EVALUACION DEL PACIENTE CON EPOC

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EVALUACION DEL PACIENTE CON EPOC
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Caso clínico

• Varón de 68 años, ex fumador desde hace 8 años.
• Antecedentes EPOC diagnosticada hace 5 años e
  HTA desde hace 12 en tratamiento farmacológico
  con control variable.
• Tratamiento actual
• Atenolol 100 mg/dia
• Formoterol 9 microgramos / 12 h
• Budesonida 320 microg./12 en el
  ultimo año
• Salbutamol a demanda todos los
  dias.
• Teofilina 300 mg/12h

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Síntomas actuales

• Disnea de mínimos esfuerzos.
• Tos con expectoración frecuente.
• Escasa capacidad para realizar ejercicio.
• Síntomas generales
• - Astenia.
• - Falta de concentración.
• - Falta de interés por las actividades diarias.
• - Despertar temprano.

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Datos a tener en cuenta en la valoración del
paciente con EPOC

• Cuantificación del consumo de tabaco.
• Escala de disnea.
• FEV1.
• Número y gravedad de las exacerbaciones.
• Valoración de signos y síntomas que puedan
  indicar complicaciones de la EPOC.
• Índice de masa corporal.

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Cálculo del consumo de tabaco

• El cálculo más ajustado de consumo acumulado de
  tabaco se realiza por paquetes año,según la
  fórmula
• paquetes-año ( número de cigarrillos al día
  x años de fumador) /20 cigarrillos que contiene
  cada paquete
• Al aplicar esta fórmula es importante tener en
  cuenta que permite una mayor precisión en la
  valoración del consumo acumulado siempre que
  tengamos en cuenta los diferentes consumos a lo
  largo de la vida del paciente y los posibles
  periodos libres de consumo, intentando recabar el
  consumo acumulado mediante una ajustada historia
  tabáquica y no por la simple aplicación de la
  fórmula, teniendo en cuenta el consumo actual.
• Se recomienda espirometria si el consumo es
  superior a 20 paquetes/año en pacientes mayores
  de 40 años

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Consumo de tabaco

• 20 paquetes/año significa que el consumo
  acumulado es de 1 paquete/dia durante 20 años
• (20 cigarrillos x 20 años) / 20
  cigarrillos (contenido de 1 paquete)20
• El resultado es el mismo si el paciente consume
  40 cigarrillos/dia durante 10 años
• (40 x 10) /20 20
• Ó
• Si consume 10 cigarrillos/dia durante 40 años
• (10 x 40) / 20 20

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Consumo de tabaco

• El consumo en nuestro paciente es
• 10 cigarrillos día durante 2 años 1 paquete/año
• 40 cigarrillos día durante 15 años30
  paquetes/año
• 0 cigarrillos día durante 2 años 0 paquetes/año
• 20 cigarrillos día durante 20 años20
  paquetes/año
• TOTAL 13002051 paquetes/año de consumo
  acumulado

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Escala de disnea

• La disnea es el síntoma cardinal en la EPOC y
  aparece en estadios avanzados.
• Es una sensación subjetiva que debe ser
  cuantificada tanto para establecer la gravedad
  como para el control evolutivo.
• La escala Medical Research Council (MRC)
  constituye un elemento de medida con buena
  correlación con la gravedad y con la supervivencia

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Escala MRC

• Grado 4 impide al sujeto salir de casa.
• Grado 3 al caminar necesita descansar cada 100
  metros o cada pocos minutos.
• Grado 2 no puede caminar al ritmo de otras
  personas de su edad.
• Grado 1 disnea al caminar rápido o al subir
  pendientes muy pronunciadas.
• Grado 0 disnea ausente salvo ejercicio intenso

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Datos de función pulmonar

• El parámetro que tradicionalmente se ha utilizado
  para establecer el nivel de gravedad del paciente
  con EPOC es la función pulmonar. De este modo, en
  los pacientes con obstrucción (FEV1/FVC lt 0,7) el
  porcentaje del valor medido del FEV1 respecto del
  valor teórico indica el nivel de gravedad de la
  obstrucción y, en consecuencia, de la EPOC.
• Actualmente, tras el reconocimiento de la EPOC
  como una enfermedad sistémica, existen otros
  parámetros que también deben ser considerados
  para ponderar la gravedad de la situación clínica
  del paciente con EPOC,pero la función pulmonar
  sigue siendo un parámetro fundamental.

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FVC 2,36 69
2,41 2 FEV1
1,15 42
1,15 2 FEV1/FVC 49
FEF25-75 0,51 16
0,48 -10
Obstrucción con broncodilatación negativa
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Clasificación según el FEV1

• Gravedad
  FEV1
• Leve gt 80
• Moderada gt 50 y lt
  80
• Grave gt 30 y lt
  50
• Muy grave lt 30 o lt
  50 con
• 
  insuficiencia respiratoria crónica
• Normativa SEPAR. Guía clínica SEPAR-ALAT de
  diagnóstico y tratamiento de la
• EPOC. Arch Bronconeumol. 2008 44(5) 271-81.

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Número y gravedad de las exacerbaciones

• las agudizaciones de la enfermedad contribuyen a
  aumentar el grado de deterioro de la función
  pulmonar (curva verde). Esta consideración,observa
  da recientemente, supone una modificación de la
  clásica gráfica de Fletcher.
• La observación del número y la gravedad de las
  agudizaciones puede repercutir incluso en el
  tratamiento de mantenimiento de la EPOC. La
  presencia de dos o más agudizaciones en el último
  año, especialmente si requieren ingreso
  hospitalario, indica tratamiento con corticoides
  inhalados en pacientes con EPOC grave-muy grave.

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Curva de Fletcher modificada
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Comorbilidad en la EPOC

• HTA
• DM
• Cardiopatía isquémica
• Insuficiencia cardiaca
• Cáncer de pulmón
• SAOS
• Infecciones respiratorias

• Osteoporosis
• Depresión-ansiedad
• Asma
• Alteraciones musculoesqueléticas
• Alteraciones nutricionales
• Anemia

Ligadas a la edad y al tabaquismo y como
consecuencia de los efectos sistémicos de la
enfermedad, la inmovilización y la yatrogenia
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IMC y EPOC

• El IMC influye a largo plazo sobre la
  supervivencia de los pacientes con EPOC. Los
  pacientes con IMClt 21 tiene peor pronóstico.
• (Schols AMWJ. AJRCCM. 1998 157 1791).
• El aumento del IMC en pacientes con EPOC grave e
  IMC lt 25 influye favorablemente sobre la
  supervivencia. (Prescott. Eur Respir J. 2002 20
  539).

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Capacidad para en ejercicio

• La distancia caminada en 6 minutos es otro
  parámetro de fácil realización que sirve para
  orientar acerca de la gravedad

Puntuación Distancia recorrida en metros
0 gt350
1 250-349
2 150-249
3 lt150

• La tolerancia al ejercicio es un buen predictor
  de supervivencia en el paciente con EPOC.

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Escala de disnea de Borj

• Grado
  Sensación del paciente
• 0
  Sin disnea
• 0,5
  Muy, muy leve
• 1
  Muy leve
• 2
  Leve
• 3
  Moderada
• 4
  Algo severa
• 5 y 6
  Severa
• 7 y 8
  severa
• 9
  Muy, muy severa
• 10
  Máxima disnea

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Distancia caminada en 6 minutos

• Instrucciones previas
• Ropa y zapatos cómodos.
• Explicar los objetivos de la prueba.
• Explicar la escala de Borg.
• Desarrollo de la prueba
• Reposo de 15 minutos previo a la prueba.
• Obtener los parámetros basales.
• Estimular al paciente durante la marcha.
• Registrar distancia recorrida, saturación de
  oxígeno e índice de Borg
• cada minuto.
• Si el paciente se detiene consignar el tiempo de
  detención.
• Detener la marcha si se presentan
  signos/síntomas que lo justifiquen.

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Indice BODE

• Clasificación del paciente según el índice BODE
• gt B- índice de masa corporal IMC (body-mass
  index).
• gt O- obstrucción bronquial (airflow obstruction).
• gt D- disnea (dyspnea).
• gt E- distancia caminada en 6 min (exercise
  capacity).

Variable 0 1 2 3
FEV1 gt65 50-64 36-49 lt35
Distancia caminada gt350 250-349 250-149 lt149
Disnea 1-2 3 4 5
IMC gt21 lt21
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Interpretación del índice BODE

• Sistema de clasificación multidimensional que
  permite evaluar integralmenteal paciente.
• Escala de 0 a 10 puntos.
• La puntuación más alta indica mayor riesgo de
  muerte.

Puntuación Riesgo
0 a 3 Leve
4 a 6 Moderado
7 a 10 Alto
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Indice BODE en nuestro paciente
0 1 2 3
FEV1 gt65 50-64 36-49 lt35
Distancia caminada gt350 250-349 250-149 lt149
Disnea 1-2 3 4 5
IMC gt21 lt21
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Replanteamiento del caso

• Paciente con EPOC sintomática diagnosticada hace
  ocho años.
• Consumo acumulado de tabaco alto
• Índice BODE de riesgo alto (7).
• Función pulmonar correspondiente a EPOC
  moderada-grave.
• Poca capacidad para realizar ejercicio
  (distancia recorrida en 6 minutos
• 200 m).
• Disnea grado 4 (MRC).
• IMC lt 21.
• HTA coincidente (comorbilidad).
• Síntomas generales de astenia, falta de
  concentración, nerviosismo, falta de interés por
  las actividades diarias y dificultad para dormir
• Se hace necesario reunir todos los datos
  recabados y pensar qué es lo que está ocurriendo

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Replanteamiento del caso

• Posible toxicidad de atenolol
• b-bloqueante cardioselectivo.
• Puede producir broncoconstricción.
• Astenia.
• Síntomas de depresión.
• Posible toxicidad de teofilina
• Algunos efectos secundarios de teofilina pueden
  aparecer a dosis próximas a las terapéuticas,
  especialmente en situaciones de uso crónico.
• Nerviosismo.
• Alteraciones del sueño.
• Extrasístoles.
• Mala técnica de inhalación.
• Escaso conocimiento de la enfermedad y de su
  autocuidado.
• Mal cumplimiento del tratamiento prescrito.
• .

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Replanteamiento del caso

• Se sustituye atenolol por ARAII.
• Se baja la dosis de teofilina (anhidra 200 mg/12
  h).
• Se inicia rehabilitación para mejorar la función
  muscular.
• Se revisa la técnica de inhalación y se unifican
  los sistemas de inhalación según la habilidad y
  preferencias del paciente.
• Se mantienen beta2 adrenergicos de larga
  duración junto con corticoides inhalados y se
  añade anticolinergico de larga duración.
• Se revisan los hábitos higiénico-dietéticos se
  aumenta la ingesta calórica incrementando el
  aporte de ácidos grasos monoinsaturados. No se
  recomienda una proporción de HC superior al 55
  para evitar el incremento de producción de CO2

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Reevaluación

• A los 6 meses el paciente no presenta astenia,
  duerme bien, ha aumentado de peso y su sensación
  de disnea ha mejorado, aunque la espirometria no
  ha presentado modificaciones.
• El índice BODE ahora es

0 1 2 3
FEV1 gt65 50-64 36-49 lt35
Distancia caminada gt350 250-349 250-149 lt149
Disnea 1-2 3 4 5
IMC gt21 lt21
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