CANCER DE COLON

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CANCER DE COLON
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Anatomía Normal

• El colon o intestino grueso es un tubo muscular
  que empieza al final del intestino delgado y
  termina en el recto.
• El colon absorbe agua de las heces líquidas que
  le llegan del intestino delgado, OSEA que extrae
  agua y sal de residuos sólidos antes de que sean
  eliminados del cuerpo.
• Es la última porción del aparato digestivo en la
  mayoría de los vertebrados.

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• Mide unos 1,5 m de longitud y 6,5 cm de diámetro,
  se extiende entre el íleon y el ano, los cuales
  están unidos a la pared abdominal posterior por
  el mesocolon (doble pared peritoneal).
  Estructuralmente hablando posee las siguientes
  porciones ciego, colon, recto y conducto anal.
• La comunicación del íleon con el intestino grueso
  esta dada por el esfínter ileocecal.

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DIVISION DEL COLON

• Colon ascendente
• Es la primera sección y comienza en el área
  de unión con el intestino tenue. El colon
  ascendente se extiende hacia arriba por el lado
  derecho del abdomen.
• Colon transverso
• Es la segunda sección y se extiende a través
  del abdomen del lado derecho hacia el lado
  izquierdo.
• Sus dos extremos forman dos flexuras que se
  llaman
• Flexura cólica derecha, siendo la unión del
  colon ascendente con el colon transverso.
• Flexura cólica izquierda, siendo la unión del
  colon transverso con el colon descendente.

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• Colon descendente
• Es la tercera sección y continúa hacia abajo
  por el lado izquierdo.
• Colon sigmoide
• Es la cuarta sección y se llama así
  "sigmoide" por la forma de S. El colon sigmoide
  se une al recto, y éste desemboca al canal anal

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(No Transcript)
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Función

• El colon está situado inmediatamente después del
  intestino delgado , sus función principales son
  las de almacenar residuos, extraer agua, mantener
  el equilibrio de hidratación y absorber algunas
  vitaminas como la vitamina K.
• Cuando el quimo alcanza este órgano, casi todos
  los nutrientes y el 90 del agua han sido
  absorbidos por el cuerpo. En este estado algunos
  electrolitos como el sodio, magnesio, y cloruros,
  así como algunos carbohidratos no digeribles
  conocidos como fibra alimentaria.

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• A medida el quimo se mueve a lo largo del
  intestino, se irá extrayendo la mayoría del agua
  de éste, mientras que se va impregando de una
  mucosa y bacterias conocidas como flora
  intestinal, pasando a convertirse en materia
  fecal (heces).

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QUE ES EL CANCER DE COLON?

• El cáncer de colon es una enfermedad en la que
  las células malignas se localizan en la porción
  intermedia y más larga del intestino grueso.
• Es un cáncer común en muchos países, fácil de
  detectar, tiene y tarda mucho en desarrollarse.
• El colon, junto con el recto , es el lugar donde
  se almacenan las heces antes de ser expulsadas al
  exterior a través del ano. Al encargarse de esta
  labor, acumula sustancias de desecho, por lo que
  es un lugar propicio para la aparición de un
  cáncer.
• Por eso es importante reducir el tiempo de
  acumulación al mínimo, adoptando una dieta
  equilibrada que facilite el tránsito intestinal
  al máximo.

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Etiología

• No hay una causa única para el cáncer de colon.
• Casi todos los cánceres de colon comienzan como
  pólipos no cancerosos (benignos), que lentamente
  se van convirtiendo en cáncer.

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CAUSAS DEL CANCER DE COLON

• Edad. La mayor parte de los casos de cáncer de
  colon se presenta en pacientes mayores de 50
  años.
• Dieta. El cáncer de colon parece estar asociado a
  dietas ricas en grasas y pobres en fibra. En este
  sentido, actualmente se están llevando a cabo
  numerosas investigaciones.
• Herencia. En el cáncer de colon desempeña un
  importante papel la herencia familiar, ya que
  existe la posibilidad de que se transmita
  hereditariamente y predisponga a la persona a
  sufrir la enfermedad. Sin embargo, esto puede
  detectarse y el cáncer tratarse de manera precoz.
  
• Historial médico. Se ha demostrado que quienes
  tienen una mayor predisposición a padecer esta
  enfermedad son las personas que tienen o han
  tenido pólipos (crecimiento benigno) de colon o
  recto Colitis ulcerosa (inflamación o ulceración
  del colon) Cáncer como mama, útero u ovario.
• Parientes que también han sufrido de cáncer de
  colon.
• Estilo de vida. Existen ciertos factores que
  dependen del estilo de vida y que predisponen a
  la aparición del cáncer de colon, como, por
  ejemplo, la obesidad, la vida sedentaria y el
  tabaquismo.

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Pólipo de Colon

• Un pólipo es una tumoración o protuberancia
  circunscrita visible macroscópicamente que se
  proyecta en la superficie de una mucosa.

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Clasificación de los Pólipos del Colon

• Pólipo neoplásico epitelial o pólipos
  adenomatosos o adenomas Adenoma tubular, adenoma
  tubulovelloso y adenoma velloso.
• Pólipo neoplásico no epitelial Leiomiomas,
  lipomas, neurofibromas y hemangiomas.
• Pólipo hamartomatoso Pólipo juvenil, pólipo de
  Peutz-Jeghers.
• Pólipo inflamatorio Pólipo linfoide benigno. No
  suelen ser malignos.
• Pólipo hiperplásico No suelen ser malignos, pero
  recientemente se ha descubierto que pudieran ser
  precancerosos si crecen en el lado derecho o
  colon ascendente

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Sintomatología de los pólipos del colon

• La mayoría de los pólipos de colon son
  asintomáticos y se descubren de forma casual
  durante una exploración indicada por otro motivo.
• Algunos adenomas pueden sangrar En menos del 5
  de los pacientes con pólipos se puede encontrar
  sangre oculta en heces.
• Si son grandes y pediculados pueden provocar
  Dolor o alteraciones de la motilidad con diarrea.
• El adenoma velloso puede producir gran cantidad
  de moco que es eliminado en forma de falsa
  diarrea. Si la pérdida es continua y abundante
  provoca una pérdida abundante de potasio, lo que
  genera hipokalemia, a la que suelen añadirse
  hiponatremia e hipocloremia.

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La Enfermedad de Crohn

• Es una enfermedad inflamatoria intestinal, que
  afecta a todo el tracto digestivo desde la boca
  hasta el ano, pero mayoritariamente se localiza
  en la última porción del intestino delgado y la
  primera porción de intestino grueso.
• En las zonas afectadas suele producirse una
  ulceración crónica, con sangrado y estrechamiento
  intestinal, lo cual directamente puede obstruir
  el tubo digestivo.

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• Aunque sea una enfermedad rara de causa
  desconocida, parece tener una base en nuestro
  sistema inmune, es decir que puede estar
  provocada por anticuerpos que lesionan las
  células intestinales, en otras palabras, se la
  considera una dolencia autoinmune

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• Sus síntomas suelen ser lesiones anales, fiebre,
  dolores abdominales, aftas bucales, fatiga,
  perdida de peso, anorexia, dolor y calambres en
  el cuadrante derecho del abdomen.
• Así mismo padecer esta enfermedad trae aparejado
  como consecuencia la carencia de Vitamina B12 y
  hierro. debido a que implica tener mala absorción
  de la misma.
• Su aparición suele darse en dos rangos de
  edades, la primera entre los 20 y 30 años y la
  segunda a partir de los 60, afectando de igual
  forma a ambos sexos.

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Patogenia del Cancer de Colon

• La patología del tumor de colon se reporta por lo
  general del análisis de tejido obtenido de una
  biopsia o una operación.
• El tipo más común de célula cancerígena es el
  adenocarcinoma, el cual ocupa un 95 de los
  casos. Otros tipos menos frecuentes incluyen los
  linfomas y el carcinoma de célula escamosa.
• El cáncer del lado derecho (colon ascendente y
  ciego), tiende a tener un patrón exofítico, es
  decir, el tumor crece hacia la luz intestinal
  comenzando desde la pared de la mucosa. Este tipo
  raramente causa obstrucción del paso de las heces
  y presenta síntomas como anemia.
• El cáncer del lado izquierdo tiende a ser
  circunferencial, y puede obstruir el intestino al
  rodear la luz del colon.

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(No Transcript)
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Anatomía patológica del Adenocarcinoma

• El adenocarcinoma es un tumor de células
  epiteliales malignas, originándose del epitelio
  glandular de la mucosa colorrectal. Invade la
  pared, se infiltra hacia la muscularis mucosae,
  la submucosa y la lámina muscularis propia.
• Las células malignas describen estructuras
  tubulares, promoviendo estratificación anómala,
  luz tubular adicional y estromas reducidos. A
  veces, las células del tumor tienen un patrón de
  crecimiento discohesivo y secretan moco, el cual
  invade el intersticio, produciendo lagunas
  mucosas y coloides (en el microscopio se ven como
  espacios vacíos), llamados adenocarcinoma
  mucinosa o coloide, pobremente diferenciado.
• Si el moco permanece dentro de la célula maligna,
  empuja el núcleo hacia la periferia, formando la
  característica célula en anillo de sello.
  Dependiendo de la arquitectura grandular, el
  pleomorfismo celular y la mucosecreción del
  patrón predominante, el adenoma puede presentar
  tres grados de diferenciación pobre,
  moderadamente o bien diferenciada.

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Adenocarcinoma de colon
Polipo Adenomatosa Familiar
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Factores de Riesgo

• Cáncer en otro lugar del cuerpo.
• Pólipos colorrectales.
• Enfermedad de Crohn.
• Antecedentes familiares de cáncer de colon.
• Antecedentes personales de cáncer de mama.
• Colitis ulcerativa.
• Ciertos síndromes genéticos también aumentan el
  riesgo de desarrollar cáncer de colon.

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• El cáncer de colon puede estar asociado con
  dietas altas en grasas y bajas en fibra, al igual
  que con el consumo de carnes rojas.
• Fumar cigarrillo es otro factor de riesgo para el
  cáncer colorrectal

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Síntomas de Cáncer de Colon

• Cambios en los ritmos intestinales.
• Diarrea o sensación de tener el vientre lleno.
• Estreñimiento.
• Sangre en las heces.
• Cambios en la consistencia de las heces.
• Dolor o molestia abdominal.
• Pérdida de peso sin causa aparente.
• Pérdida del apetito.
• Cansancio constante.
• Vómitos.

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Prevención

• La detección precoz y extracción de los pólipos
  puede ayudar a prevenir la aparición de la
  enfermedad.
• Una de las causas de la aparición de cáncer de
  colon es la predisposición genética debida a
  alteraciones en algunos genes por lo tanto, los
  individuos con familiares que son o han sido
  afectados por la enfermedad deben acudir a
  exámenes médicos periódicamente.
• Algunos hábitos poco saludables también podrían
  ser la causa de la aparición de la enfermedad, de
  manera que seguir los siguientes consejos puede
  resultar muy beneficioso

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• No abusar del alcohol ni el tabaco.
• Controlar la obesidad.Se debe evitar el sobrepeso
  y el exceso de calorías en la dieta.
• Mantener una actividad física adecuada a la edad.
  
• Realizar ejercicio físico de manera regular.

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Seguir una dieta equilibrada constituye un
importante factor preventivo es aconsejable,
seguir las siguientes recomendaciones

• No abusar de comidas ricas en grasas.
• Disminuir el consumo de grasas de manera que no
  superen el 20 del total de calorías de la dieta.
  
• Consumir preferentemente grasas monoinsaturadas
  (aceite de oliva) y poliinsaturadas (aceite de
  pescado).
• Disminuir el consumo de carnes rojas.
• Aumentar el consumo de pescado y pollo.
• Incorporar a la dieta alimentos ricos en fibra.
  Tomar una cantidad de fibra de al menos 25 gramos
  diarios, en forma de cereales y pan integral.
• Aumentar la ingesta de frutas y verduras.
  Consumir cantidades óptimas de frutas y
  vegetales, especialmente del género Brassica
  (coliflor, coles de Bruselas, bróculi), así como
  de legumbres.

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• Las pruebas de detección precoz del cáncer
  colorrectal no sólo pueden diagnosticarlo en una
  etapa temprana y curable, sino que también pueden
  prevenirlo al encontrar y extirpar pólipos que
  pueden malignizarse.
• Los cánceres también se pueden diagnosticar en
  sus etapas tempranas si el paciente comunica
  inmediatamente al médico cualquier síntoma.

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• La Sociedad Americana del Cáncer, recomienda
  tanto a hombres como mujeres a partir de los 50
  años de edad, una de las siguientes cinco
  opciones de detección precoz
• Prueba anual de sangre oculta en heces (PSOH).
• Sigmoidoscopia flexible cada 5 años.
• Prueba anual de sangre oculta en heces más
  sigmoidoscopia cada 5 años.
• Enema de bario de doble contraste cada 5 años.
• Colonoscopia cada 10 años

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• El paciente debe someterse a pruebas de detección
  precoz de cáncer coló rectal a una edad más joven
  o hacérselas con mayor frecuencia, si existe
  cualquiera de los siguientes factores de riesgo
  de cáncer coló rectal

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• 1- Antecedentes familiares de cáncer o pólipos
  colorrectales (cáncer o pólipos en un familiar de
  primer grado menor de 60 años o en dos familiares
  de primer grado de cualquier edad).
• 2- Antecedentes familiares conocidos de síndromes
  de cáncer colorrectal hereditarios (poliposis
  adenomatosa familiar y cáncer colorrectal
  hereditario sin poliposis).
• 3- Antecedentes personales de cáncer colorrectal
  o pólipos adenomatosos Se recomienda
  colonoscopia anualmente en el caso de cáncer
  colorrectal y de uno a tres años en el caso de
  pólipos adenomatosos.
• 4- Antecedentes personales de enfermedad
  inflamatoria intestinal

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Diagnóstico

• El cáncer de colon tiene unas expectativas muy
  positivas si se detecta precozmente.
• Para detectar un cáncer de colon se utilizan
  varias técnicas, como las que se describen a
  continuación

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• Tacto rectal. Es una exploración física que el
  médico realiza introduciendo un dedo en el ano
  para detectar anomalías en la parte inferior del
  aparato digestivo, como, por ejemplo, sangre,
  bultos anormales o si el paciente siente dolor.
• Sigmoidoscopia. Es una exploración que consiste
  en introducir por el ano un tubo que transmite
  luz e imagen, y que se llama endoscopio. Con él
  se puede examinar el recto y la parte final del
  colon (unos 60 cm), y detectar algunos de los
  pólipos que pudiera haber allí.
• Colonoscopia. Es una exploración similar a la
  sigmoidoscopia, pero el tubo utilizado es más
  largo y permite recorrer todo el colon. Facilita
  la toma de muestras de tejido (biopsia) en áreas
  en las que se sospecha que pudiera haber algún
  tumor, y después se realiza un estudio con un
  microscópico. Normalmente se realiza con
  anestesia y el riesgo de que surjan
  complicaciones es muy bajo.

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(No Transcript)
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• Estudio genético. Si existen antecedentes
  familiares o se sospecha de la posibilidad de un
  cáncer hereditario, es aconsejable realizar un
  estudio genético para detectar anomalías. En caso
  de existir alteraciones genéticas en la familia,
  se deben iniciar las exploraciones de colon y
  recto a una edad temprana (20 años) y
  continuarlas periódicamente.
• Prueba de sangre oculta en heces (SOH). También
  se la conoce con sus siglas en inglés FOBT, y
  consiste en una prueba para detectar sangre en
  las heces. Se ha demostrado que esta prueba
  reduce la probabilidad de muerte por cáncer de
  colon.
• Enema de bario con doble contraste. Consiste en
  una serie de radiografías del colon y el recto
  que se toman después de que al paciente se le
  haya aplicado un enema (lavativa) con una
  solución blanca calcárea que contiene bario para
  mostrar radiológicamente con detalle el colon y
  el recto.

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Pronóstico

• El cáncer de colon es, en casi todos los casos,
  una enfermedad curable si se detecta a tiempo.
• El pronóstico depende de muchas cosas, incluyendo
  la etapa de la enfermedad.
• En general, cuando el tratamiento se hace a una
  edad temprana, la gran mayoría de los pacientes
  sobrevive al menos 5 años después del diagnóstico
  (esto se denomina tasa de supervivencia a 5
  años).
• Sin embargo, la tasa de supervivencia a 5 años
  baja considerablemente una vez que el cáncer se
  ha diseminado.
• Si el cáncer de colon no reaparece (recurre) en 5
  años, se considera curado.
• Los cánceres en las etapas I, II y III se
  consideran potencialmente curables y, en la
  mayoría de los casos, el cáncer en etapa IV es
  incurable.

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Complicaciones

• Reaparición del cáncer en el colon.
• El cáncer se disemina a otros tejidos y órganos
  (metástasis).
• Desarrollo de un segundo cáncer colorrectal
  primario.

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Complicaciones Evolutivas del Cáncer Colo-Rectal
y su tratamiento

• Dichas complicaciones son
• 1- La obstrucción intestinal.
• 2- La perforación.
• 3- La hemorragia importante.

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OBSTRUCCION

• La frecuencia de obstrucción intestinal oscila
  entre un 8 y un 21, apareciendo con frecuencia
  como un cuadro agudo sin sintomatología previa y
  sin diagnóstico previo.
• Todas las estadísticas apuntan a un peor
  pronóstico del cáncer colorrectal en estos casos,
  con una supervivencia a 5 a. del 20.

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• La obstrucción se produce habitualmente por dos
  motivos. Por un lado el crecimiento vegetante
  hacia la luz intestinal, y por otro la tendencia
  del tumor a hacerse circunferencial, infiltrando
  la pared y estenosando su luz parcial o
  totalmente.Hay dos localizaciones en donde la
  obstrucción es más frecuente, en colon izquierdo
  y a nivel del ciego, cuando dicho tumor ocluye la
  válvula ileocecal. La mayor amplitud de la bolsa
  cecal hace más dificil la obstrucción de su luz,
  pero si puede ocluir la válvula dado su menor
  diámetro.

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• Clínicamente la obstrucción neoplásica del colon
  no difiere de las producidas por otras causas,
  presenta
• astenia, anorexia, pérdida de peso,
  rectorragias anteriores referidas con frecuencia
  a hemorroides, anemia (característica del cáncer
  de colon dcho).
• En ocasiones puede palparse una masa
  abdominal y/o hepatomegalia dura e irregular que
  puede hacer pensar en la existencia de metástasis
  hepáticas.

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PERFORACION INTESTINAL

• Esta complicación evolutiva del cáncer
  colorrectal ocurre entre un 3,7 y un 7,8 de los
  casos.
• Es una complicación a menudo mortal , y puede
  presentarse como perforación libre y la
  consiguiente peritonitis fecaloidea, o como
  plastrón-absceso.
• La perforación suele ocurrir en el lugar del
  tumor, siendo éste el que se perfora, por
  infiltración de la pared y fenómenos de necrosis
  local.

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• En ocasiones puede aparecer dicha perforación en
  otra zona, bien inmediatamente por encima del
  tumor, favorecido por la distensión colónica en
  los casos de obstrucción.
• También pueden descubrirse perforaciones cecales
  en obstrucciones de colon, cuando el ciego sufre
  gran dilatación y existe una válvula ileocecal
  competente. Siempre existe cierto grado de
  obstrucción.Clínicamente se encuadra dentro
  del contexto de la gravedad de las peritonitis
  agudas, difusas o localizadas, asociadas o no a
  obstrucción intestinal.

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• El tratamiento debe ser quirúrgico e inmediato,
  con el paciente en las mejores condiciones
  posibles, y debe ir encaminado a eliminar la
  causa de la perforación, la limpieza de la
  cavidad y el drenaje adecuado de la misma.

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HEMORRAGIA

• Todos los tumores del colon en su evolución
  sangran en mayor o menor medida, pero raramente
  aparecen hemorragias que comprometan la vida del
  paciente.
• Hemorragias importantes solo ocurren en un 1 de
  los pacientes con cáncer colorrectal, y en muy
  pocas ocasiones necesitan de una intervención de
  urgencia para cohibir dicha hemorragia.
• El sangrado en estos casos proviene del tumor
  ulcerado, por invasión y rotura de un vaso.
•  En cuanto al diagnóstico, fundamentalmente el
  estudio endoscópico para localizar el punto
  exacto de la localización del tumor y la
  hemorragia,

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• El tratamiento , inicialmente médico si la
  hemorragia no compromete la vida del paciente,
  tiene por objeto conseguir una adecuada
  preparación del colon, y llevar al paciente a una
  resección de colon en las mejores condiciones
  posibles.
• Si la hemorragia descompensa al paciente y las
  medidas médicas no consiguen el control, debe
  recurrirse entonces a la cirugía , encaminada a
  la resección reglada del tumor.

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(No Transcript)
50
Tratamiento General del Cancer de Colon

• Entre los tratamientos están
• La cirugía o extirpación de la zona afectada,
• La radioterapia o aplicación de rayos de alta
  energía con la finalidad de destruir las células
  malignas,
• La quimioterapia o administración de fármacos que
  destruyen las células cancerosas
• La inmunoterapia o estimulación del propio
  sistema defensivo del paciente para que sea éste
  el que elimine las células dañinas.
• Aunque estos tratamientos no deberían acarrear
  graves trastornos, ninguno de ellos está exento
  de efectos secundarios, que pueden ser más o
  menos graves según el paciente.

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• Cirugía Mediante una operación en quirófano, se
  extrae la parte afectada por el cáncer. Se
  practica en todas las etapas de extensión de la
  enfermedad, pero cuando se trata de tumores en
  fase inicial se puede extraer un pólipo mediante
  el colonoscopio para examinarlo. Según los
  resultados, se extirpará el cáncer y una parte
  circundante de tejido sano, y luego se limpian
  los ganglios de la zona. Otra posibilidad es
  realizar una apertura desde el colon hacia el
  exterior (colostomía), en cuyo caso la persona
  tendrá que usar una bolsa especial de uso externo
  donde se recogerán las heces. La colostomía puede
  ser transitoria o permanente.
• Radioterapia. Consiste en aplicar rayos de alta
  energía sobre la zona afectada, con el fin de
  destruir las células cancerosas. Sólo afecta a la
  zona en tratamiento, y puede aplicarse antes de
  la cirugía (para reducir el tumor y poder
  extraerlo más fácilmente), o después de la
  cirugía (para terminar de destruir las células
  cancerosas que pudieran haber quedado).
• Quimioterapia. Consiste en la administración de
  fármacos que destruyen las células cancerosas. Se
  realiza insertando un tubo en una vena (catéter),
  e inyectando los fármacos a través de un sistema
  de bombeo. Suele administrarse tras la operación
  quirúrgica.
• Inmunoterapia. Consiste en estimular o restaurar
  las propias defensas inmunitarias del organismo.
  Para ello se emplean productos naturales o
  fabricados en el laboratorio.

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EFECTOS SECUNDARIOS

• Varían según el tratamiento, pero la mayoría son
  temporales.

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• La cirugía puede provocar dolor y debilidad en la
  zona afectada y diarrea temporal. Y si ha sido
  necesario practicar una colostomía, puede
  producirse una irritación de la piel alrededor de
  la apertura realizada.
• La quimioterapia, por su parte, afecta tanto a
  células cancerosas como normales y puede producir
  náuseas, vómitos, caída del cabello (aunque éste
  siempre vuelve a crecer), diarrea y fatiga.
• La inmunoterapia puede provocar síntomas
  parecidos a la gripe, como fiebre, escalofríos,
  debilidad y náuseas. Control y seguimiento del
  cáncer de colon

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POST TX, ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO

• Atención de seguimiento. Después de finalizado el
  tratamiento y durante años, se realizan exámenes
  periódicos, muy importantes para el paciente ya
  que pueden detectar la reaparición del cáncer.
• Cuidadoso examen físico general y un examen
  rectal más específico
• Colonoscopia
• Análisis de sangre para marcadores tumorales
  como el antígeno carcinoembrionario (CEA).
• Radiografías de tórax
• Tomografías computerizadas
• Resonancia magnética. Ante

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ETAPAS CLINICAS DEL C.A COLON

• El médico necesita saber en cuál de ellas se
  encuentra el cáncer para planificar el
  tratamiento adecuado

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• Etapa 0 o carcinoma in situ En esta etapa
  temprana, el cáncer se encuentra en la capa más
  superficial del colon.
• Etapa I El cáncer se ha diseminado a la segunda
  y tercera capas, pero no ha alcanzado todavía la
  parte más profunda del intestino y mide menos de
  2 cm.
• Etapa II El cáncer se ha extendido a la capa más
  profunda del colon, pero no a los ganglios
  linfáticos, que, repartidos por todo el cuerpo,
  producen y almacenan células capaces de combatir
  las infecciones. El tumor mide más de 2 cm de
  diámetro.
• Etapa III El cáncer se ha extendido ya a los
  ganglios linfáticos, pero no a otros órganos.
• Etapa IV El cáncer ha llegado a otros órganos
  del cuerpo (principalmente tiende a invadir el
  hígado y los pulmones).

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• MUCHAS GRACIAS