Quels enjeux de sant pour les populations demain Quels modes dorganisation possibles Bertrand Garros

1
Quels enjeux de santépour les populations
demain ? Quels modes dorganisation
possibles ?Bertrand Garros CRS Alsace - 15
janvier 2008
2
Demain, quelles articulations ?

• Entre
• Objectifs et stratégie de santé, qui donne du
  sens
• Organisation de loffre, pour répondre aux
  besoins de prises en charge
• Politique de protection sociale, qui donne les
  moyens

3
 Les politiques de sécurité sociale et de santé
publique sont, pour lessentiel, cloisonnées
entre ellesDans lorganisation du ministère de
la santé, les propositions à caractère financier
sont portées par la direction de la sécurité
sociale (DSS) Or, les arbitrages à rendre sur
les coûts collectifs de la santé devraient
pouvoir sappuyer sur des propositions ayant un
objet à la fois médical et financier.  Cour des
comptes Rapport annuel 2004
4

• 1- Comprendre loriginede la situation
• 2- Répondre aux besoins actuels
• 3- Tracer quelques pistes daction

5
Le Yalta de la santé en 1945

• Laction en amont des soins le financement des
  pouvoirs publics
• Laccès aux soins lintervention de lassurance
  maladie
• Laction en aval des soins les dispositifs
  dassistance sociale

6

• Lassurance maladie, pour compenser les
  conséquences des maladies et accidents
• Dabord les pertes de revenus
• Ensuite les soins curatifs dans un contexte
  épidémiologique encore peu marqué par les
  pathologies chroniques

7

• Une double logique de fonctionnement pour les
  soins curatifs
• Un financement solidaire organiséfondé sur le
  travail pour protéger les salariés
• Des prises en charge individuellement gérées et
  remboursées dans la plus totale liberté

8

• Un fonctionnement répondant aux souhaits
• Des assurés saffranchir dune offre de soins
  patronales ou dassistance
• Des médecins la charte de la médecine libérale

9

• Pour la prévention, des dispositifs publics
  collectivement organisés et financés
• Santé scolaire et universitaire(octobre 1945)
• Examens de santé delAssurance maladie (octobre
  1945)
• Pmi (novembre 1945)
• Médecine du travail (octobre 1946)

10
Un modèle stratégique dominant la santé
par les soins- accès à la santé accès aux
soins - accès aux soins suppression des
obstacles financiers
11
une politique de santé favorisant
laccès individuels aux soins- développement
considérable de loffre de soins-
développement plus marginal de loffre non
curative- une protection sociale ne favorisant
ni les soins de premiers recours, ni les soins
conservateurs, ni laccompagnement
12
une organisation du système de soins- davantage
fondée sur la prise en charge des soins aigus-
que sur la gestion de maladies chroniques
13
Des séries de conséquences

• sur lassurance maladie obligatoire - un champ
  dintervention limité au curatif (ex des
  vaccins)
• sur les financements - une segmentation
  Etat/assurance maladie/collectivités locales-
  une logique de paiement à lacte peu adaptée
  aux maladies chroniques

14

• sur lorganisation des soins (1/2)
• - une organisation curato-centrée,
  hospitalo-centrée, axée sur les soins aigüs et
  spécialisés
• - pas dorganisation du secteur ambulatoire
  (liberté dinstallation, de consultation, de
  prescription)
• - le discrédit des dispositifs organisés
  souvent considérés comme destinés aux plus
  pauvres

15

• sur lorganisation des soins (2/2)
• - une segmentation des rôles soignants / non
  soignants généralistes / spécialistes
  médicaux / paramédicaux
• - une segmentation des champs
  prévention/soins/dépendance
  sanitaire/social/médico-social
  ambulatoire/hospitalier public/privé

16

• sur les stratégies de santé- peu dattention
  portée aux déterminants autres que loffre de
  soins- sous développement des stratégies non
  curatives (préventives, palliatives)- pas de
  culture préventive, de lanticipation

17
QUELS RESULTATS ?Un bilan établi par le Haut
comité de la santé publique dans les années 1990

• Des bons résultats densemble
• Une mortalité prématurée forte
• Des inégalités de santé sociales et géographiques
• Un effort financier important
• Un fonctionnement complexe et mal adapté au
  contexte épidémiologique

18
Source Eco santé 2006
19
Source Eco santé 2006
20
Source Eco santé 2006
21
Source Eco santé 2006
22

• Evolution de lespérance de viesans
  incapacité EVSI

23
Source Eco santé 2006
24
Source E. Nolte et C. Martin McKee, Health
affairs vol 27 n 1
25
FRANCE
mortalité évitable système soins
total années de vie perdues
26
ETATS UNIS
mortalité évitable système soins
total années de vie perdues
27
JAPON
mortalité évitable système soins
total années de vie perdues
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
Ratios standardisés de mortalité à léchelle
cantonale (données lissées)
Source Salem-Rican
31
Ratios standardisés de mortalité à léchelle
cantonale (données lissées)
Source Salem-Rican
32
Source Eco santé 2006
33

• Des restes à charge en santé 12,5 milliards
  pour les soins de ville
• Pour 435 000 ALD, le RAC moyen est de1 490 et
  pour 2 715 000 non ALD, ce montant est de 943
• Source Rapport Briet-Fragonard

34

• Des restes à charge pour les personnes
  dépendantes
• Reste à charge mensuel pour une personne en Gir 1
  bénéficiant de 105 heures daide, après déduction
  Apa et réduction fiscale - 5 200 par an pour
  un revenu annuel de 7 800 , soit 67- 10 100
  pour un revenu de 21 600 , soit 47
• Source Cour des comptes

35
Un système complexe
 Notre organisation se traduit par une
accumulation successive de niveaux et de
structures compliquant à lextrême les modalités
de fonctionnement et daction. Une telle
situation est sans doute à lorigine de surcoûts
humains et financiers en partie responsables de
notre niveau conséquent de dépenses 
Haut comité de la santé publique janvier 2002
36
 Sans doute serait-il futile et un peu naïfde
croire que lorganisationde la sécurité sociale
pourrait être simple.Mais il y a des limites
au-delà desquelles lexcès de complexité de
loutil nuit aux fins quil sert il nous faut
à tout le moins une pause dans la course folle à
la complexité croissante 
audit des finances publiques juin 2002
37
(No Transcript)
38
2- Répondre aux besoins actuels

• A- Des enjeux de santé et dorganisation
• B- Une demande socialeen évolution

39
A- Des enjeux de santé et dorganisation

• réduire les inégalités de santé
• réduire la mortalité prématuré
• faire face à la montée des maladies chroniques et
  à lallongement de la vie
• adapter notre offre de soins
• adapter notre protection sociale
• responsabiliser lensemble des acteurs pour une
  solidarité renforcée

40
B- Une demande sociale en évolution

• De profondes transformations
• élévation du niveau éducatif
• urbanisation
• modification des structures familiales(taille,
  recomposition, nouvelles formes de solidarité..)
• durée de vie en retraite
• consommation, niveau de vie

41

• Des aspirations nouvelles
• recherche de la qualité et du bien être
• demande de services
• bénéficier dune personnalisation des prises en
  charge
• rester  performant 
• ne plus considérer la  vieillesse  comme
  lantichambre de la mort

42
3- Des pistes daction

• A- Sinscrire dans une approche qualité globale
• B- Recentrer loffre
• C- Adapter la protection sociale
• D- Responsabiliser lensemble des acteurs

43
A- Sinscrire dans une approche qualité
globale

• prendre en compte tous les déterminants
• génétique et biologique (âge..)
• environnementaux (qualité de lair, de leau, de
  lalimentation)
• sociaux (éducation, cadre de vie, de travail,
  niveau de vie)
• comportementaux (habitudes de vie)
• organisationnels (offre de soins)

44

• En pratique, commencer à mettre en uvre dans
  la région une proposition de la Conférence
  nationale de santé dans son avis du 22 mars 2007
•  effectuer des études dimpact santé avant toute
  décision publique 

45

• Favoriser les facteurs positifs pour la santé
• promotion de la santé
• qualité de vie, bien être
• droits et autonomie
• maintien à domicile, en milieu ordinaire
• Dans le cadre dun continuum stratégique

46
(No Transcript)
47

• Trois niveaux dintervention pour agir
• Promouvoir la santé et éviter ou retarder
  lapparition des problèmes de santé(niveau des
  déterminants)
• En cas de problème de santé, agir pour que la
  prise en charge soit la plus précoce possible et
  de qualité pour tous
• Limiter limpact des problèmes de santé sur la
  vie des personnes concernées et de leur entourage

48
B- Recentrer loffre

• Un triple  virage 
• de lambulatoire passer dune offre
  hospitalo-centrée àune offre ambulo-centrée
• de la prévention passer dune offre
  curato-centréeà une offre prévento-centrée
• de lusager passer dune offre
  professionnalo-centréeà une offre usager-centrée

49
La structuration de lambulatoire
50

• Une logique de tuyaux dorgue segmentée

Régional
Local
51

• La structuration de lambulatoire
• des pratiques groupées et territorialement
  organisées dans le cadre
• - dun véritable partage des rôles- dune
  coopération des acteurs facilitée notamment par
  la mutualisation des institutions- dun
  accompagnement des usagers
• dune régulation démographique solidaire- entre
  zones- public/privé- ambulatoire/hospitalier

52

• En pratique, possibilités de contrat
  dengagement individuel avec les médecins
  conventionnés ou les centres de santé (article 43
  Lfss 2008)
• Portant sur les prescriptions, le dépistage, la
  prévention, la coordination des soins, la
  permanence des soins, le contrôle médical,
  lamélioration des pratiques, la formation
• Des contreparties financières liées à latteinte
  dobjectifs

53

• En pratique, possibilités dexpérimenter de
  nouveaux modes de rémunération pendant cinq ans
  (article 44 Lfss 2008)
• professionnels de santé, centres de santé,
  maisons de santé
• compléter le paiement à lacte ou sy substituer
• dérogation au paiement direct par lassuré et
  suppression de sa participation possibles
• association des complémentairessi elles le
  souhaitent

54

• En pratique, possibilités dexpérimenter
  lintérêt de  gestionnaires de cas (rapport
  Ménard)
• un correspondant unique, interlocuteur direct du
  médecin et du patient ou de sa famille
• une mission dans le champ sanitaire ET social,
  garant dune prise en charge globale et
  pluri-disciplinaire

55

• En pratique, anticiper le plus possible
• en matière dévolution démographique de la
  population et des professionnels
• en matière de formation (plus de modulation
  géographique du numérus clausus ?), compétences
  des collectivités locales pour la formation
  para-médicale et sociale
• compétences de lassurance maladie et des
  collectivités locales en matière daide à
  linstallation (et donc de régulation)

56
C- Adapter la protection sociale

• un périmètre cohérent- la prise en charge des
  soins de prévention et daccompagnement
• la maîtrise des restes à charge- en matière de
  dépassements et daccessibilité à des tarifs
  opposables- de reste à charge total
• des interventions favorisant la qualité et la
  solidarité entre tous les acteurs (par exemple,
  tarifs opposables ou maîtrisés au sein du
  parcours de soins)

57

• Près dun patient diabétique sur cinq renonce
  à des soins pour des raisons financières (Etude
  Entred 2002)
• 28 à des soins de pédicurie
• 20 à des consultations diététiques
• 19 à certaines consultations médicales
• 18 à des soins dentaires

58

• En pratique, outre les possibilités déjà
  évoquées
• développement de léducation thérapeutique par
  lassurance maladie
• prises en charge possible du  pied diabétique 
  (convention avec les pédicures-podologues)
• information des assurés sur les tarifs et les
  dépassements

59
D- Responsabiliser lensemble des acteurs

• Des logiques à articuler
• logique experte médicale et scientifique(utilité,
  efficacité, service médical rendu, médecine
  fondée sur des preuves)
• logique économique et stratégique(maîtrise des
  dépenses, efficience, approche collective et/ou
  individuelle)
• logique sociale(dimension sociale et culturelle
  de la santé, choix démocratiques..)

60

• La construction dun équilibre
• lexpression experte des professionnels- avis,
  rapports, commissions
• lexpression citoyenne- corps intermédiaires
  (syndicats, mouvement mutualiste)-
  participation des usagers, des patients-
  structures de concertation (conférence de
  santé, états généraux...)- débats citoyens de
  proximité
• lexpression politique- parlement,
  gouvernement- collectivités territoriales

61

• Une éthique du choix basée sur des valeurs
• collectives (projet de société)
• individuelles (projet de vie)
• se traduisant par des divergences entre
  intérêts collectifs et individuels
• des équilibres variables entre solidaritéet
  individualisme

62
En conclusion pour un changement de regard

• Quatre séries dinterrogations ?
• pour lassuré adhésion ou obligation,responsabi
  lité ou normes à respecter, individualisme ou
  solidarité ?
• pour le professionnel prescripteur ou
  accompagnateur, logique à lacte ou logique
  globale, responsabilité ou sanction, corporatisme
  ou solidarité ?

63

• pour le financeur juxtaposer ou réorienter,
  payer sans condition ou favoriser la qualité,
  assurer de façon solidaire ou individuelle ?
• pour les pouvoirs publics aménage-ment ou
  recentrage stratégique, complexification ou
  simplification ?

64

• POUR UNE POLITIQUE DE SANTE DURABLE
• Nous prenons aujourdhui en charge tout ce que
  nous navons pas évité hier.
• Tout ce que nous névitons pas aujourdhui devra
  être pris en charge demain

65
Quels enjeux de santépour les populations
demain ? Quels modes dorganisation
possibles ?Bertrand Garros CRS Alsace - 15
janvier 2008
66
SUEDE
mortalité évitable système soins
toatl années de vie perdues