Mycobactries observations

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Prise en charge des expositions professionnelles
au risque de transmission des virus VHB, VHC,
VIH
J.P. ROGEZ Service de Maladies Infectieuses et
Tropicales
5 Décembre 2008
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AES professionnels 40 000 / an en France2005
Nombre AES chez IDE divisé par 3 en
10 ans Nombre de contaminations au 13 /
12 / 2007 (InVS) - VIH 14 certaines, 34
présumées - VHC 54 séroconversions
documentées - VHB non surveillés jusquen 2005
(0 déclarées)
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AES conduite à tenir initiale
1 nettoyer et désinfecter immédiatement 2
consulter sans délai - apprécier le risque
pour décider dun éventuel traitement adapte
r le suivi - gérer langoisse - faire les
déclarations nécessaires
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AES apprécier le risque
Notion floue et subjective dont toute la
conduite ultérieure va dépendre. associant -
probabilité statistique (chiffrée) - gravité
potentielle (émotionnelle) Dans un climat
particulier - victime peur, colère -
consultant principe de précaution
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AES apprécier le risque probabilité
dinfection de la source
tout sujet peut être porteur quelque soit son
âge ou son statut socio familial risque majoré
si usager de drogue, homo ou bi
sexuel, pathologie opportuniste
évocatrice, sujet ayant vécu dans un pays de
forte endémie, multi partenariat sexuel
Dépistage précoce de la source est essentiel
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AES apprécier le risque
Risque global de transmission percutanée à partir
dun sujet source infecté VIH 0,32 VHC
0,5 VHB 3 à 45 (si victime non
immunisée) Fonction de la quantité de virus
transmis - charge virale de la source -
importance de la blessure - type de matériel -
mesures de protection (gants )
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Décider dun éventuel traitement (VIH) le
rationnel
Absence de preuves scientifiques
formelles, mais de bons arguments. Etude cas
- témoins de soignants victimes dAES avec et
sans AZT baisse de 80 du risque. New
England 1997 - Efficacité du traitement de
lenfant dans la TME. - Etudes sur les
traitements pré exposition . - Résultats
expérimentaux chez le singe.
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Décider dun éventuel traitement (VIH) le
rationnel
Diminution des contaminations professionnelles ef
fets des traitement post exposition ? malades
plus nombreux mais virémies plus basses Mais
des échecs sont possibles même sous trithérapie.
Nombre trop faible de contaminations après
traitement pour comparer des stratégies
(molécules, associations, durée)
Un traitement post exposition diminue les risques
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Traitement post exposition (VIH) les
inconvénients
Toxicité hypersensibilité, intolérances
(surtout digestives) Interférences
médicamenteuses (oestroprogestatifs) Augmentation
du délai avant dêtre rassuré cinétique
de la multiplication virale après traitement
? Coût
Le traitement post exposition doit être réservé
aux situations à risque identifié de
transmission du VIH
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Traitement post exposition (VIH)en résumé
Traitement lourd, - capable de diminuer le
risque de contamination - à réserver aux
situations à risque identifiable de
transmission du VIH Le dépistage de la source
est essentiel pour la décision intérêts des
tests rapides
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Traitement post exposition (VIH)en résumé
Lefficacité est liée au délai de
prescription dans les 4 premières heures (avant
48 heures) le plus tôt possible ( lt 1
heure) gt Nécessité davoir un interlocuteur
disponible
Traiter au moindre doute, sans retard, quitte à
arrêter secondairement.
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AES risque VIH
Nature de lexpo. Source
Source
positive inconnue Piqûre profonde, aiguille
creuse Traiter
Traiter ? gros calibre selon
circonstances Bistouri, suture
Traiter IM, Ss. cut. à réévaluer
Ne pas traiter Expo cutanéo - à 48 h
(CV) muqueuse gt 15 mn Morsure, griffure
Ne pas traiter Ne pas traiter projections
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Décider dun éventuel traitement VHB
Protection vaccinale à contrôler sauf si -
vaccination complète avant 13 ans - taux anti
HBs ayant été une fois gt 10 u. Si source HBs
et victime taux anti HBs lt 10 u
gt rappel vaccinal Si non vacciné ! !
séro-vaccination Intérêt des résultats
sérologiques dans les 48 heures
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Prise en charge VHC
Pas de traitement post exposition Problème
traiter précocement si contamination Si source
séropositive contrôler sa charge virale gt
Planifier le suivi charge virale VHC
sérologies
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AES suivi biologique
J 0 sérologies VIH, VHC (VHB) J 15 CV
VIH si risque important et victime non ttée M1
sérologie VIH si non ttée, PCR VHC si source
M3 sérologie VIH, VHC (VHB si non
immunisé) M6 sérologie VHC (VHB si non
immunisé) Si traitement anti VIH décaler de 1
mois (M2 M4)
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AES conduite à tenir initiale
1 nettoyer et désinfecter immédiatement 2
consulter sans délai - apprécier le risque
pour décider dun éventuel traitement adapte
r le suivi - gérer langoisse - faire les
déclarations nécessaires
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AES gérer langoisse
Parfois intense surtout si source connue
. Parfois absente, mais procédure
anxiogène examens en urgence programmation de
la surveillance virologique grossesse
éventuelle discussion sur un traitement recomman
dation dutilisation de préservatifs confidential
ité souhaitable
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AES gérer langoisse
La victime prend conscience que le risque EXISTE
Une contamination peut bouleverser sa vie. Elle
est improbable, mais les décisions prises
objectivent cette réalité potentielle (surtout
si traitement) accident intégré à travers létat
psychologique antérieur
Rassurer sur labsence de risque dans la vie
conviviale Proposer un suivi adapté
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AES conduite à tenir initiale
1 nettoyer et désinfecter immédiatement 2
consulter sans délai - apprécier le risque
pour décider dun éventuel traitement adapte
r le suivi - gérer langoisse - faire les
déclarations nécessaires
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AESfaire les déclarations nécessaires
Accident de travail caisse, employeur,
médecine du travail Contact médecin traitant
éventuel Archivage pour étude épidémiologique Ré
flexion sur les modalités de laccident
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Prise en charge des AES
Procédures - nécessaires et réglementaires -
très lourdes en terme dorganisation, de coûts
humains et financiers. Il faut réduire le nombre
de ces accidents - formation et respect des
bonnes pratiques - organisation du
travail - utilisation de matériel sécurisé
(réduction de 75 des accidents ?)
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MERCI POUR VOTRE ATTENTION
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Il est plus utile dallumer une bougie que de se
plaindre de lobscurité Proverbe
chinois