Plan de lutte contre une pandmie grippale

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Plan de lutte contre une  pandémie grippale 

• Jeudi 10 novembre 2005
• Geneviève Giraudeau
• Laboratoire de virologie, CHU Poitiers
• Coordination GROG Poitou-Charentes

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Plan national de lutte contre une pandémie
grippale

• Objectifs du plan
• ? détecter précocement lapparition dun nouveau
  virus grippal et contenir sa diffusion en phase
  pré-pandémique
• ? organiser une réponse adaptée du système de
  santé en phase pandémique.
• Actuellement niveau dalerte
• phase 0, niveau 2a
• 2 plusieurs cas dinfection humaine sans
• transmission inter-humaine efficace
• a pas de cas en France

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Plan national de lutte contre une pandémie
grippale

• Tous les appels concernant des cas suspects de
  grippe aviaire sont centralisés par le centre 15.
• S'il s'agit d'un cas possible, le centre 15
  organise les prélèvements à visée diagnostique et
  l'orientation thérapeutique du cas possible,
  signale les cas à la DDASS/CIRE (?investigation
  autour du cas).
• Les MG et les vigies GROG peuvent être
  sollicités pour un prélèvement ou une prise en
  charge à domicile.

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Rappels virologiques
5
(No Transcript)
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Multiplicité des virus grippaux les types et
les sous-types
Type B
Type C
Type A
H1N1
H2N2
H3N2
H5N1
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Spécificité dhôte

• Ladsorption du virus à la surface cellulaire se
  fait par interaction entre lHA et son recepteur
  lacide N-acétylneuraminique (NeuAc) ou acide
  sialique
• HA aviaire se fixe préférentiellement sur les
  NeuAc?2.3 Gal
• HA humaine sur les NeuAc?2.6 Gal
• porc possède les 2 types de récepteur

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Mécanismes de variation des virus grippaux

• Mutations ? glissements ? épidémie
• - Variants des Virus de types A et B
• Réassortiments ? cassures ? pandémie
• - Nouveau sous-type de Virus A

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Epidémiologie
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Distribution des sous-types dinfluenza A dans
la nature
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Transmissions inter-espèces des virus grippaux de
type A
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Transmission des virus aviaires à lhomme

• Avant 1997 pas de transmission directe de virus
  aviaire à lhomme
• En 1997 transmission prouvée au cours de la
  grippe du poulet à Hong Kong
• Par voie respiratoire au contact rapproché avec
  des volailles infectées
• Transmission indirecte après réassortiment entre
  virus humain et aviaire chez lhomme ou le porc

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Grippes animales
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Grippes animales

• Types A
• 15 sous-types antigéniques dHA
• 9 sous-types antigéniques de NA
• Espèces concernées
• Oiseaux domestiques et sauvages
• (H1 à H15, N1 à N9)
• peste aviaire H5 et H7
• Porc H1 et H3, N1 et N2 (H1N1, H3N2)
• Chevaux H3 et H7, N1 et N9 (H7N7, H3N8)
• Visons, baleines, phoques, ruminants

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Différents degrés de pathogénicité des souches
aviaires

• Souches hautement pathogènes peste aviaire
• - Atteinte importante de létat général
• - Troubles respiratoires marqués, troubles
  digestifs et parfois nerveux
• - Mort en 1 à 2 jours
• - Mortalité gt75
• Souches responsables de pathologies modérées
• - Mortalité lt50, morbidité élevée
• - atteinte de létat général, troubles
  respiratoires
• - chute de ponte
• Souches de virulence réduite
• - formes frustres, chute de ponte
• - formes asymptomatiques

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Définition de la peste aviaire

• Maladie multisystémique contagieuse affectant de
  nombreuses espèces doiseaux domestiques et
  sauvages
• CEE infection des volailles causée par tout
  virus influenza de type A ayant un IPIVgt1.2 ou de
  sous-type A/H5 ou A/H7 ayant une séquence
  multibasique au niveau du site de clivage de l HA

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Situation actuelle de lépizootie aviaire à H5N1

• Depuis décembre 2003 15 pays touchés
• Cambodge, Chine, Corée du Sud, Croatie,
  Indonésie, Japon, Kazakhstan, Laos, Malaisie,
  Mongolie, Roumanie, Russie (Sibérie et région de
  Tula), Thaïlande, Turquie et Vietnam.
• Foyers les plus récents
• Turquie (ouest de l'Anatolie), Roumanie (région
  de Tulcea, à lest du pays), Croatie (commune de
  Zdenci), Russie (région de Tula, au sud de
  Moscou), Thaïlande, au Vietnam et en Chine
  (Mongolie Intérieure)

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Grippe humaine
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Transmission directe

• Le virus se propage par le biais des gouttelettes
  de salive et des petites particules en suspension
  dans lair projetées par la toux ou les
  éternuements

Le virus pénètre dans lorganisme via le nez, la
bouche et les yeux
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La grippe une maladie contagieuse
Incubation 2 j
Réplication virale
Portage viral 1-2 j avant les symptômes 4-5 j
après le début des symptômes Plus important
chez lenfant Plus prolongé chez
limmunodéprimé
Voies aériennes supérieures
ET
Voies respiratoires inférieures

Contagiosité période de portage
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La grippe une infection plurisymptomatique

• Apparition brutale des symptômes
• Fièvre/fébrilité/frissons
• Céphalées
• Problèmes respiratoires toux, mal de gorge,
  congestion nasale
• Sinus/oreilles douloureux
• Troubles digestifs
• Myalgies
• Arthralgies
• Sensation de malaise général/fatigue

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Modélisation de lévolution des symptômes et des
concentrations de particules virales
Concentration en particules virales
Sévérité des symptômes
Pic de la réplication virale
Concentration en particules virales et sévérité
des symptômes
Apparition rapide des symptômes
0
2
1
3
4
6
7
5
8
Temps (jours)
Oxford JS et al. Drugs Discovery Today, 1998 3
(10) 448-56
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Epidémies saisonnières hivernales de grippe

• Concerne les types A et B
• Dues aux glissements antigéniques ? moindre
  reconnaissance du virus par le système
  immunitaire
• Population partiellement immunisée, protection
  croisée entre variants
• Surviennent à intervalles de 2 à 3 ans pour le
  type A et de 4 à 5 ans pour le type B
• Localisées à une région ou un continent, nombre
  restreint de sujets atteints (5-15 de la
  population)
• Létalité 0,1

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La grippe une intensité de lépidémie
imprévisible
Cas de grippe annuels
(x 1000)
Source GROG
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Pandémies de grippe

• Concerne uniquement le type A
• Dues aux cassures antigéniques
• ? réassortiments entre 2 virus
• ? transmission intégrale dun sous-type animal
• Absence danticorps protecteurs dans la
  population
• Fréquence de survenue 3 à 4 par siècle
• Sétend au monde entier
• Taux dattaque 25-50 selon les pandémies
• Létalité 2,5-3

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Pandémies grippales

• Les pandémies surviennent tous les 10 à 40 ans 3
• Jusquà 50 de la population mondiale peut être
  affectée 3
• Virus nouveau pour la population humaine
• Taux de létalité élevé
• H5N1 grippe aviaire, rappel de la menace
  pandémique

Mortalité au cours des pandémies du 20e siècle
1918-19 1957-58 1968-69
 Grippe espagnole  A(H1N1)  Grippe
asiatique  A(H2N2)  Grippe de
Hong-Kong  A(H3N2)
30 millions de décès dans le monde 1 million
de décès dans le monde 0,8 million de décès
dans le monde
1. WHO Report on Global Surveillance of
Epidemic-prone Infectious Disease. Influenza.
Available at http //www.who.int/emc-documents
/surveilscsrisr 200. html/Influenza/Influenza.htm
. 2. Oxford JS. Rev Med Virol. 2000 10 (2)
119-133. 3. Oxford JS, Lambkin R. Drug Discov
Today. 1998 3 448-456.
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Mécanisme hypothétique de lémergence des
sous-types A(H2N2) et A(H3N2) chez l Homme
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Le circuit de la contamination
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Grippe humaine dorigine aviaire
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Matières contaminantes

• Sécrétions respiratoires et matières fécales des
  volailles
• Contamination directe par manipulation doiseaux
  infectés
• Contamination indirecte par les surfaces et les
  mains souillées par les déjections
• Risque lié à la consommation alimentaire
• Viande infectée virus détruit à t gt 60 C
• Viande crue destruction par lacidité gastrique
• Oeufs idem

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Populations exposées

• Professionnels en contact avec des oiseaux
• Sauvages (chasseurs, ornithologues )
• De compagnie (éleveurs, commerce animalier)
• élevage de volailles (personnel avicole), les
  plus exposés car confinement et densité de
  population
• Risque moindre si contact non professionnel

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Les alertes

• 1977 Alerte à la Grippe Porcine, Etats-Unis A
  H1N1
• 1997 Alerte à la Grippe aviaire, Hong Kong A H5N1
• 1999 Alerte à la Grippe aviaire, Hong Kong A H9N2
• 2003 Alerte à la Grippe aviaire, Hong Kong A H5N1
• 2003 Alerte à la Grippe aviaire, Pays-Bas A
  H7N7
• 2003-05 Alerte à la Grippe aviaire, Vietnam A
  H5N1
• 2004 Alerte à la Grippe aviaire, Canada A
  H7N2
• 2004 Alerte à la Grippe aviaire, New-York A
  H7N3
• 2004 Alerte à la Grippe aviaire, Egypte A
  H10N3

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Cas humains de grippe A(H5N1) déclarés du
01/01/04 au 01/11/05 Source OMS, InVS
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Quels conseils pour les voyageurs ?

• A ce jour, aucune limitation des déplacements et
  séjours dans les pays affectés par lépizootie
  na été recommandée par lOMS.
• Le Ministère des Affaires Etrangères propose
  actuellement les conseils suivants pour les
  voyageurs se rendant dans les pays déclarés
  infectés
• Eviter tout contact avec les volatiles, ne
  pas se rendre dans des élevages et sur les
  marchés aux volailles et aux oiseaux. Eviter
  tout contact avec une surface apparaissant
  souillée par des fientes de volailles ou des
  déjections d'animaux.
• De plus, les recommandations générales d'hygiène
  visant à se protéger des infections microbiennes
  sont plus que jamais préconisées
• Eviter de consommer des produits alimentaires
  crus ou peu cuits, en particulier les viandes et
  les ufs.
• Se laver régulièrement les mains.

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PréventionTraitement
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Prophylaxie sanitaire

• Absence de contact entre les volailles et les
  oiseaux sauvages (notamment les oiseaux
  aquatiques)
• Eviter dintroduire des oiseaux dans les élevages
  dont létat sanitaire est incertain
• Procédures de nettoyage et désinfection correctes
• Présence, de préférence, dune seule classe dâge
  par exploitation
• En cas de foyer
• Abattage de tous les oiseaux
• Élimination des carcasses et de tous les produits
  dorigine animale
• Nettoyage et désinfection
• Respect dun délai de 21 j avant lintroduction
  de nouveaux oiseaux

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Vaccination saisonnière

• Composition
• Il est composé de 3 souches grippales différentes
• Il est réactualisé chaque année par lOMS
• Vaccin inactivé
• Vaccins 2005/2006
• A/New Caledonia/20/99(H1N1)
• A/California/7/2004(H3N2)
• B/Shanghai/361/2002
• Indications supplémentaires en cas dépizootie
• Vaccination des éleveurs de volaille et du
  personnel dabattage pour limiter les risques de
  recombinaison

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Vaccin pandémique

• Les étapes indispensables conditionnant le délai
  de mise à disposition dun vaccin monovalent
• Détection dun variant pandémique 1-6 mois
• Sélection et préparation des souches vaccinales
  1-2 mois
• Fabrication 1 mois/million de doses
• Contrôles defficacité et dinnocuité 1-3 mois
• Distribution
• Au total 4 à 8 mois

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Antiviraux

• Inhibiteurs de la protéine M2
• Amantadine (Mantadix)
• Rimantadine (Roflual)
• ? Actifs uniquement sur les virus de type A
• ? Effets secondaires importants (neurologiques
  )
• Acquisition de résistances rapidement
• Inhibiteurs de la neuraminidase
• Zanamivir (Relenza)
• Oseltamivir (Tamiflu)
• Actifs sur les virus de type A et B
• Effets secondaires mineurs
• Peu de résistances

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Neuraminidase des virus grippaux

• Alors que les protéines de surface des virus
  grippaux
• sont très variables
• Le site actif des neuraminidases grippales est
  toujours très conservé
• La neuraminidase grippale est essentielle à la
  multiplication virale
• Donc une cible idéale pour lintervention
  antivirale

site conservé.
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Inhibiteurs de la neuraminidaseTraitement des
grippes A et B en période épidémique

• Oseltamivir (TAMIFLURoche)
• per os
• Gélules et suspension buvable
• Diffusion systémique
• Traitement curatif adultegt13 ans
• (lt48 h après le début des signes)
• 75 mg/2 fois/j/5j
• Traitement curatif enfantgt1 an
• 1 dose poids 2 fois/j/5j
• Traitement prophylactique adultegt13
• 1 gélule/j/7j
• Tolérance troubles digestifsmodérés et
  transitoires

• Zanamivir (RELENZAGSK)
• Aerosol buccal
• Diskalher
• Déposition principalement au niveau de
  loropharynx
• Traitement curatif adultegt12 ans
• (lt48 h après le début des signes)
• 2x5mg/2 fois/j/5j
• Pas dAMM
• Pas dAMM
• Tolérance rares bronchospasmes

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Indications du Tamiflu en prophylaxie

• Prophylaxie post exposition adulte et
  adolescent gt 13 ans après contact avec un cas
  prouvé
• dans les 2 jours suivants le contact
• 1 gél/j pendant au moins 7 jours
• Prophylaxie post vaccination
• 1 gél/j pendant 2 à 4 semaines
• Prophylaxie en institution
• 1 gél/j pendant 6 semaines

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Loseltamivir en traitement dune grippe
expérimentale concentrations nasales de
particules virales
4.5
Placebo
Administration du produit
4.0
Oseltamivir
3.5
3.0
2.5
Log10 TCID50/mL médiane
2.0
p 0.02
1.5
1.0
0.5
0.0
-36
-24
-12
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
144
156
Temps (h)
Inoculation
Hayden FG et al. JAMA, 1999 282 (13) 1240-6
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Réseaux de surveillance
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• OMS
• 4 Centres Mondiaux
• (détermination et distribution des souches
  vaccinales)
• Atlanta Londres Melbourne
  Tokyo
• 110 Centres de Référence Nationaux
• (prélèvements, suivi épidémiologique)
• 2 en France
• CNR Nord CNR Sud
• Institut Pasteur, Paris Faculté de Médecine,
  Lyon

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Organisation de la surveillance de la grippe en
France

• 1947 2 Centres Nationaux de Référence de la
  Grippe France-Nord et France-Sud (OMS)
• 1984 Réseau National des Laboratoires (RENAL),
  de surveillance des infections respiratoires
• 1984 Groupes Régionaux dObservation de la
  Grippe (GROG)
• 1984 Réseau  Sentinelles  de lunité 444 de
  lINSERM (ex RNTMT)

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GROG Principes de la surveillance

• Confrontation en temps réel
• dindicateurs épidémiologiques dactivité
  sanitaire et de données virologiques,
• collectés par les membres dun réseau
  régionalisé, pluridisciplinaire et bénévole,
• pendant la période de circulation du virus
  grippal (saisonnalité octobre à avril)
• Rétro-information et information

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GROG POITOU-CHARENTES

• Création en 1994
• 17 médecins généralistes en 2005/2006
• Coordination régionale et diagnostic virologique
  laboratoire de virologie du CHU
• CNR France Sud Lyon

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? Laboratoire de Virologie
?St Aubin de Baubigné
? Médecin sentinelle
St Varent ?
Chatellerault ?
? Faye lAbbesse
? Jardres
? Châtillon/Thouet
? Poitiers
? Valdivienne
? Nouaillé Maupertuis
? Vivonne
? Courçon d Aunis
79
86
Ste Marie de Ré?
17
16
? Saujon
? Jarnac
? Champniers
? Tesson
? Angoulême
? Blanzac
Répartition des médecins sentinelles
GROG Poitou-Charentes
50
Diffusion de linformation
www.grog.org
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Conclusion

• Epizooties de grippe aviaire à virus hautement
  pathogène en augmentation dans le monde
• Risque démergence dune souche pandémique chez
  lhomme est accru
• Plusieurs cas humains de grippe aviaire à AH5N1
  déclarés à LOMS en Asie
• Pas de transmission dhomme à homme
• Plan national de lutte contre une pandémie
  grippale publié fin 2004