMINOS 34-119 mg/dL.
• PROTEINORRAQUIA
• EN PREMATUROS 65-150 mg/dL.
• EN TÉRMINOS 20-170 mg/dL.

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UROCULTIVOS.

• ÚTILES gt72 HORAS DE VIDA.
• 30 SE ASOCIAN A BACTEREMIA.
• EXCEPCIÓN RECIÉN NACIDOS CON MALFORMACIONES DEL
  TRACTO GENITO URINARIO (HIDRONEFROSIS POR
  VALVULAR URETRALES POSTERIORES).
• SE PUEDEN OBTENER POR PUNCIÓN VESICAL O
  CATETERISMO.
• GÉRMENES E. COLI MÁS FRECUENTE.
• CONTROL A LAS 48 HORAS DE ANTIBIOTICOS.

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ASPIRADOS CORPORALES.

• GÁSTRICOS
• ENCONTRAR POLIMORFONUCLEARES GENERALMENTE SON
  MATERNOS.
• TRAQUEALES
• EN SEPSIS TEMPRANA SON ÚTILES SI SE TOMAN EN LAS
  PRIMERAS 12 HORAS DE VIDA.
• EN SEPSIS TARDÍA PUEDEN CONFUNDIR, EXCEPTO QUE
  COINCIDAN CON LOS GÉRMENES ENCONTRADOS EN OTROS
  CULTIVOS CORPORALES.

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OTROS LABORATORIOS.

• HEMOGRAMA
• VARIABLE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD.
• LEUCOPENIA lt 5000 (ALTA ESPECIFICIDAD)
• LEUCOCITOSIS gt 30,000
• NEUTROPENIA lt 1500
• INDICE INMADUROS/TOTALES
• SENSIBILIDAD 90
• ANORMAL gt 0.2
• BANDAS TOTALES gt 750
• TROMBOCITOPENIA
• lt 100,000 (62 DE CASOS)
• CAUSA BACTERIANA O VIRAL.

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VARIANTES A CONSIDERAR.

• FACTORES EXTERNOS EN NEUTROFILIA
• STRESS DEL PARTO, ENFERMEDAD HEMOLÍTICA (ABO),
  HIPOGLICEMIA ASINTOMÁTICA, TRISOMÍA 21,
  OXITOCINA, FIEBRE MATERNA, ESTEROIDES, NEUMOTÓRAX
  Y ASPIRACIÓN DE MECONIO.
• FACTORES EXTERNOS EN LEUCOPENIA
• ASFIXIA PERINATAL, RNPEG Y EMBARAZO MÚLTIPLE.
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL MATERNA.

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Estadios madurativos de leucocitos.
FORMAS INMADURAS
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OTROS LABORATORIOS.

• PROTEINA C REACTIVA
• PROTEINA HEPÁTICA REACTIVA DE FASE AGUDA NO
  ESPECÍFICA.
• BUENA SENSIBILIDAD SI SE HACE SERIADO (50-90).
• ESPECIFICIDAD (70-90).
• VPN 99
• CONTROLES SERIADOS CADA 12-24 HORAS SUGERIDOS EN
  SOSPECHA.
• DEBE DESCENDER EN LAS SIGUIENTES 48-72 HORAS POS
  INICIO DE TERAPIA.
• PODRÍA SER POCO ÚTIL EN ETAPAS MUY TEMPRANAS DE
  UNA INFECCIÓN.

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OTROS LABORATORIOS.

• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX SI HAY SIGNOS RESPIRATORIOS.
• COPROCULTIVO EN INFECCIONES INTESTINALES. PODRÍA
  CONFUNDIR. PATÓGENO VS. COLONIZANTE?
• INMUNOFLUORESCENCIA VIRAL
• ÚTIL EN INFECCIONES VÍA RESPIRATORIA BAJA Y EN
  PREMATUROS SUSCEPTIBLES.

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NEUMONÍA NEONATAL
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SOSPECHA DE FUNGEMIA.

• PREMATUROS MENORES DE 1500 GRAMOS AL NACER O
  MENOS DE 32 SEMANAS.
• MALA RESPUESTA A TRATAMIENTO EMPÍRICO.
• TROMBOCITOPENIA SOSTENIDA.
• ANTECEDENTE DE NUTRICIÓN PARENTERAL PROLONGADA.
• ANTECEDENTE DE CATÉTER VENOSO CENTRAL.
• NVO PROLONGADA.
• USO DE ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO.
• USO PROLONGADO DE BLOQUEADORES H2.

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BACTEREMIAS PERSISTENTES.

• RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS.
• ADMINISTRACIÓN INCORRECTA DE ANTIBIOTICOS.
• SITIO OCULTO DE INFECCIÓN
• ABSCESOS CARDIACOS O RENALES.
• CATÉTERES CENTRALES COLONIZADOS.

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TRATAMIENTO INICIAL.

• NVO SEGÚN CUADRO CLÍNICO.
• MONITOREO CONTINUO DE SIGNOS VITALES.
• CURVA FEBRIL
• SOPORTE DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS.
• ESTABILIZACION RESPIRATORIA Y HEMODINÁMICA.
• ANTIBIOTICOTERAPIA.
• AISLAMIENTO SEGÚN SOSPECHA CLÍNICA O AGENTE
  INFECCIOSO.

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TRATAMIENTO.

• EMPÍRICO INICIAL EN TEMPRANA
• AMPICILINA AMINOGLUCÓSIDO
• AMPI/CEFOTAXIME MENINGITIS O CUADROS GRAVES
  (HIPOTENSIÓN REFRACTARIA)
• ACICLOVIR EN MENINGITIS CON CONVULSIONES
  REFRACTARIAS.
• EMPÍRICO EN TARDÍA
• OXACILINA AMINOGLUCÓSIDO.
• CLINDAMICINA AMINOGLUCÓSIDO (SIN MENINGITIS)
• VANCOMICINA CEFALOSPORINA DE III GENERACIÓN
  (CEFOTAXIME)
• ANFOTERICINA B LIPOSOMAL O CASPOFUNGINA.

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TRATAMIENTO.

• STREPTOCOCO AGALACTIE Y LISTERIA
• SEPTICEMIA AMPICILINA (7-19 DÍAS)
  AMINOGLUCÓSIDO (5-7 DÍAS).
• MENINGITIS 14 DÍAS.
• GRAM NEGATIVOS
• SEPTICEMIA 14 DÍAS.
• MENINGITIS 21 DÍAS.
• OSTEOMIELITIS 21 DÍAS.
• ENDOCARDITIS 30 DÍAS.
• FUNGEMIA 21 DÍAS.

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MUCHAS GRACIAS.