Principes gnraux de l'antibiothrapie

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ECOLE NATIONALE VETERINAIRE T O U L O U S E
Principes généraux de l'antibiothérapie
P.L. TOUTAIN
Update Décembre 2009
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Antibiotiques
Définitions

• Antibiotique
• substance chimique, produite par un organisme
  vivant, qui, administrée à un organisme, peut
  bloquer la croissance d'autres microorganismes ou
  même les détruire sans intoxiquer l'hôte
• Anti-infectieux
• antibiotiques naturels et de synthèse, sulfamides
• Antimicrobiens
• antibiotiques / sulfamides, antifongiques
• Antiseptiques anti-infectieux à usage externe
• Désinfectants anti-infectieux pour le matériel

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Marché du médicaments vétérinaires par classe de
produits
22
21
20
34
4
Place des antibiotiques dans les 14 substances
les plus vendues en MV (CA)

• Fipronil ( puces )
• Ivermectine (endectocide)
• Oxytétracycline (antibiotique)
• Chlortétracycline (antibiotique)
• Imidaclopride (puces)
• Lufénuron (puce)
• Tylosine (antibiotique)
• Monensine (antibactérien et anticoccidien.
• Salinomycine (coccidiostat ionophore )
• GH (hormone de croissance pour la production de
  lait interdite en Europe)
• Doramectine (endectocide)
• Enrofloxacine (antibiotique)
• Ceftiofur (antibiotique)
• Vaccin FA

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Antibiothérapie Définition et enjeu prioritaire

• Un usage raisonné et durable des antibiotiques
  en thérapeutique vétérinaire

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Usages des antibiotiques
Treatment prophylaxis
Veterinary medicine
Human medicine Community
Animal feed additives
Hospital
Agriculture
Plant protection
Environment
Industry
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La démarche sociétale prioritaire pour
l'antibiothérapie vétérinaire

• Ne pas favoriser l'émergence des bactéries
  résistantes capables de poser des problèmes
  (réels, potentiels) médicaux à l'homme
• Transfert direct de germes zoonotiques
• paysans, professionnels des filières,
  propriétaires d'animaux de compagnie
  (immunodéprimés)
• Transfert indirect de germes ou de gènes de
  résistance aux consommateurs via la chaîne
  alimentaire

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Les enjeux de lantibiothérapie vis-à-vis des
pathologies infectieuses
9

• "One can think of the middle of the 20th century
  as the end of one of the most important social
  events in history the virtual elimination of the
  infectious diseases as a significant factor in
  social life"
• Sir Mac Farland Burnett, Natural History of
  Infectious Disease, 1962
• "The war against infectious diseases has been
  won"
• U.S. Surgeon General, 1969

10
Aujourd'hui

• de nombreuses maladies infectieuses qui étaient
  jugulées resurgissent (ex tuberculose)
• Émergence de résistances

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Mortalité par maladies nosocomiales et par le Sida
Nosocomiale10 fois le Sida en France
12
Maladies nosocomiales mortalité

• On appelle infection nosocomiale ou infection
  hospitalière toute infection contractée à
  l'hôpital,
• soit par le malade
• du fait de son admission à l'hôpital ou des soins
  qu'il a reçu en tant que patient hospitalisé ou
  en traitement ambulatoire,
• soit par le personnel hospitalier
• du fait de son activité,
• Les 2/3 sont dues à des bactéries

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Maladies nosocomiales germes en cause

• Les bactéries en cause sont par ordre
  décroissant 
• Escherichia Coli 25
• Staphylococcus aureus 15
• Pseudomonas aeruginosa 15
• Certaines de ces bactéries posent avant tout le
  problème des multirésistances aux antibiotiques,
  en particulier Staphylococcus aureus résistant à
  la méthicilline (SARM).
• Implication vétérinaire?
• Sensibilisation du publique à lantibiorésistance
  qui est devenue un problème de santé publique

14
Lantibiorésistance est devenue un problème de
santé publique
15
Les conséquences de l'antibiorésistance

• Individuelles
• échec du traitement
• Collectives
• perte d'activité de l'antibiotique ou d'une
  famille d'antibiotiques

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Priorités de l'antibiothérapie vétérinaire

• Obéir aux injonctions sociétales
• pilotage par l'aval
• le consommateur est le vrai donneur d'ordres (ex
  additifs antibiotiques)
• Satisfaire des objectifs techniques et économiques

17
Les germes susceptibles de faire de la résistance
en MV
18
Le cas de lantibiothérapie vétérinaire
19
Facteurs médicaux et non médicaux impliqués dans
l'émergence d'antibiorésistance
20
Facteurs non médicaux impliqués dans l'émergence
d'antibiorésistance

• Mondialisation de l'agriculture (échanges,
  transports)
• Volonté des consommateurs davoir une
  alimentation bon marché
• Intensification de l'agriculture (usage
  vétérinaire)
• Chaîne alimentaire
• Usages industriels dantibiotiques
• Usages phytosanitaires dantibiotiques
• Surpopulation, urbanisation
• Fréquence et nature des contacts interindividuels
• Mobilité des populations
• Pauvreté
• Facteurs climatiques (température, humidité)

21
Importance des échanges commerciaux

• Environ 40 des échanges commerciaux pour les
  produits de lagriculture et de la pêche se font
  entre pays développés et pays en développement

La mondialisation vue par un microbe
22
Facteurs médicaux impliqués dans l'émergence
d'antibiorésistance

• Accès libre aux produits de santé, automédication
• rôle du véto comme propharmacien, groupements
• Les génériques ( augmentation de la consommation
  de vieux antibiotiques ex ciprofloxacine )
• Techniques médicales (service d'urgence,
  réanimation)
• Schémas posologiques inadéquats
• Valeurs critiques des antibiogrammes à réviser
• Population immunodéprimée en expansion (greffés,
  sujets âgés, SIDA)

23
Promotion des génériques et antibiorésistance
24
In Clinical infectious deseases 2005 41 114-117
25
Correlation between community use and the number
of trade names for oral-use agents for 6
antibacterial classes in EU
High consumption countries
Low consumption countries
Nb of trade names
Nb of trade names
26
Impact des génériques sur la consommation
dantibiotique en médecine vétérinaire
27
Impact des génériques sur la consommation
dantibiotique en médecine vétérinaire

• Étude dexposition menée de 2003 à 2008
• 7000 poulets 5500 dindons
• Augmentation à partir du printemps 2007 du nombre
  de troupeaux traités au moins 1 fois
• (de 30 pour les dindons et de 50 pour les
  poulets (broiler)
• Analyse des facteurs de confusion
• Conclusion
• Les génériques peuvent changer les pratiques de
  consommation dantibiotique

Chauvin JVPT 2009 suppl 32 pp 59-127
28
Influence du nombre de génériques sur le marché
sur le prix du générique (US)
Est-ce une bonne nouvelle ou un facteur possible
de surconsommation des médicaments? Non pour les
antibiotiques en MV qui devraient être des
médicaments chers
29
Est-ce une bonne pratique que dencourager
lusage des vieux antibiotiques plutôt que celui
des antibiotiques nouveaux?
30
. For three antibiotic classes (quinolones,
cephalosporins and carbapenems), it was observed
that the less active drugs could be worse at
hastening the spread of resistance than more
active drugs in the same class. This led the
authors to qualify the (WHO) stratagem of
recommending the use of old antibiotics as part
of microbiological folklore.
31
Pourquoi challenger les vieux antibiotiques?

• Développés à une époque ou les connaissances
  (PK/PD, méthodologie des essais cliniques) et
  les exigences réglementaires étaient moindres
• Posologies inadéquates, biodisponibilités
  inacceptables
• Usure des vieux antibiotiques
• Les distributions de sensibilité (CMI) aux
  antibiotiques ont bougé depuis 40 ans

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Les nouveaux antibiotiques peuvent être moins
générateurs de résistance

• Mécanismes daction innovants
• Fluoroquinolones de IV générations avec le
  double mécanisme daction (Gyrase
  topoisomérase)
• Propriétés PK plus favorables
• Sélectivité de la distribution (éviter la flore
  digestive)
• Élimination rénale préférentielle
• Inactivation dans le caeco-côlon (pH, fixation au
  contenu digestif)
• Métabolisation en un métabolite
  microbiologiquement inactif (pas dimpact sur le
  tube digestif, lenvironnement)
• Meilleure compliance
• Temps de demi-vie approprié

33
Antibiorésistance chaîne des responsabilités
D après Chauvin Thèse Univ Rennes 2009 p87
34
Les intérêts financiers du prescripteur

• Dans la plupart des pays les vétérinaires
  obtiennent une part majeure de leur revenus de la
  vente de médicaments
• En UK gt40
• Phillipines 100
• In Danemark lt5
• En France problème des marges arrières ayant un
  impact sur les pratiques de prescription

WHO, 2000 If the evidence exists, appropriate
countermeasures should be taken to ensure prudent
use
35
Restriction du droit de prescription des
vétérinaires danois pour les antibiotiques

• Les fluoroquinolones ne peuvent être prescrites
  que sur une justification de laboratoire
• La prescription doit être approuvée par le
  vétérinaire responsable du district
• Les fluoroquinolones doivent être administrées
  par le vétérinaire lui-même

36
Responsabilités des consommateurs
37
Le programme de lAssurance Maladie pour un
meilleur usage des antibiotiques depuis
lautomne-hiver 2002-2003
38
La responsabilité du consommateur dans ses
priorités quant à lachat de ses aliments
39
La responsabilité du consommateur dans ses
priorités quant à lachat de ses aliments
Tant que le prix de laliment sera le principal
critère de choix des consommateurs, il sera
difficile de faire passer lidée que lhygiène et
la santé publique ont un coût et que ce coût doit
être répercuté sur le consommateur si on ne veut
pas encourager les dérives visant à minimiser les
prix
40
Conséquence des demandes sociétales sur
l'antibiothérapie

• Pour l'industriel
• Innover avec des antibiotiques sélectifs
• Ne devraient pas toucher les flores digestives
• garantir l'usage prudent de l'antibiotique
• indication dont l'efficacité est clairement
  prouvée par des essais cliniques contre placebo.
• ex. prophylaxie ?
• ex. AB dans la diarrhée du veau ?
• posologie optimale
• dose, intervalle d'administration, modalité
  d'administration, durée du traitement.

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Les deux décisions pour réaliser une
antibiothérapie

• Pour le prescripteur
• Choisir un antibiotique (une association)
• (principe actif, formulation)
• Déterminer un schéma posologique
• voie / dose / intervalle d'administration
  / durée

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The Fourth Edition includes coverage of the most
recent antimicrobial agents developed for use in
human or veterinary medicine.
43
Un guide pratique par espèce