Nutrition

1
NutritionMaladie dAlzheimer
T. CONSTANS Faculté de Médecine de Tours
2

1 - Facteurs nutritionnels favorisant la maladie
dAlzheimer ?
Vieillissement normal
2 - Facteurs nutritionnels protecteurs ?
Troubles cognitifs légers
3 - Maladie dAlzheimer, facteur de dénutrition ?
5 - Facteurs nutritionnels favorables au cours
du vieillissement
MCI (Plainte cognitive)
Maladie dAlzheimer
4 - La nutrition, élément thérapeutique de la MA
?
3
1 - Facteurs de risque nutritionnels
4
Apport énergétique

• 980 personnes âgées (âge moyen 75,3 ans 67
  de femmes).
• suivi moyen 4 ans.
• 242 cas de MA diagnostiquées pendant le suivi.
• Apport calorique total évalué par un
  questionnaire de fréquence alimentaire.
• Les patients qui sont dans le quartile le plus
  élevé dapport énergétique ont un risque plus
  grand de développer la MA que ceux qui sont dans
  le quartile le plus bas.

Luchsinger JA, et al. Arch Neurol. 2002
59(8)1258-63
5
Index de corpulence (P/T2)

• 392 personnes âgées (âge moyen 70-85 ans).
• suivi moyen 18 ans.
• 93 cas de démence incidents au cours de cette
  période.
• Pour chaque kg/m2 en plus à 70 ans, le risque de
  MA augmente de 36.

Gustafson D. et al. Arch Intern Med
20031631524-28
6
Lipides

• Etude de suivi (21 ans) (Finlande) 1449 sujets
  de 65 à 79 ans. Cholestérol, TA systol., ApoE
  sont des facteurs de risque de MA (OR 2,8 2,6
  2,1 respectivement)
• Kivipelto M. et al. Ann Intern Med
  2002137149-55
• Etude dobservation (USA) 1037 femmes
  post-ménopausées avec coronaropathie, suivi 4
  ans. LDL-chol. T-chol. élevés sont associés à
  un plus mauvais score au MMS. Statine tendance
  à lamélioration.
• Yaffe K. et al. Arch Neurol 200259378-84
• ROTTERDAM Study Zutphen Study trouvent
  également un lien entre Chol.-total élevé et
  Risque de survenue de MA.

7
Homocystéine et vitamines du groupe B

• Framingham study
• 1092 sujets âge moyen 76 ans
• Suivi moyen 8 ans
• MMS tous les 6 mois.
• 111 sujets développent une démence (dont 83 avec
  un diagnostic de MA)

• un taux plasmatique dhomocystéine gt 14 µmol/l ?
  le risque de MA (RR 1,9 IC 1,3 2,8)
• une élévation du taux plasmatique dhomocystéine
  de 5 µmol/l ? le risque de MA de 40
• taux plasmatiques de vit. B6 et B12 ne sont pas
  des facteurs de risque.

Seshadri S et al . N Engl J Med 2002346476-483
8
Vitamines du groupe B
Attention !

• Les formes habituellement commercialisées de
  vitamine B12 ne sont pas utilisables par les
  neurones !
• Il conviendrait dutiliser la glutathionylcobalami
  ne.

McCaddon A, et al. Neurology 2002581395-9
9
2 - Facteurs de protection
1
10
Le vin

• Consommation de vin et démence chez le sujet âgé
  étude prospective dans la population vivant
  dans la région de Bordeaux (PAQUID).
• Orgogozo JM, et al. Rev Neurol 1997153185-92
• PAQUID 3777 sujets (gt 65 ans), suivi 10 ans .
  Incidence de MA diminuée chez sujets avec
  consommation vin rouge 250 - 500 ml / jour.
• Commenges D, et al. Eur J Epidemiol
  200016357-63
• ROTTERDAM Study. 7983 sujets (gt 55 ans) suivi 6
  ans, 197 sujets ont développé une démence. Les
  buveurs modérés (1 à 3 verres/j) avaient moins de
  risque de développer une démence que les
  non-buveurs (RR 0,58 CI 0,38 0,90).
  Leffet protecteur était indépendant du type
  dalcool consommé, plus marqué pour DV que pour
  MA.
• Ruitenberg A et al. Lancet. 2002359 281-6
• The Copenhagen City Heart Study Etude
  rétrospective. 1709 sujets (gt 65 ans) dont 83 cas
  de démence (40 MA). 2 groupes comparés par
  rapport à la consommation dalcool et le type, 15
  ans auparavant. Consommation de vin facteur
  indépendant protecteur contre la démence, pas les
  autres alcools.
• Truelsen T et al. Neurology. 200259 1313-9

11
Incidence de la démence en fonction de lâgeet
de la consommation de vin (suivi 10 ans)
(1-2 verres / j)
(3-4 verres / j)
Incidence ()
Commenges D, et al. Eur J Epidemiol 200016357-63
12
Le vin

• Consommation de vin et démence chez le sujet âgé
  étude prospective dans la population vivant
  dans la région de Bordeaux (PAQUID).
• Orgogozo JM, et al. Rev Neurol 1997153185-92
• PAQUID 3777 sujets (gt 65 ans), suivi 10 ans .
  Incidence de MA diminuée chez sujets avec
  consommation vin rouge 250 - 500 ml / jour.
• Commenges D, et al. Eur J Epidemiol
  200016357-63
• ROTTERDAM Study. 7983 sujets (gt 55 ans) suivi 6
  ans, 197 sujets ont développé une démence. Les
  buveurs modérés (1 à 3 verres/j) avaient moins de
  risque de développer une démence que les
  non-buveurs (RR 0,58 CI 0,38 0,90).
  Leffet protecteur était indépendant du type
  dalcool consommé, plus marqué pour DV que pour
  MA.
• Ruitenberg A et al. Lancet. 2002359 281-6

13
Le vin

• The Copenhagen City Heart Study Etude
  rétrospective. 1709 sujets (gt 65 ans) dont 83 cas
  de démence (40 MA). 2 groupes comparés par
  rapport à la consommation dalcool et le type, 15
  ans auparavant. Consommation de vin facteur
  indépendant protecteur contre la démence, pas les
  autres alcools.
• Truelsen T et al. Neurology. 2002591313-9
• Washington Heights Inwood-Columbia Aging Project.
  Etude prospective. 980 sujets vivant à Manhattan
  (gt 65 ans) suivi 4 ans, 260 sujets ont
  développé une démence (199 MA 61 DV). Les
  buveurs légers (lt 6 verres/sem.) et modérés (1 à
  3 verres/j) avaient moins de risque de développer
  une démence que les non-buveurs (RR 0,55 CI
  0,34 0,89). Seul le vin avait cet effet
  protecteur vs. bière et liqueurs.
• Luchsinger JA, et al. J Am Geriatr Soc
  200452540-6

14
Le poisson

• Etude longitudinale 1416 subjects, gt 68 ans,
  suivi 7 ans
• Barberger-Gateau P et al. BMJ 2002325932-933
• Etude longitudinale (EVA study) 246 sujets , 64
  - 74 ans
• Heude B. et al. Am J Clin Nutr. 200377803-8
• Etude longitudinale 815 subjects , 65 - 94 ans,
  suivi 3,9 ans
• Morris M. C. Arch Neurol. 2003 60 940-946
• Etude tranversale, 1613 sujets , 45-70 ans
• Kalmijn S Neurology. 200462275-80

Toutes ces études concluent à une réduction du
risque de déclin des fonctions cognitives avec la
consommation de poisson.
15
Les anti-oxydants de lalimentation

• Etude longitudinale 442 sujets (Suisse) suivi
  22 ans association entre les taux de vit A et
  C (mais pas vit E) et les performances mnésiques.
• Perrig et al. J Am Geriatr Soc.
  199745(6)718-24.
• Etude longitudinale 5395 sujets (Pays-Bas)
  suivi 6 ans un apport alimentaire élevé en
  vit C et E abaisse le risque de survenue dune MA
  (RR 0,66 et 0,57 respectivement).
• Engelhart MJ et al. JAMA 2002263223-9
• Etude longitudinale 815 sujets (USA), suivi
  3.9 ans la vit E alimentaire, (mais pas les
  autres anti-oxydants) est associée à un risque
  réduit de MA, uniquement chez les sujets
  non-ApoE4 (OR 0,17 IC 0,06 0,47).
• Morris MC et al. JAMA 2002263230-7
• PAQUID 626 sujets (France) suivi 7 ans
  une concentration plasmatique élevée en vit E est
  associée à un risque réduit de MA.
• Helmer C et al. Eur J Clin Nutr.
  2003571555-61.
• Etude longitudinale 980 sujets (USA) suivi
  4 ans pas deffet de lapport en vitamines A, C
  ou E (alimentaire ou suppléments) sur le risque
  de MA.
• Luchsinger JA Arch Neurol. 200360203-8

16
Les suppléments en anti-oxydants

• Un supplément en vitamines anti-oxydants a-t-il
  un effet sur les f. cognitives ?
• Nurse Health Study (USA) 14968 sujets 70-79
  ans, suivi 5 ans. Evaluation des f. cognitives et
  de lingestion danti-oxydants (vit C et E) sous
  forme de suppléments médicamenteux.
• ? Lutilisation régulière de suppléments de vit
  E (mais pas de vit C seule) est associée à un
  bénéfice modeste sur les f. cognitives de la
  femme âgée.
• Grodstein F et al. Am J Clin Nutr.
  200377975-84
• (USA) 4740 sujets gt 65 ans, suivi 3 ans. 200
  cas de MA initialement. 3227 survivants (104 cas
  de MA incidents). Evaluation des f. cognitives et
  de lingestion de suppléments de vitamines.
• ? Lutilisation régulière de suppléments de vit
  E et de vit C est associée à une réduction de la
  prévalence et de lincidence de MA.
• Zandi PP, et al. Arch Neurol 20046482-8

17
Le café ?...

• Rancho Bernardo study (USA), 890 femmes et 638
  hommes. Meilleures performances (ou tendance...)
  à certains tests dévaluation des fonctions
  cognitives, chez les femmes 80 ans.
• Johnson-Kozlow M. et al. Am J Epidemiol
  2002156842-50

18
3 - Maladie dAlzheimer et dénutrition
19
Age and Ageing 19881721-28
SUKHDEV SINGH Houseman GRAHAM P.
MULLEY Consultant physician MONTY S.
LOSOWSKY Professor of Medicine Department of
Medicine, Clinical Sciences Building, St Jamess
Hospital Leeds LS9 7TF
WHY ARE ALZHEIMER PATIENTS THIN?
INTRODUCTION
La maladie dAlzheimer est la démence la plus
fréquente. Nous avons remarqué quaucun de nos
malades âgés hospitalisés en long séjour et
présentant une maladie dAlzheimer nétait obèse
la plupart étaient maigres et certains
cachectiques. A linverse, les malades ayant une
démence vasculaire ne semblaient pas perdre de
poids.
20
Cronin-Stubbs D, et al. BMJ 1997314178-9
La perte de poids
P/T2 (kg/m2)
Evolution du poids des patients atteints dune
MA, comparés à des patients âgés
non-atteints. Après ajustement pour lâge et le
sexe P/T2 ? 0,52/an (DA) vs. 0,14 (contrôles)
Contrôles
DA
Années de suivi
21
Mortalité en fonction de lévolution du poids

• La perte de poids prédit la mortalité chez les
  patients ayant une MA.
• Le gain de poids réduit la mortalité.

Risque de mortalité
Modification du poids ()
White H et al. J Am Geriatr Soc 1998461223-7
22
Réductiondes apports alimentaires ?
Maladie d'Alzheimer cause de dénutrition ?
Augmentationdes dépensesénergétiques ?
ou les 2 ?
23
Prentice AM, et al. Age Ageing 198918158-67
La dépense énergétique
Apport énergie/j
kcal/kg/j
Est-ce que la déambulation peut représenter une
dépense énergétique supérieure aux apports
? Est-ce que le métabolisme énergétique de repos
est supérieur chez le sujet âgé dément ?
5
4
5
Métabolisme de repos
kJ/kgMM/j
24
Pourquoi une réduction des apports alimentaires
? Paroles de familles...

• Elle se perd en allant faire les courses...
• Elle achète une 6ème bouteille dhuile mais
  oublie le pain...
• Elle qui cuisinait si bien, elle ne sait plus
  faire cuire des nouilles...
• Elle trouve que cuisiner, cest trop fatiguant,
  et quelle a bien mérité de se reposer...
• Elle laisse tout grâler dans ses casseroles...
  
• Elle se lève la nuit pour manger je nen peux
  plus !...
• Elle mélange tout dans lassiette le plat et
  le dessert...
• Elle ne sait plus se servir dune fourchette...
  
• Elle qui était si soigneuse, elle en met
  partout...
• Elle garde les aliments dans la bouche elle
  ne sait plus mâcher...
• Docteur, je ne peux plus la supporter cest
  trop dur.

25
Maladie d'Alzheimer Evaluer les troubles
ducomportement alimentaire
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
Atrophie de la muqueuse digestive
Réduction de lalbuminémie
Troubles du comportement
Constipation
Hyperglycémie
DENUTRITION
DEFICIT IMMUNITAIRE
TROPHICITE CUTANEE
FONTE MUSCULAIRE
OSTÉOPOROSE
infections
fractures
chutes
escarres
32
4 - Nutrition un élément du traitement de la DA
?
33
MALNUTRITION chez un patient âgé
Etape 1
Augmenter les apports alimentaires per os
34
Etape 1 Améliorer les apports alimentaires per
os

• Traiter la douleur traiter les infections
• Contrer leffet anorexigène des médicaments
  (nombre de prises, nausées, sécheresse buccale,
  etc.)
• Augmenter le nombre de repas et réduire la
  quantité proposée à chaque repas
• Améliorer la présentation et la qualité des repas
• Respecter les goûts du patient
• Accroître la densité nutritionnelle
• Encourager la convivialité et les actions de la
  famille
• Envisager une action pharmacologique
  antidépresseurs, corticoïde à faible dose, ...

35
Alzheimer Nutritional Education Program
European Commission
Peut-on prévenir la perte de poids des patients
DA par une éducation nutritionnelle ?
Etude cas-contrôles multicentrique pendant 1 an
(France, Italie, Espagne) Cas 151 patients
ayant une DA et vivant en couple Contrôles 75
couples contrôles
36
Alzheimer Nutritional Education Program
European Commission
Résultats

• Dans le groupe intervention vs. groupe contrôle
• Le poids des patients reste stable
• Le score au MMS diminue moins
• Les connaissances du conjoint sur la DA et la
  nutrition saméliorent.
• Ces résultats sont concordants dans les 3 pays.

37
Improvement of weight and fat-free mass with oral
nutritional supplementation in patients with
Alzheimer's disease at risk of malnutrition a
prospective randomized study. Lauque S et al.,
J Am Geriatr Soc 2004521702-1707

• Objectif Etude des effets à 3 et 6 mois dun
  supplément nutritionnel oral pdt 3 mois sur
  létat nutritionnel (poids et composition
  corporelle), et la cognition de patients porteurs
  dune DA et à risque de dénutrition.
• Méthode Etude prospective randomisée 6 mois
  de suivi 91 patients 46 supplémentés
  45 contrôles

38
Improvement of weight and fat-free mass with oral
nutritional supplementation in patients with
Alzheimer's disease at risk of malnutrition a
prospective randomized study.

39
MALNUTRITION chez un patient âgé
Etape 1
Augmenter les apports alimentaires per os
si impossible ou insuffisant...
Etape 2
Ajouter des compléments alimentaires
40
Compléments alimentaires en bref...

• Ne pas lasser le patient...
• A proposer à distance des repas
• Moins efficaces chez le patient âgé
• Le coût élevé.

41
MALNUTRITION chez un patient âgé
Etape 1
Augmenter les apports alimentaires per os
si impossible ou insuffisant...
Etape 2
Ajouter des compléments alimentaires
si impossible ou insuffisant...
Etape 3
Proposer une alimentation entérale
42
Nutrition entérale résultats (1)
Patients  âgés  monopathologiques

• 46 patients gt 65 ans, ambulatoires, adressés
  pour malnutrition dorigine variée, comparés à 51
  patients lt 65 ans.
• Alimentation normale nutrition entérale
  cyclique nocturne (NECN).
• Durée moyenne de NECN 27 j dans les 2 groupes.
  Amélioration de létat nutritionnel plus nette
  chez les jeunes.
• Pas de différence de survie à 1 an entre jeunes
  et âgés.

Hébuterne X, et al. JAMA 1995273638-43
43
Nutrition entérale résultats (2)
Patients âgés déments
n 52 52 39 9 4
Pneumonie () 17 58 54 67 75
Escarres () 14 21 20 22 25
Contention () 56 71 69 78 75
Alimentation orale Alimentation
entérale naso-gastrique gastrostomie jéjunostomie
X2 18,1, p lt 0,01, entérale vs. orale
Peck A, et al. J Am Geriatr Soc 1990381195-1198
44
Nutrition entérale résultats (3)
Alimentation entérale par GPE
Incidence inhalation 30 jours 55
Incidence inhalation 31 j - 1 an 41
n 97 150
Mortalité 30 jours 22 22
Mortalité 1 an 65 (1 - 3 ans) 50
Taylor et al. 1992 Callahan et al. 2000
32
(Taylor C, et al. Mayo Clin Proc
1992671042-1049) (Callahan CM, et al. J Am
Geriatr Soc 2000481048-1054)
45
Nutrition entérale résultats (4)
Modifications de la composition corporelle de 40
patients (64 4 ans) nourris par voie entérale
pendant 25 4 mois.
Poids () 0
Surface musculaire du bras () - 7 3
P/T2 () 0
Epaisseur du pli cutané tricipital ()
7 5
Proportion de malades présentant des escarres en
début et en fin d étude.
Stade début fin
Au moins 1 escarre 65 61
3 escares ou plus 25 27
Henderson CT, et al. J Am Coll Nutr
199211309-325
46
TYPOLOGIE DES PERSONNES AGÉES
?
Domicile
Institution

• polypathologie
• mauvais état nutritionnel
• - dépendance totale
• - faiblesse des ressources
• - pas dentourage

• bonne santé
• bon état nutritionnel
• - autonomie
• - ressources suffisantes
• - entourage

• polypathologie polymédication
• dénutrition, tr.de la marche
• - dépendance partielle
• - alt. neuro-psy., dépression
• - isolement faibles revenus

patient âgé  vigoureux  (healthy)
patient âgé  très malade  (too sick)
patient âgé  fragile  (frail)
Maintenir Prévenir
Repérer, traiter, aider, surveiller
Soulager, aider, accompagner
47
MALNUTRITION chez un patient âgé
Etape 1
Augmenter les apports alimentaires per os
si impossible ou insuffisant...
Etape 2
Ajouter des compléments alimentaires
si impossible ou insuffisant...
Etape 3
Proposer une alimentation entérale
Malnutrition par carence dapports
Malnutrition par hypercatabolisme
Carence dapports hypercatabolisme
Patient vigoureux et lucide
patient fragile
patient fragile
Patient vigoureux et lucide
Tr. cognitifs ou défaut de coopération
Compréhension et Coopération correctes
Compréhension et Coopération correctes
Patient avec espérance de vie
Patient en fin de vie

• Apports énergétiques
• augmentés rapidement
• 35 à 45 kcal/kg/jour
• Aliment standard
• ou hyperprotéiné

• Apports énergétiques
• augmentés lentement
• 30 à 35 kcal/kg/jour
• Aliment standard

48
5 - Nutriments favorables au cours du
vieillissement
49
Prévention des fractures ostéoporotiques par une
supplémentation en Ca (1200 mg/j) et Vit D3 (800
U/j) chez des femmes âgées vivant en institution.
(Chapuy MC, et al. N Engl J Med 19923271637-42)
placebo
P 0.015
P 0.04
Ca Vit D
Probabilité cumulée de fracture
Autre fr. non-vertébrales
Fr. col fémoral
mois
50
Prévention des fractures ostéoporotiques par une
supplémentation en Ca (500 mg/j) et Vit D3 (700
U/j) chez des sujets âgés vivant à domicile
(Dawson-Hughes B, et al. N Engl J Med
1997337670-6)
Incidence cumulée fract. non-vert. ()
mois
51
Fracture prevention withvitamin D
supplementationA meta-analysis of randomized
controlled trials

• Bischoff-Ferrari H, Willett WC, Wong JB,
  Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B.
• JAMA 20052932257-2264

52
Résultats

• Etudes retenues
• 7 essais cliniques observant les fractures de
  hanche (5 essais), ou les fractures
  non-vertébrales (7 essais), ou les deux
• 9820 patients (âge 79 ans 68 de femmes)
• Vit D 400 UI/j (2 essais) 700 ou 800 UI/j (5
  essais)
• 500 à 1200 mg Ca/j dans 4 essais
• Durée des 7 essais 12 à 60 mois.

53
Comparaison du risque de fr. de hanche et de fr.
non-vertébrale entre des groupes "supplémentés"
en vit D3 (700-800 UI/j et 400 UI/j) et des
groupes contrôles.
FRACTURES DE HANCHE
FRACTURES NON-VERTEBRALES
? en faveur de la vitamine D
en faveur du placebo ?
? en faveur de la vitamine D
en faveur du placebo ?
Vit D 700-800 UI/j
Vit D 700-800 UI/j
Pfeifer et al. 2000
Chapuy et al. 2002
Chapuy et al. 2002
Chapuy et al. 2004
Chapuy et al. 1994
Dawson-Hughes et al. 1997
Trivedi et al. 2003
Trivedi et al. 2003
Ensemble
Ensemble
1,0
0,2
5
0,5
1,0
0,2
5
0,5
Vit D 400 UI/j
Vit D 400 UI/j
Meyer et al. 2002
Meyer et al. 2002
Lips et al. 1996
Lips et al. 1996
Ensemble
Ensemble
1,0
0,2
5
0,5
1,0
0,2
5
0,5
RR (95 CI)
RR (95 CI)
54
Effect of vitamin D on fallsA meta-analysis

• Bischoff-Ferrari H, Dawson-Hughes B Willett WC,
  Staehelin HB, Bazemore MG, Zee RY, Wong JB,.
• JAMA 20052932257-2264

55
et la vitamin C ?...
56
CONCLUSION

• Dans le domaine de la prévention Relations
  établies entre des facteurs nutritionnels et DA,
  mais liens faibles, voire contradictoires.
• Dans le domaine du traitement, les relations
  semblent plus claires on retrouve les effets
  deletere de la dénutrition chez le patient âgé.
• Attention ! Lalimentation artificielle (sonde
  gastrique ou GPE) chez le patient dément
  naméliore pas son pronostic, du fait de
  lincidence élevée des complications.
• (Finucane TE et al. JAMA 19992821365-1370
  Gillick MR N Engl J Med 2000342206-210).