Sept en ni

1
Sept en niños y adolescentes secundario a
trauma agudo

• Jose Luis Pedreira Massa

2
TIPOS DE TRAUMA

• Dependiendo del periodo de exposición
• 1. Agudos
• 2. Crónicos
• Dependiendo de la causalidad
• 1. Natural inundaciones, tornados, aludes,
  incendios, huracanes
• 2. Provocados por el hombre o tecnológicos
  accidentes (aéreos, tren, coche....),
  derramamientos de sustancias nocivas,
  explosiones, terrorismo, guerras, secuestros,
  violaciones, violencia verbal-física.

3
SEPT EN LA INFANCIA(I)

• El SEPT se define como aquel síndrome que
  sobreviene después que una persona presencia o
  experimenta un acontecimiento traumático extremo,
  o escucha sobre este Los síntomas deben
  persistir un mes después del suceso, o aparecer
  dentro de los seis primeros meses, y deben
  afectar significativamente áreas importantes de
  la vida (familia, escuela, trabajo).
• En la infancia la exposición a numerosos sucesos
  desemboca en SEPT secuestro, violencia
  doméstica, abuso, violencia en la comunidad,
  guerras, migraciones, separación de los padres.

4
SEPT EN LA INFANCIA(II)

• La reacción del niño debe incluir miedo intenso,
  horror o conducta desorganizada o agitada,
  agrupándose los síntomas en tres categorías
• 1. El acontecimiento traumático es
  reexperimentado persistentemente (juegos
  repetitivos, sueños terroríficos...)
• 2. Evitación persistente de estímulos
  asociados al trauma y embotamiento de la
  reactividad general del individuo (esfuerzos
  para evitar pensamientos, sentimientos o
  conversaciones sobre el suceso traumático)
• 3. Síntomas persistentes de aumento de la
  activación.

5
SUBTIPOS DE SEPT EN LA INFANCIA(III)

• Según el DSM-IV
• 1. Agudo (lt 3 meses)
• 2. Crónico (gt 3 meses)
• 3. De inicio demorado (gt 6 meses)
• Según Terr
• 1. Tipo I, o secundarios a traumas agudos
  (reexperimentación, evitación y aumento de
  activación)
• 2. Tipo II, o secundario a trauma crónico
  (negación, disociación y furia)
• 3. Tipo Mixto (trauma crónico con fases de
  reagudización)

6
FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS EXPUESTOS A TRAUMAS

• 1. Factores demográficos
• A menor edad mayor probabilidad de presentar
  semiología (diferente dependiendo de los grupos
  de edad)
• Sexo, el sexo femenino tiene mayor prevalencia
  que el masculino

7
FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS EXPUESTOS A
TRAUMAS(II)

• 2. Factores sociales
• Ausencia de sistema de apoyo
• Disfunción familiar crónica
• Nivel socioeconómico, las cogniciones sociales y
  culturales.

8
FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS EXPUESTOS A
TRAUMAS(III)

• 3. Circunstancias vitales
• Hechos traumáticos pasados
• Enfermedades mentales previas
• Historia psiquiátrica familiar (depresión,
  ansiedad, abuso de sustancias)
• Problemas físicos (sensoriales)
• Tratamiento farmacológico
• Bajo rendimiento escolar
• Habilidades limitadas para resolver problemas

9
FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS EXPUESTOS A
TRAUMAS(IV)

• 4. Características del trauma
• Cantidad de destrucción observada
• Magnitud del trauma
• Naturaleza del trauma
• Tiempo de exposición al trauma
• Distancia del trauma
• Fallecimiento de un familiar y/o conocido
• Heridas graves de familiares y/o amigos
• Reacción de los padres
• SEPT en figuras parentales

10
EPIDEMIOLOGÍA

• Poco estudiada (datos no concluyentes y con
  polémica en algunos grupos de Psiquiatría Basada
  en Pruebas)
• Se estima que entre un 50-75 de las personas
  expuestas a un trauma desarrollarán un SEPT.
• Prevalencias vida alrededor de un 6 en la
  infancia-adolescencia, comparándose con un
  05-20 en la población adulta
• Más frecuente en sexo femenino (en adultos
  2-31).
• Mayor incidencia en población inmigrante.

11
COMORBILIDAD

• Comorbilidad vs. factor desencadenante
• Cuadros depresivos
• Cuadros de ansiedad (TAG y trastorno de ansiedad
  por separación)
• Abuso de sustancias (en adolescentes), sobre todo
  etanol
• TDAH
• Trastornos conductuales
• Somatizaciones

12
MANIFESTACIONES CLÍNICAS(I)

• 1. Síntomas de pérdida de realidad
• Anestesia afectiva
• Bloqueo cognitivo
• Incapacidad para recordar hechos
• Incapacidad para recordar hechos directamente
  relacionados con el trauma

13
MANIFESTACIONES CLÍNICAS(II)

• 2. Pensamientos egodistónicos
• Temores injustificados (reaparece ansiedad de
  separación de forma muy distorsionada)
• Escenas retrospectivas, flashbacks, sueños
  vívidos (causan elevado nivel de disconfor,
  inquietud e irritabilidad)
• Reexperimentación del trauma
• Pesadillas relacionadas con el trauma
  (alteraciones del sueño tanto de conciliación
  como en el intermedio del sueño)

14
MANIFESTACIONES CLÍNICAS(III)

• 3. Conductas de escape
• Ansiedad ante hechos que recuerdan el trauma
• Miedo irracional a sitios o lugares extraños
• Aislamiento socio-familiar
• Absentismo escolar

15
MANIFESTACIONES CLÍNICAS(IV)

• 4. Hiperexcitación
• Hipersensibilidad al medio, con reacciones
  irracionales de sobresalto ante hechos mínimos
• Reacciones explosivas, accesos de ira
• Hipoprosexia
• Alteraciones del sueño
• Inquietud psicomotriz
• Bruxismo
• Movimientos faciales involuntarios(tics)

16
MANIFESTACIONES CLÍNICAS(V)

• 5. Somatizaciones
• Fatiga
• Náuseas
• Vómitos
• Mareos
• Cefaleas
• Temblores motores finos
• Dolores musculares
• Escalofríos
• Hipersudoración

17
CLÍNICA EN EDAD PREESCOLAR (2-5 AÑOS)

• Incontinencia urinaria nocturna(secundaria)
• Miedos a la oscuridad
• Apegamiento a figuras materna/paterna y/o
  cuidadores
• Sentimientos de culpa
• Terrores nocturnos
• Alteraciones en el lenguaje (tartamudeo
  secundario)
• Alteraciones del apetito
• Terror injustificado
• Inquietud psicomotriz
• Miedo al abandono
• Ansiedad de separación

18
CLÍNICA EN EDAD ESCOLAR (5-11 AÑOS)

• Somatizaciones
• Alteraciones del apetito
• Trastornos del sueño (insomnio, terrores
  nocturnos, pesadillas)
• Tristeza
• Irritabilidad
• Labilidad emocional
• Aislamiento social
• Conducta agresiva
• Miedos irracionales
• Actitud oposicionista-desafiante
• Demandantes de atención (rivalidad con pares)
• Absentismo escolar
• Comportamiento regresivo (hablar como un bebé,
  enuresis)

19
CLÍNICA EN PREADOLESCENCIA (11-14 AÑOS)

• Alteraciones del sueño
• Trastornos de la conducta alimentaria
• Oposición a figuras paternas
• Abandono en la realización de tareas habituales
• Problemas en la escuela (peleas, aislamiento
  social, pérdida de interés, llamadas de atención)
• Somatizaciones (cefaleas, abdominalgias, dolores
  leves, erupciones en la piel, problemas
  gastrointestinales)
• Pérdida de interés en las actividades sociales de
  grupo

20
CLÍNICA EN LA ADOLESCENCIA (14-18 AÑOS)

• Problemas físicos inespecíficos
• Trastornos de conducta alimentaria
• Alteraciones del sueño
• Tristeza
• Aislamiento social
• Irritabilidad, oposicionismo, actos dirigidos a
  llamar la atención
• Apatía y anergia
• Desilusión, desesperanza
• Temores irracionales
• Comportamiento temerario, búsqueda de situaciones
  de riesgo
• Hipoprosexia
• Minimización del problema, indiferencia
• Anestesia afectiva
• Sentimientos de minusvalía, inutilidad

21
EVALUACIÓN(I)

• Para una correcta evaluación de las personas
  implicadas en un hecho traumático debería existir
  una correcta interacción informativa entre los
  distintos organismos
• 1. Sanitarios (Atención Primaria y Atención
  Especializada)
• 2. Sociales (medios de comunicación,
  asociaciones)
• 3 .Gubernamentales
• 4. Escolares

22
EVALUACIÓN(II)

• La identificación de la psicopatología es
  complicada por
• Ausencia de demanda del propio paciente
• Ausencia de demanda de los padres (minimización)
• Pobre implicación de la sociedad en el cuidado y
  protección del menor, o todo lo contrario,
  sobreimplicación que tiende a considerar como
  patológicas conductas habituales.
• En situaciones muy extraordinarias (atentados,
  grandes catástrofes) lo anterior se relativiza
  bastante y puede aparecer una cierta
  victimización
• Debemos disponer de objetos de screening
  sencillos y de fácil aplicabilidad, sensibles y
  específicos, para iniciar el tratamiento con la
  mayor brevedad posible y evitar la progresión o
  inveteración del síndrome.

23
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

• Perfil comportamental
• Serie CBCL de Achenbach Edelbrock, (versión y
  validación española Pedreira, Sardinero Muñiz)
• Para síntomas de estrés postraumático
• Child-PTSD-Reaction Index
• Diagnostic Interview for Children and Adolescents
• Para síntomas de ansiedad
• Revised Childrens Manifest Anxiety Scale
  (CMAS-R)
• State-Trait Anxiety Inventory for Children
  (STAIC)
• Para síntomas de depresión
• The Birelson Depression Inventory
• Para evaluación del estrés
• Indice de Reactividad al Estrés infanto-juvenil
  (IREI-J) (González de Rivera Pedreira)

24
LA EXPERIENCIA RECIENTE(I)

• Atentados terroristas periódicos que afectan a
  niños, como víctimas o como hijos de víctimas
• 11 de marzo de 2004 atentados de Madrid, en
  medios públicos de transporte y de forma
  indiscriminada.
• La zona más afectada fue la del Corredor del
  Henares

25
LA EXPERIENCIA RECIENTE(II)

• En fechas inmediatas al atentado apenas se
  incrementaron las demandas a Salud Mental Infanto
  Juvenil, salvo los casos directamente implicados.
• Paulatinamente consultas ligadas al duelo por la
  pérdida de alguna figura parental.
• Cierto silencio durante un tiempo bastante
  prolongado en el tiempo.
• Reactualización, con mayor presencia, de nuevas
  peticiones de consultas al inicio de la
  escolaridad
• Duelo prolongado y/o diferido, como base, a lo
  que se añadía
• Somatizaciones
• Reacciones comportamentales irritabilidad y
  protestas o incluso incremento de acciones
  agresivas y reivindicativas acerca de la pérdida
  del ser querido fallecido o herido

26
LA EXPERIENCIA RECIENTE(III)

• Experiencia similar a la acontecida en otras
  situaciones de catástrofe en la infancia
• Primer periodo de adaptación papeleo, pensiones,
  ayuda
• Segundo periodo llegada de las vacaciones y
  contactos con miembros de la familia ampliada
  (reactualización del duelo diferido y con
  distorsiones)

27
INTERVENCIONES TERAPEÚTICAS

• Primer paso correcta coordinación y colaboración
  entre los diferentes organismos. Si falla esta
  base, el tratamiento se tambaleará.
• Implementación de programas de entrenamiento en
  prevención y tratamiento de catástrofes dirigidas
  a intervenciones sencillas e inmediatas,
  disponibles desde el mismo momento en que
  acontece el trauma (interés que el Centro de
  Psiquiatría de Catástrofes de la UCM incluya
  acciones coordinadas en estas etapas del
  desarrollo)
• Los equipos de Salud mental infanto-juvenil deben
  entrenar a profesorado y Servicios Sociales, para
  facilitar la detección y tratamiento precoz de
  los casos.
• Correcta administración y utilización de los
  recursos (humanos y económicos), evitando
  duplicidad de dichos recursos

28
INTERVENCIONES INMEDIATAS

• Screening de grandes poblaciones para identificar
  los niños-adolescentes en riesgo (dentro de los
  seis primeros meses) Se precisa existencia de
  recursos asistenciales
• Abrir líneas telefónicas de apoyo para suplir los
  primeros auxilios psicológicos.
• Cubrir las necesidades inmediatas, realizando una
  estimación de recursos existentes y necesarios
  para administrarlos adecuadamente
• Implantar programas psicoeducativos de alcance
  estatal, con la colaboración de Gobierno,
  asociaciones y medios de comunicación.
  Diferenciar reacciones normales de las
  patológicas, evitando la psiquiatrización o
  psicologización de las reacciones más
  normalizadas
• Dar al niño-adolescente responsabilidades
  adecuadas a su edad, evitando sobreprotección o
  minimización de problemas.

29
INTERVENCIONES DIFERIDAS(I)

• Debriefing
• Análisis y repaso del acontecimiento traumático.
• La reexperimentación individual o grupal que se
  realiza en adultos, en los niños se desarrolla a
  través de juegos o dibujos que intenten plasmar
  lo ocurrido durante el trauma (método de
  screening valioso)
• El juego permite expresar emociones, facilita la
  relajación y entrena a los niños ante traumas
  futuros.
• Pocos estudios reflejan la eficacia preventiva de
  este tipo de intervenciones.

30
INTERVENCIONES DIFERIDAS(II)

• Intervenciones en el medio escolar
• Constituye uno de los principales filtros de
  identificación de patología
• Correcta comunicación entre familia,
  psiquiatra/psicólogo y equipos de orientación
  escolar.
• Varios estudios avalan la importancia del apoyo
  escolar a la hora de evaluar la evolución de los
  síntomas.
• Los profesores deben de estar libres de síntomas
  de SEPT.
• Clases de psicoeducación.
• Hablar en grupos sobre la experiencia traumática
  (compartir experiencias, miedos).

31
INTERVENCIONES DIFERIDAS(III)

• El medio sanitario
• Terapia psicológica
• Técnicas cognitivo-conductuales (más validadas
  por diversos estudios y más aplicadas) discusión
  directa del trauma, desensibilización,
  relajación, análisis de distorsiones cognitivas,
  técnicas de resolución de problemas...
• Terapias de corte dinámico
• Terapias grupales (padres, niños expuestos,
  niños-padres)
• Psicoeducación

32
INTERVENCIONES DIFERIDAS(IV)

• El medio sanitario (cont.)
• Terapias farmacológicas
• Si los síntomas son incapacitantantes y no son
  controlables a través de las intervenciones
  psicoterapeúticas, o si existe psicopatología
  previa al trauma.
• Benzodiacepinas
• Carbamacepina, litio, clonidina si existen
  alteraciones conductuales, hiperactividad,
  obsesividad elevada, impulsividad, trastornos del
  sueño.
• Antidepresivos (ATDT, ISRS).
• Antipsicóticos atípicos a bajas dosis, en
  determinados casos graves

33
INTERVENCIONES DIFERIDAS(V)

• La comunidad
• Colaboración de ONGs , organismos gubernamentales
  y de voluntariado no adscrito a ninguna
  organización formal.
• Utilización de recursos orientada a la formación
  de empleo, medidas de soporte, asegurar vivienda
  y comida, ayudas económicas.
• Labor de los medios de comunicación cuidadosa,
  evitar información morbosa.
• Normalización progresiva del hecho traumático.

34
CONCLUSIONES(I)

• La SEPT en la infancia-adolescencia es un tema
  poco estudiado. Los estudios existentes hasta el
  año 2001 eran mínimos, creciendo a raíz del
  atentado del 11-S contra las Torres Gemelas en la
  ciudad de Nueva York.
• Las catástrofes o acontecimientos traumáticos
  afectan a toda la población, siendo los menores
  de 18 años más sensibles a presentar
  psicopatología, presentando una prevalencia-vida
  de SEPT mayor que en la edad adulta.

35
CONCLUSIONES(II)

• La clínica es similar a la del adulto con
  diferencias dependiendo de la etapa de desarrollo
  del niño-adolescente, prevaleciendo los síntomas
  de hiperactivación, reeexperimentación y
  evitación, sin olvidar la presentación somatizada
  de forma prevalente.
• Para una correcta intervención terapeútica se
  requiere un abordaje multidisciplinar donde estén
  perfectamente imbricados el sistema sanitario, la
  red docial y los organismos gubernamentales
  Cautela, coherencia, no precipitación, pero
  continuidad.