Le Retour dEXprience : limites et enjeux

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Le Retour dEXpérience limites et enjeux

• Cyril Barriquault (Université Paris VIII)

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La recherche des risques avérés
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Les stratégies de sécurité

• Réduire les risques avérés
• Réduire la fréquence des incidents passés
• Elargir les marges de récupération des incidents
• S assurer de la diffusion et de l  application
  des préventions

Agir pour rester en sécurité à court ou moyen
terme
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La recherche des risques potentiels
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Les stratégies de sécurité

• Se protéger contre les risques potentiels
• Envisager et évaluer ces risques les scénarios
• Elargir les marges de récupération des scénarios
  possibles
• S assurer de la diffusion et de l  application
  des précautions

Agir pour rester en sécurité à long terme
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Les objectifs de sécurité

• Réduire les risques connus
• Réduire la fréquence des incidents passés
• Elargir les marges de récupération des incidents
• S assurer de la diffusion et de l  application
  des préventions
• Se protéger contre les risques potentiels
• Envisager et évaluer ces risques les scénarios
• Elargir les marges de récupération des scénarios
  possibles
• S assurer de la diffusion et de l  application
  des précautions

Comment la Navigation Aérienne répond-elle à ces
enjeux ?
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La démarche actuelle du REX
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Que stocke le REX actuel ?

• Des causes immédiates d incidents passés
• Causes techniques...
• mais surtout humaines

• Quelques causes organisationnelles

• Des mesures de prévention centrées sur
  l opérateur de première ligne

Le REX reflète les compétences et les faiblesses
des enquêteurs
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Quels sont les biais du REX ?

• La formation des enquêteurs
• Experts en contrôle aérien
• mais l organisation reste une boîte noire.
• Absence de formation en accidentologie

• La base de données
• Centrée sur le passé
• Le codage des causes réduit les informations
  disponibles

Le REX contient des photographies partielles du
passé
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Comment se déroule l apprentissage
organisationnel ?

• Boucle d apprentissage très courte
• Briefings sécurité en salle
• Peu de visibilité pour les organisateurs

• Difficultés pour trier les informations
  pertinentes

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Quelles données complémentaires conserver dans le
REX ?

• Stocker les scénarios potentiels (ou latents)
• Quelles sont les conséquences graves que l on
  n a pas rencontrées ?
• Quelles en sont les modes de récupération
  possibles?

• Stocker les récupérations

• Quelles données utiliser pour se protéger ?