Krebserkrankungen Modul: Public Health und Epidemiologie University Professional in Versicherungsmedizin

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KrebserkrankungenModul Public Health und
EpidemiologieUniversity Professional in
Versicherungsmedizin

• Prof. Dr. med. B.Borisch, MPH, FRCPath
• Institut de médecine sociale et préventive
• Université de Genève
• bettina.borisch_at_unige.ch

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Gliederung Krebs

• Ein klein wenig Tumorbiologie
• Grundlagenforschung-Krebsbiologie
• individuelles Schicksal-Epidemiologie
• public health Bedeutung-Screening
• Zwei Fallstudien Brustkrebs und Cervixkarzinom
• Stigmatisierung und Tabu bei Krebs?
• Versicherung?

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Was ist Krebs ?Einige Begriffe näher definiert

• Krebs / Cancer (frz./engl.) krebsartiges
  Verhalten krebsartiges Aussehen
• Neoplasie wörtlich neues Wachstum
• Maligne bösartigunbeschränktes Wachstum mit
  Invasion angrenzender Strukturen und Metastasen
  (Karzinom, Sarkom)(vs benigne)
• In situ Karzinom Karzinom, das am Orte (in situ)
  seines Entstehens (noch) kein infiltratives
  Wachstum aufweist
• Tumor Schwellung ist gut- und bösartig
• Histologisch werden über 380 verschiedene
  Krebsarten unterschieden

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Wie wird eine normale Zelle zur Krebszelle?Eine
Krebszelle

• Teilt sich, wenn sie es nicht sollte
  (Proliferation)
• Arbeitet nicht zusammen (Koordination)
• Reagiert nicht auf normale Signale (autonom)
• Erfüllt nicht ihre spezielle Aufgabe
  (Dedifferenzierung)
• Wandert von ihrem Ursprungsort weg (Invasion)
• Setzt Ableger in andere Körperteile
  (Metastasierung)
• Geht in die Blutbahn (hämatogene Metastasierung,
  leukämische Präsentation)

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Schlüsselwörter der Krebszelle

• Immortalität
• Unabhängigkeit
• Motilität
• Subversion (Unterlaufen z.B.Immunsystem)
• Instabilität (gehört nicht zur Definition)
• Angiogenese - Induktion

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Normale Drüse
b) Tumorzellen, in situ
c) Zerstörung der Basalmembran d) Infiltration
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
Tumortherapie

• Chirurgie
• Bestrahlung
• Chemotherapie (gegen sich teilende Tumorzellen)
• Hormonbehandlung (Tamoxifen, Aromatasehemmer)
• Spezifische Inhibitoren (Gleevec, Lapatinib)
• Antikörper (Rituximab, Herceptin)
• Vaccines (experimentell)
• CAMkomplementär und alternativ Medizin (30-70
  aller Krebspatienten)

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Krebsforschung

• Grundlagenforschung
• Klinische Forschung
• Aktuelle Methoden Hoffnungen
• Gene-Arrays, Genomics
• Proteomics
• Forschung im Rahmen von Lebensqualität des
  Krebspatienten

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DNA Mikroarray für B-Zell-Lymphome
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Proteomics

• Expressionsprofile von Proteinen in Geweben,
  Sera, oder anderen Gewebsflüssigkeiten
• Früher durch 2-D analysis
• Jetzt durch ICAT (isotope-coding-affinity tags),
  anschliessende Analyse durch Massenspektrometrie
•  targeted therapies 

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(No Transcript)
16
 self-help-revolution 

• Y-ME?,Reach for Recovery
• Support groups
• Lobbying groups

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Schweiz

• Krebserkrankungen pro Jahr (Prävalenz 5 Jahre)
• Männer Frauen Total
• Inzidenz 18660 15746 34406
• Mortalität 8500 6894 15394
• Prävalenz 55674 52597 108271
• Pro Tag ca 95 neue Krebsdiagnosen/CH

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Epidemiologie Schweiz
Die häufigsten Krebsarten (Inzidenz) Männer
Frauen Prostatakrebs 30 Brustkrebs 32.3
Lungenkrebs 13 Dickdarmkrebs 11.3
Dickdarmkrebs 11.5 Lungenkrebs 7.4
Blasenkrebs 4.6 Gebärmutterkörperkrebs 5.8
Malignes Melanom (Schwarzer Malignes Melanom
(Schwarzer Hautkrebs) 4.6 Hautkrebs) 5.5
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Epidemiologie Schweiz

• Die Krebsarten mit der grössten Sterblichkeit
  (Mortalität)
• Männer Frauen
• Lungenkrebs 23.3 Brustkrebs 19.6
• Prostatakrebs 15.2 Lungenkrebs 12
• Dickdarmkrebs 9.8 Dickdarmkrebs 10.9
• Krebs der Bauchspeicheldrüse Krebs der
  Bauchspeichel
• (Pankreaskarzinom) 5.3 drüse (Pankreaskarzinom)
  7
• Leberkrebs 4.4 Eierstockkrebs 6.2

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Potentiell verlorene Lebensjahre durch
Krebserkrankungen (PLYL) in der CH
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
Cancer risk The probability of developing cancer
before age 65 (2002)
25
Changing demographics
Global population growth, 19502050
Developing countries
Developed countries
Health Financing Revisited A Practioners Guide.
P Gottret, G Schieber, World Bank, 2006
26
Male and female cancers worldwide in 2002
27
(No Transcript)
28
Estimated numbers of incidence and mortality of
cancers in women worldwide in 2002(Data shown in
thousands)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
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Brustkrebs als ein Public Health Problem

• Brustkrebs ist die Krankheit, die die meisten
  verlorenen, gesunden Lebensjahre bei Frauen (im
  Alter von 40-65) verursacht
• Brustkrebs ist ein weltweites Problem auch in
  den Länder ausserhalb der westlichen Hemisphere

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Brustkrebs

• Primärprävention
• Sekundärprävention Früherkennung durch
  Mammographie
• Organisiertes versus opportunistisches Screening

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Programm versus opportunistisches
Mammographie-Screening

• Einzelne Frau
• Individuell
• Entscheidung von Arzt und Patientin
• Teilnahme freiwillig ohne Einladung
• Qualitätssicherung nicht obligatorisch
• Diagnose sofort
• Verantwortung Arzt

• Population
• Organisiert
• Politische Entscheidung
• Teilnahmefreiwillig aber mit Einladung
• Qualitätssicherung obligatorisch
• Diagnose nach Tagen
• Verantwortung geteilt

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Prozentsatz Frauena mit Mammographie (eigene
Angaben)
36
Überleben nach Brustkrebs nach Kanton
1.0
0.8
0.6
Anteil der überlebenden Frauen
SG/APP
GE
0.4
GR/GL
VS
0.2
BS/BL
5 Kantone
0.0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jahre
Vereinigung der schweizerischen Krebsregister
(VSKR)
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Women all age groups
Women 50-70 age group
Source Bulliard et al, Annals of Oncology, 2006
D. A. Berry et all. Effect of screening and
adjuvant therapy on mortality from breast cancer.
N.Engl.J.Med. 353 (17)1784-1792, 2005. (cancer
intervention and surveillance modeling network
(CISNET) breast group)
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Anteil der Brustkrebse im Stadium I in den
verschiedenen Krebsregistern
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Kosten organisiertes vs opportunistisches
Screening (Daten Genf)

• Couts direct
• Dépistage organisé 377,11
• Dépistage spontané 301,25
• Couts indirects
• - Dépistage organisé 95,79
• - Dépistage spontané 391,62
• Couts totaux moyens
• - Dépistage organisé 472,9
• - Dépistage spontané 692,87

Diplomarbeit B. Moueddeb, 2004
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Brustkrebs und HPV

• Beide Beispiele sind aus der Krebsmedizin
• Fall1 Früherkennung beim Brustkrebs (sekundäre
  Prävention)
• Fall 2 Impfung gegen humanes Papillomavirus
  (HPV), d.h. Verhindern einer viralen Infektion
  und dem damit eng assoziierten Gebärmutterhalskreb
  s (Primärprävention)

41
Fall 1

• Brustkrebsfrüherkennung in der Schweiz
• Wie es begann
• Gesetzliche Grundlagen
• Entwicklung bis heute
• Doch zunächst Blick nach Europa

42
Prozentuale Abdeckung durch ein organisiertes
Mammographie-Programm
1990
2006
90-100
50-60
0-25
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Bundesgesetz über die Krankenversicherung
(KVG) Art. 26 Medizinische Prävention
Mit der Einführung des Krankenversicherungsgesetze
s von 1996 wurde die Mammographie von der
eidgenössischen Leistungskommission als
Pflichtleistung in die obligatorische
Grundversicherung aufgenommen.
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Die zweite Massnahme wurde in der
Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) im
Artikel 12. lit o im dritten Kapitel an folgende
Voraussetzungen geknüpft (siehe Anhang)'... ab
dem 50.Altersjahr, alle zwei Jahre.' Mit dem
Artikel 77 Krankenversicherungsverordnung (KVV)
wurden beide Massnahmen der Mammographie an einen
vorausgehenden Qualitätssicherungsvertrag
gebunden. Diese Anforderungen verlangen,
insbesondere erste und zweite Auswertung der
Mammographie durch speziell dafür ausgebildete
Ärzte und Ärztinnen die Sicherheit der Geräte
muss den EU-Richtlinien von 1996 entsprechen.'
Zusätzlich wurde die Massnahme für Frauen ab den
50. Altersjahr bis zum 31. Dezember 2007
befristet. Die zweite Änderung erfolgte am 29.
Juni 1999. Darin wurde zwischen einer
diagnostischen Mammographie und einer
Screening-Untersuchung unterschieden. Bei der
diagnostischen Mammographie fiel die Bindung an
den Qualitätsvertrag weg. Dagegen wurde neu die
Umsetzung des Mammographie-Screenings an ein
Programm gebunden.
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Stand des Mammographie-Screenings in der Schweiz

• Kanton Waad (1993) 1995
• Kantone Wallis 1999
• Genf seit 2000
• Kanton Freiburg seit 2004
• Kanton Jura seit 2006
• Kanton Neuenburg seit 2006
• Berner Jura dort ansässige Frauen nehmen am
  Programm des Kantons Jura teil (Entscheid 07)
• St Gallen ab 2009
• Bern (gesamter Kanton) vielleicht ab 2010

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Organisierte Programme Schweiz, Stand 2008
Programme cantonal
Programme en cours de constitution
Intervention parlementaire
AG
JU
SG
LU
NE
BE
FR
VD
GE
VS
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Charakteristika der einzelnen Schweizer
Screening-Programme

• Programm Wallis 65 vs Genf 25
• Finanzierungsmodelle variieren
• Alle Programme folgen den europäischen
  Richtlinien und sind mit
• Kantonalen Krebsregister verbunden
• Interkantonale Unterschiede
• Kosten auch sehr unterschiedlich

48
Participation globale par districts au dépistage
organisé dans le canton VD, 1999-2006
Source Evaluation épidémiologique du programme
vaudois, 1999-2006
49
Dezentrales System Risiken

• Dezentrales System schafft Ungleichheiten
• Frauen werden verängstigt und verunsichert
• Zeitaufwand 26 politische Einzelentscheidungen !
• Mangel an Vergleichbarkeit

50
Fall 2

• Impfung gegen humanes Papillomavirus
• Cervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs) ist in den
  Industrieländern sehr erfolgreich reduziert
  worden durch die Krebsfrüherkennung
  (Papanicolaou/PAP-Abstrich)

51
Estimated numbers of incidence and mortality of
cancers in women worldwide in 2002(Data shown in
thousands)
52
Electron micrograph of virus-like papillomavirus
particles (VLPs) produced in eukariotic cells by
expression of the late region
53
Phylogram of human papillomaviruses (HPVs)
belongingto supergroup A. The sequence name is
displayed at the end of eachline. The values on
the graph show the distances of evolution.
54
Human papillomavirus (HPV)

• HPV is an obligatory intranuclear organism that
  must infect mitotically active cells in order to
  establish infection in the epithelium
• Infection has to access the basal cells of
  multilayered epithelium in 3 different ways
• Mucosal injury, metaplastic epithelium or
  squamo-columnar junction

55
Approximate lifeftime risks

• In percentage of the whole population
• Exposure to HPV 75
• Exposure to high risk HPV 50
• Persistent high grade CIN 10
• Invasive carcinoma 1.3
• Dying of cervical cancer 0.4

56
Places of infection to the basal cells of
multilayered epithelium
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Chronologie

• Nov. 2006 Impfstoff wird in der Schweiz
  zugelassen (swissmedic)
• 18.6.2007 Impfempfehlung durch die EKIF
• 21.11.07 Bundesrat beschliesst Aenderung des
  KLV Art 12a HPV-Impfung gemäss EKIF aber im
  Rahmen von kantonalen Programmen
• Ende 07 VS, BL und GE,
• 11.04.08 Rahmenvertrag GDK/SPMSD
• Heute über 20 Kantone haben HPV-Impfung

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Offenen Fragen

• Foederalistisches System
• Warum ein langsamer Verlauf (Brustkrebs) und ein
  schneller Verlauf (HPV-Impfung)

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European Parlament

• 2003The Report draws attention to the urgent
  need for action in bringing the highest standards
  of breast cancer care to all patients in Europe.
  Only 8 of the Member states had adopted
  nation-wide screening programmes based on the
  European Mammography Screening Guidelines and
  most countries do not provide for women to be
  treated by a multidisciplinary team when
  undergoing treatment for breast cancer.
• 2006
• EUROPEAN PARLIAMENT VOTES IN FAVOUR OF NEW
  RESOLUTION ON BREAST CANCER TO ENSURE
  IMPLEMENTATION OF BREAST CARE SERVICES ACROSS
  EU-25 ACCORDING TO EU GUIDELINES
• The European Parliament today voted
  overwhelmingly in favour of the new Breast Cancer
  Resolution for the enlarged EU-25, at 641 to 11
  with four abstentions. The new resolution
  reconfirms the demands of the first resolution on
  breast cancer of 2003, and incorporates new
  demands, such as the strengthening of research,
  job protection for breast cancer patients, and
  European directives for breast care nurses.

60
(No Transcript)
61
Stigma et cancer?

• Communication et Cancer une approche historique

62
Le cas du cancer

• Depuis lantiquité, le cancer a toujours été
  considéré comme cruel et sournois
• Lémergence du cancer comme problème social,
  médical, politique et économique est un phénomène
  nouveau
• Les efforts pour comprendre et gérer la maladie
  ont commencé au début du XXème siècle
• Ces efforts ont été fournis par des groupes
  dintérêts tels que les chirurgiens,
  radiothérapeutes, politiciens, philanthropes,
  compagnies dassurances et féministes

63
Changements au XXème siècle

• La perception de la fréquence de la maladie
• Le cancer devient un  fléau social 
• Une maladie qui, par sa fréquence même, menace de
  nos jours léquilibre de la société, de même
  quautrefois, la tuberculose, la syphilis ou les
  autres maladies contagieuses.

P. Pinell, 2006
64
(No Transcript)
65
Processus de la reconnaissance sociale et réponse
au cancer dans différents pays

• France mise en place de centres anti-cancer lors
  de la conscription (1939)
• USA crainte du cancer du sein et du col mènent à
  la fondation de la société américaine for the
  Control of Cancer
• Grande-Bretagne cancer comme une cible
  importante des actions de santé publique au début
  du XXème siècle

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Die Ebenen der Kommunikation

• Communication médecin-malade
• Communication dans la médecine
• Communication au sein de la société
• Communication entre personnes concernées

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Evita Peron décède en 1952 dun cancer du col
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Arzt Patient 50-60iger Jahre

• Krebsdiagnose wurde dem Patienten nicht
  mitgeteilt häufig auch seiner Umgebung nicht
• Beispiel Evita Peròn stirbt an einem
  Cervixkarzionm ohne ihre Diagnoe zu kennen. Sie
  wird operiert, aber weder sie noch die
  Oeffentlichkeit wissen etwas von der Natur ihrer
  Erkrankung

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70iger Jahre

• Der informierte Patient
• Auch eine Folge der emanzipatorischen Bewegungen
  (Mai 1968)
• Rechtlicher Schutz des Arztes
•  The Growing Need for Patient Education What
  is Patient Education 
• 1975 Verlag Rudolf Müller  Der informierte
  Patient 

70
(No Transcript)
71
80iger Jahre

• Der  emanzipierte, mündige  Patient
•  ich kenne meine Rechte 
• Stärkung der Eigenverantwortlichkeit
• Patientenrechte
•  informed consent 

72
90iger Jahre

• Der autonome Patient
•  Shared decision making 
•  Patientensouveränität 

73
2000 et suite

• Der kompetente Patient
• Ich verfolge meinen Weg
•  Patientenkompetenz 

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Patient - Arzt

• 1960 der bevormundete Patient
• 1970 der informierte Patient
• 1980 der mündige Patient
• 1990 der autonome Patient
• 2000 der kompetente Patient

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Communication entre médecins la recherche
clinique 

• 1950 premiers  clinical cancer trials  au NCI
• 1954 premier essaie clinique randomisé au NCI,
  par la  Cancer and Leukemia Group B Cooperative
  Group 
• Développements institutionnels et transformation
  des pratiques
• 1962 fondation de EORTC (Organisation Européenne
  pour la recherche
• 1977 IBCSG (International Breast Cancer Study
  Group)

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Communication entre médecins la recherche
clinique 

• En oncologie apparaissent les premières lignes
  directrices  guidelines 
• Lapparition de loncologie médicale et
  limportance des médicaments anti-cancéreux
• La biomédecine et la recherche

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Communication au sein de la société

• Krebs beginnt seinen Tabu-Status zu verlieren
•  outing  berühmter Patienten wie Nancy Reagan ,
  Kylie Minogue, Nelly Wenger

78
(No Transcript)
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Communication au sein de la société

• Institutionnalisation des mouvements anti-cancer
• Les Ligues contre le Cancer
• Le plan cancer Mission Interministérielle pour
  la Lutte contre le Cancer (MILC)
• Les politiques de santé publique sont le résultat
  des pressions exercées par ces groupes

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Communication entre malades

• Les mouvements de malades
• La lutte contre la stigmatisation
• Groupes de soutien  self-help 
• Revendication à faire valoir leur expertise
• Participation des malades aux démarches
  publiques les concernant
•  advocacy 
• Action politique. European Resolution on Breast
  Cancer 2003

81
(No Transcript)
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Krebs und Stigma/Tabu Deklaration von Zermatt

• keine Diskriminierung, z.B. beim Zugang zu
  Darlehen und Versicherungen
• massgeschneiderte Hilfe bei der physischen und
  psychologischen Rehabilitation
• Unterstützung und Hilfe für Familienmitglieder
• Erleichterungen bei der (Re-)Integration am
  Arbeitsplatz.

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Versicherungen und Krebs ?

• Probleme, die Krebspatienten antreffen assurance
  perte de gain, assurance vie, Hypotheken
• Arbeitsplatzprobleme, selbstständig Erwerbende
• Probleme, die gesundheitsökonomisch Bedeutung
  haben
• Kosten Medikation  neue Therapien , Ausfall im
  sozialen Netzwerk

84
(No Transcript)
85
(No Transcript)
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Zermatt Declaration

• Can be signed under
• www.europadonna.ch
• We are asking everybody to sign and tell friends
  to sign
• The signatures will be used for lobbying national
  and supranational governments

87
(No Transcript)