Cancer du c

1
Cancer du côlon
2
Épidémiologie 1

• C'est le second cancer, en terme de fréquence,
  chez la femme (après le cancer du sein) et le
  troisième chez l'homme (après le cancer du poumon
  et celui de la prostate)1.
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en
  France  chaque jour, 100 personnes apprennent
  qu'elles ont un cancer colorectal. Plus
  exactement, on découvre 33 000 nouveaux cas par
  an, et 16 000 personnes en meurent2.
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause
  de mortalité par cancer. Les hommes sont un peu
  plus touchés que les femmes (taux d'incidence de
  40 et 27 pour cent-mille, respectivement3.

3
Épidémiologie 2

• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de
  cancers colorectaux qu'en Europe du Nord ou aux
  États-Unis (jusque 20 fois moins). De plus, les
  émigrants qui quittent un pays pauvre pour un
  pays où le risque est important, voient leur taux
  de cancer colorectal augmenter dans les 10-20 ans
  qui suivent leur migration. Ces faits suggèrent
  que le mode de vie, alimentation et efforts
  physiques, joue un rôle important sur le risque
  de cancer. Ceci conduit à penser qu'une
  prévention efficace est possible (voir bas de
  page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge
  mûr, près de 85  des cas survenant après 65
  ans4. Sa fréquence semble augmenter4.
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5
  des cas) même si un antécédent familial est plus
  fréquemment retrouvé

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Causes ou facteurs de risques 1

• L'âge  rare avant cinquante ans, les cancers
  colorectaux sont assez fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité  le risque d'avoir un cancer
  colorectal est plus élevé si un proche a (eu) un
  cancer colorectal. Le risque est d'autant plus
  fort qu'il y a plus de gens atteints dans la
  famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
  mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes.
  On a identifié des familles à très haut risque,
  où les gens ont une mutation spécifique qui les
  prédispose à ce cancer. Ces familles ne
  représentent cependant que 5  des cancers
  colorectaux 
• Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP)
  où une multitude de polypes apparaissent chez
  tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge
  adulte, l'un de ces polypes dégénère forcément en
  cancer, sauf si on enlève le côlon par une
  opération chirurgicale.
• Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon
  sans polypose (en anglais HNPCC). Il y a moins de
  polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
  cancer, mais la surveillance est nécessaire par
  colonoscopies régulières.

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Diagnostic 1

• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des
  signes. C'est pourquoi, après cinquante ans, on
  recommande des tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou
  occulte, en ce cas détectable par un test) 
• une constipation continue d'apparition récente.
  Parfois, une obstruction complète, ou une
  diarrhée persistante. A l'extrême, une occlusion
  peut survenir, ou une perforation de la tumeur
  avec péritonite. La présence de signes digestifs
  apparus dans les mois précédant l'accident aigu
  orientent vers l'origine cancéreuse de la
  complication aiguë 
• une douleur abdominale

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Diagnostic 2

• une anémie qui donne une fatigue persistante et
  un teint de plus en plus pâle (due aux
  hémorragies intestinales). Elle est typiquement
  par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
  la ferritine sanguine). La recheche d'un
  saignement occulte dans ce cas conduit à un
  diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 
  des cas5.
• un amaigrissement inexpliqué 
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
  donner un foie très gros à la palpation.

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Causes ou facteurs de risques 2

• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
  notamment la maladie de Crohn et la colite
  ulcéreuse  après une vingtaine d'années, le
  risque d'avoir un cancer est d'environ 1/3 si
  tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important,
  comme indiqué ci-dessous dans le paragraphe
   prévention . En effet, si nous ne pouvons
  changer notre âge ou notre hérédité, nous pouvons
  cesser de fumer, boire moins d'alcool, manger
  moins de charcuteries mais plus de légumes, et
  faire plus de sport.

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Examen clinique

• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
  possibles anomalies rectales. Rapide et peu
  coûteux, cet examen ne détecte que des anomalies
  aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche dune masse en
  particulier sur le colon droit
• Recherche dun gros foie

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Examens complémentaires

• La coloscopie est l'examen de référence 
• lavement baryté) 
• tomodensitométrie coloscanner et coloscopie
  virtuelle
• D'autres examens en cours dévaluation
• vidéocapsule,
• PET scan

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Anatomopathologie

• Les adénocarcinomes représentent 95 des cas,
  dont 17 d'adénocarcinomes colloïdes ou mucineux.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Classification TNM

• T (tumeur)
• Tis intra-épithéliale ou chorion
• T1 sous-muqueuse
• T2 musculeuse
• T3 à travers la muscularis propria dans la
  sous-séreuse ou dans les tissus péricoliques non
  péritonealisés.
• T4 organe ou structure de voisinage et/ou
  perforation du péritoine viscérale
• N (ganglion)
• N0 pas de métastase ganglionnaire
• Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions
  examinés
• N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
• N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
• M (métastase)
• M0 pas de métastase
• M1 métastases à distance (dont ganglions
  sus-claviculaires)

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Stadification

• A partir des données de la classification TNM,
  les cancers du côlon sont classés en 4 stades.
  Les chances de guérison varient considérablement
  du stade I au stade IV. Pour chacun des stades
  est noté entre parenthèses le taux de survie cinq
  ans après le traitement7. La stratégie
  thérapeutique est également adaptée à chacun de
  ces stades.
• Stade I (93.2) pT1-T2 N0 M0
• Stade II  pT3-T4 N0 M0
• Stade IIA (84.7)  pT3 N0 M0
• Stade IIB (72.2)  pT4 N0 M0
• Stade III  tous T N1-N2 M0
• Stade IIIA (83.4)  pT1T2N1M0
• Stade IIIB (64.1)  pT3T4N1M0
• Stade IIIC (44.3)  tous T N2M0
• Stade IV (8.1)  métastases à distance
• Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion
  ou de perforation, de cancer colloïde muqueux ou
  indifférencié. Il est meilleur en cas de
  phénotype RER (MSI).

17
Traitement 1

• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
  on le guérit (90 de guérisons pour les stades
  I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
  chances de guérison sont beaucoup plus faibles
  (moins de 5 de guérison au stade IV).
• Chirurgie permet d'enlever la tumeur et les
  ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
  totalement réséqués par voie endoscopique, sans
  chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a
  pas franchissement de la musculaire muqueuse.

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Traitement 2

• chimiothérapie, si le curage contient des
  métastases ganglionnaires ou s'il existe des
  métastases hépatiques ou pulmonaires
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu
  être totale, avec reliquat tumoral individualisé
  sur un organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
  de ganglions visibles sur le scanner ou
  l'échoendoscopie est une indication de
  radio-chimiothérapie préopératoire.

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Endoscopie

• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
  anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou
  de cancérisation très superficielle (pas
  d'envahissement de la musculaire muqueuse, c'est
  à dire stade Tis) fait que la résection
  endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou
  un envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
  entraine une indication de chirurgie
  complémentaire systématique (sauf si l'état
  général du patient ne le permet pas).

20
Chirurgie 1

• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur et
  les ganglions qui sont autour par curage
  ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de côlon
  et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter au
  moins 12 ganglions dans le curage.

21
Chirurgie 2

• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les
  interventions les plus couramment pratiquées
  sont 
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose
  iléo-transverse, emportant tout le mésocôlon
  jusqu'au bord droit de l'artère mésentérique
  supérieure 
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose
  entre le côlon transverse et le haut rectum. Le
  curage ganglionnaire emporte l'artère
  mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son
  origine sur l'aorte et ses branches. 
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après
  émergence de l'artère colique supérieure gauche 
  
• les résections du côlon transverse sont plus
  atypiques et dépendent de l'anatomie vasculaire
  mise en évidence en préopératoire.

22
Chirurgie 3

• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et
  le plus efficace d'éliminer le cancer. Cependant,
  si la tumeur a déjà métastasé, l'exérèse
  chirurgicale ne suffit pas à guérir le malade.
• Ces interventions peuvent être faites par
  laparotomie ou par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal,
  conduit à pratiquer une stomie (ou anus
  artificiel) le côlon est abouché à la peau de
  l'abdomen, et les selles sont récupérées dans une
  poche que le patient positionne lui-même tous les
  jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
  actuellement disponibles assurent un confort de
  qualité.

23
Chirurgie 4

• Si découverte de métastases hépatiques pendant la
  chirurgie d'un cancer du côlon, la résection est
  envisagée 
• de façon synchrone (dans le même temps
  opératoire) si l'exérèse apparaît facile,
• de façon métachrone (plus tard) en cas de
  métastases multiples.
• De récentes études ont montré que la taille et le
  nombre de lésions avaient peu d'influence sur la
  survie après chirurgie. Certaines techniques
  comme l'échographie préopératoire, la
  chimiothérapie néoadjuvante (avant la chirurgie
  hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche
  de la veine morte du segment atteint, la
  radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre
  de patients opérables de leurs métastases et la
  précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des
  alternatives existent 
• chimiothérapie
• radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un
  cancer colorectal doivent elles aussi être
  opérées quand c'est possible. Dans le cas
  contraire, ici aussi chimiothérapie et
  traitements physiques sont possibles.

24
Chimiothérapie 1

• La chimiothérapie consiste à administrer au
  malade un médicament cytotoxique destiné à tuer
  les cellules cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut
  éliminer les métastases ou empêcher leur
  apparition et/ou diminuer la taille des tumeurs
  ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement
  adjuvant effectué en plus de l'opération
  chirurgicale pour augmenter les chances de
  succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand
  la chirurgie est impossible, ou permet de
  diminuer la taille de la tumeur avant l'opération
  (néo-adjuvant).

25
Chimiothérapie 2

• le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de
  référence en cancérologie intestinale. Il existe
  aussi sous forme orale (Xéloda)
• L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU 
  c'est une drogue majeure dans le traitement du
  cancer du côlon.
• Au stade métastatique, oxaliplatine associé au
  5FU (Protocole FOLFOX) et parfois avec l'Avastin
  (FOLFOX-Avastin).
• En deuxième ligne métastatique, après une
  première ligne de chimiothérapie à base
  d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est
  plus efficace que le FOLFOX seul.
• En situation adjuvante, après une chirurgie
  d'éxérèse complète, le FOLFOX4 pendant 6 mois est
  plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU
  (LV5FU2 ou Fufol). Les résultats actualisés en
  2007 de l'étude MOSAIC montrent8 
• six ans après la chirurgie pour un cancer du
  côlon de stade III, 73 des patients traités par
  FOLFOX4 sont en vie contre 68.6 des patients
  traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
  d'avantage pour les patients traités pour un
  cancer de stade II
• 5 ans après la chirurgie, chez les patients
  traités pour un cancer du côlon de stade III ou
  de stade II (avec des facteurs de mauvais
  pronostic) le taux de rechute est plus faible
  avec le FOLFX qu'avec le LV5FU2.

26
Chimiothérapie 3

• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan (CPT-11) peut avoir des effets
  secondaires graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex), peut entraîner des
  neutropénies
• le cetuximab (Erbitux) est un anticoprs
  monoclonal qui bloque l'action du récepteur à
  l'EGF, celui ci étant présent le plus souvent à
  la surface des cellules de l'épiderme (d'où son
  nom), mais aussi à la surface des cellules
  cancéreuses. Il améliore significativement le
  pronostic de certains cancers du côlon, même si
  le gain reste, toutefois, faible (quelques mois)

27
Radiothérapie

• On irradie parfois la tumeur avant ou après
  opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
  chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
  l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
  pour les cancers du rectum, parfois en
  préopératoire.

28
Stratégie thérapeutique Cancer du côlon
localisé

• Le traitement du cancer du colon localisé est un
  traitement curatif. Le premier temps consiste a
  enlever la tumeur, le plus souvent au cours d'une
  chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par
  chimiothérapie est proposée si le risque de
  rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée
  systématiquement lorsqu'il existe des métastases
  ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la
  chimiothérapie adjuvante est proposée dans les
  cas suivants 
• T4N0
• emboles lymphatiques
• occlusion,
• perforation
• nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie
  le plus fréquemment utilisé est le protocole
  FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
  pendant 6 mois.

29
Stratégie thérapeutique Cancer du côlon ou du
rectum métastatique d'emblée

• Lexérèse chirurgicale des métastases hépatiques
  découvertes lors du bilan initial (métastases
  synchrones) ou développées lors du suivi du
  malade opéré (métastases métachrones) est
  réalisable dans 25 des cas environ en fonction
  de critères anatomiques, techniques et
  carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet dobtenir un
  taux de survie à 5 ans de lordre de 30.

30
Stratégie thérapeutique Cancer du côlon ou du
rectum secondairement métastatique

• Le traitement palliatif des cancers métastatiques
  par chimiothérapie entraîne des réponses
  (réduction de la masse tumorale) dans environ 50
  des cas, et allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais
  randomisés contre traitement symptomatique seul.
  La qualité de la vie est aussi améliorée sous
  chimiothérapie palliative efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il
  est habituel de prescrire des traitements de 2e
  voire 3e ligne si l'état général des patients
  reste satisfaisant.

31
modalités de surveillance dun sujet opéré à
visée curative dun cancer colorectal

• Elles font lobjet dun consensus d'experts
  (Conférence de Consensus-Paris 1998). Le schéma
  suivant peut être proposé
• un examen clinique tous les 3 mois pendant 2
  ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans
• une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois
  durant les 3 premières années, puis annuelle les
  2 années suivantes
• une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5
  ans actuellement plutot TDM
• une coloscopie 3 ans après lintervention puis
  tous les 5 ans si elle est normale. Première
  coloscopie après 1 an si la tumeur est associée à
  au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de
  sa taille gt1cm ou d'un contingent villeux Arrêt
  de la surveillance endoscopique après 75 ans si
  la coloscopie est normale