Jacques Albanse

1

Réalisation dun prélèvement multi-organe

• Jacques Albanèse

2
Prélèvements dorganes

• Donneurs en mort encéphalique (1371 soit 4660
  organes greffés)
• Situation la plus courante, mais peu
  fréquente0,69 du nombre total des décès en
  France

• Donneurs vivants
• Peu développés en France
• En 2005
• Poumon 2
• Foie 45
• Rein 108
• Total 155

3
Que peut-on greffer

• Patients en mort encéphalique
• Reins, cur, foie, poumons, pancréas, intestin
• Cornées - Vaisseaux - Peau - Os - Valves
  aortiques - Tendons.
• Patient décédé en arrêt cardiaque persistant
• Cornée - Peau - Os.
• Résidus opératoires
• Os essentiellement
• Prélèvement à cur arrêté

4
Organisation du prélèvement et de la greffe en
France

• Activité médicale la plus réglementée
• Activité encadrée par les lois de bioéthique
  dAoût 2004

5
Fondements
Organisation du prélèvement et de la greffe en
France

• Gratuité
• Consentement
• Anonymat
• Équité des chances daccès à la greffe
• Sécurité sanitaire

6
Une priorité nationale
Organisation du prélèvement et de la greffe en
France

• Le prélèvement et la greffe dorganes constituent
  une priorité nationale (Art L.1231-1 A.)
• La greffe, longtemps image expérimentale, est une
  thérapeutique éprouvée
• cest une MISSION de SANTE PUBLIQUE
• où chaque acteur dans le domaine de la santé
  doit recevoir une formation afin de pouvoir
  participer à linformation du grand public

7
Organisation du prélèvement et de la greffe en
France
Une priorité nationale
C.S.H
Survie des receveurs selon la date de la greffe
ans
5
4
8
Une priorité nationale
Organisation du prélèvement et de la greffe en
France

• Le prélèvement et la greffe dorganes constituent
  une priorité nationale (Art L.1231-1 A.)
• La greffe, longtemps image expérimentale, est une
  thérapeutique éprouvée
• cest une MISSION de SANTE PUBLIQUE
• où chaque acteur dans le domaine de la santé
  doit recevoir une formation afin de pouvoir
  participer à linformation du grand public

9
Organisation du prélèvement et de la greffe en
France

• Cadre légal
• - décret 1996
• - lois de Bioéthique 2004
• Réanimation spécialisée
• Prélèvement multi organes
• Equipe pluri disciplinaire
• Coordinations (ABM)

10
Agence de la biomédecine (ABM)
Organisation du prélèvement et de la greffe en
France

• Etablissement détat sous tutelle du ministère de
  la santé organise et coordonne les activités de
  prélèvements et de greffes dorganes et de tissus

11
Le Registre national des refus décret n 97-704
du 30 mai 1997
Organisation du prélèvement et de la greffe en
France

• Gestion
• Lagence de la biomédecine
• Inscription
• toute personne âgée de 13 ans au moins
• pas dopposition sélective organes ou tissus.
• par écrit formulaire accompagné de la
  photocopie dune pièce didentité
• révocable à tout moment par écrit

12
Organisation du prélèvement et de la greffe en
France
13
Les prélèvements dorganes en 2005

• Plus de 92 sont réalisés sur des sujets en état
  de mort encéphalique
• 2515 morts encéphaliques recensées (0.69 des
  décès)
• 49 prélevées 1371

14
Causes de non prélèvement en 2005 sur 2515 états
de mort encéphalique
Les prélèvements dorganes en 2005
15
Évolution prélèvement EME
Les prélèvements dorganes en 2005
16
Les prélèvements dorganes en 2005

• Plus de 92 sont réalisés sur des sujets en état
  de mort encéphalique
• 2515 morts encéphaliques recensées (0.69 des
  décès)
• 49 prélevées 1371
• Sur 12000 malades susceptibles dêtre greffés
  seulement 38 greffés dorganes

17
Étiologies EME
Les prélèvements dorganes en 2005
1996 1997 1998 1999 2000 2001
2002 2003 2004 2005
Autre anoxie cérébrale prolongée,
18
Profil dage des EME
Les prélèvements dorganes en 2005
19
Diagnostic de la mort encéphalique le cadre
juridique

• Décret en Conseil dEtat 2 Décembre 1996
• Arrêté au JO 4 Décembre 1996
• Circulaire au JO 4 Décembre 1996
• une conférence dexperts en 1998 (SFAR, SFT, EfG)
• Recommandation prise en charge des sujets en
  état de mort encéphalique dans loptique du
  prélèvement dorganes et de tissus en 2005 (ABM,
  SFAR, SRLF)

20
Définition de létat de mort encéphalique

• Décret n96-1041 du 2 décembre 1996
• Destruction irréversible hémisphères cérébraux et
  tronc cérébral
• par nécrose ischémique
• secondaire à un arrêt circulatoire cérébral
• ? Disparition régulations Thermique/Hormonale/Nerv
  euse Sympathique

21
ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

• Conditions préalables
• Circonstances du décès clairement établies
• ( scanner, avis neurochirurgical )
• Constat réalisé en dehors de circonstances
  confondantes
• Hypothermie
• Intoxication médicamenteuse ou sédation
• Hypotension artérielle

22
Hypothermie

• Le réflexe pupillaire est aboli lt 32
• Les réflexes du TC disparaissent lt 28
• LEEG est isoelectrique lt 24
• ? La loi ne précise pas le niveau de température
  exigée pour lexamen

23
Les substances sédatives

• Barbituriques, ?-OH, Benzodiazépines,
  Morphiniques
• pas de corrélation entre concentrations
  plasmatique et cerébrale
• Difficultés pratiques concentrations infra
  thérapeutiques et associations
• ? Impératif de démontrer larrêt de la
  circulation cérébrale

24
Réflexes médullaires

• Par automatisme médullaire
• Mouvements non coordonnés
• Stimulation douloureuse
• Flexion des bras
• Elévation des membres
• Grasping
• Tachycardie, poussées tensionnelles

25
ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

• Décret n96-1041 du 2 décembre1996
• Le diagnostic est avant tout clinique
• 3 critères cliniques (nécessaires et
  suffisants)
• absence totale de conscience et dactivité
  motrice spontanée
• abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
• absence totale de ventilation spontanée

26
Diagnostic clinique dun état de mort encéphalique
Le diagnostic est avant tout clinique
Décret n96-1041 du 2 décembre1996
Coma aréactif et mydriase aréactive
Réflexes du tronc cérébral
Épreuve dhypercapnie
Wijdicks EF.The diagnosis of brain death. NEJM.
2001 ,19 344(16)1215-21
27
Réflexes du tronc cérébral
28
EPREUVE DAPNEE

• recherche labsence de mouvements ventilatoires
  en hypercapnie
• ventilation préalable de 15 mn à FIO2 1
• PaCO2 normale ( 40mmHg)
• déconnection du respirateur avec débit dO2lt
  3-5 l (sonde dO2)
• durée 10 à 15 mn
• épreuve jugée positive si pas de reprise
  ventilatoire avec PaCO2 gt 60mmHg

29
Diagnostic paraclinique dun état de mort
encéphalique

• Décret n96-1041 du 2 décembre 1996
• Confirmation du caractère irréversible de la
  destruction encéphalique
• obligation légale
• - EEG
• - Angiographie/ Angioscanner cérébral

30
Diagnostic paraclinique dun état de mort
encéphalique

• 2 EEG consécutifs nuls et aréactifs avec
  amplification maximale pendant 30 mn 4 h
  dintervalle

31
Diagnostic paraclinique dun état de mort
encéphalique

• Angiographie des 4 axes
• ? arrêt de la circulation encéphalique
• Avantages rapidité, EEG impossible (plaies
  scalp), sédation, intoxications
• Inconvénients invasif, iode
• ? Actuellement le meilleur examen pour confirmer
  lEME
• CR écrit par spécialiste

32
Artériographie
2 patients différents. Injection dans la crosse
de l aorte. Opacification des branches des
carotides externes. Pas de circulation
intracérébrale.
33
Angioscanner
Temps précoce
Temps tardif
2 temps. Vaisseaux mieux vus au temps tardif si
ralentissement circulatoire. Dans ce cas, pas de
vascularisation en distalité et pas de retour
veineux.
34
Autres examens paracliniques

• Non validés légalement
• Doppler Trans crânien inversion flux
  diastolique
• Potentiels évoqués
• Scintigraphie cérébrale

35
Diagnostic de la mort encéphalique le procès
verbal

• Décret n96-1041 du 2 décembre1996
•  Les médecins qui établissent le constat de la
  mort, dune part, et ceux qui effectuent le
  prélèvement ou la transplantation, dautre part,
  doivent faire partie dunités fonctionnelles ou
  de services distincts. 
• Deux médecins pour le diagnostic de ME

36
Organisation du prélèvement

• La réanimation du sujet en EME
• Respect des contre indications
• Entretien avec la famille
• Coordination médico chirurgicale

37

Le déroulement
Pré-hospitalier
Admission
"Passage" en mort encéphalique (ME)
Bilan
Transport
Bloc opératoire
Mesures de Réanimation
38
REANIMATION GLOBALE DEUX MISSIONS

• La première qui est la base de notre métier , est
  la prise en charge des malades et notamment des
  malades graves en leurs garantissant la mise en
  uvre de tous les traitements disponibles.

39
REANIMATION GLOBALE DEUX MISSIONS

• La seconde est de considérer quau-delà de la
  mort , le maintien des soins au cadavre pour en
  maintenir lhoméostasie est une obligation qui
  doit permettre chaque fois que cest possible de
  prélever des organes , des tissus et des cellules
  viables, qui grâce aux techniques actuelles
  peuvent servir à la greffe.

40
Réanimation du donneur
Objectif permettre le réalisation d'un
prélèvement multi-organe

• Maintient de l'homéostasie
• Évaluation des greffons potentiels
• Permettre une amélioration des organes
• 6 d'obstacle médical au prélèvement

Rapport d'activité EfG 2003
41
Homéostasie

• PAM 65 mmHg et 100 mmHg
• Diurèse 1 et 1,5 mL/kg/h
• Hémoglobine 7 et 9 g/dL
• Lactate artériel normal
• PaO2 gt 80 mmHg
• Température 355 et 38C
• pH normal
• Calcémie et phosphorémie normales

42
Incidence des "anomalies" au cours de la mort
encéphalique

Smith et al. Physiologic changes during brain
JHLT 2004
100
81
80
65
60
40
28
25
18
20
11
0
Hypotension
Diabète
CIVD
Arythmies
Acidose
dème
insipide
métabolique
pulmonaire
43
Ischémies tissulaires Dysfonction myocardique OAP
neurogénique
?? Sympathique
Reperfusion-Inflammation Vasodilatation Hypovolémi
e Altération microcirculation
Sympatholyse Syndrôme inflammatoire
Diabète insipide ??Triiodothyrosine ??Cortisol
Troubles endocriniens
Hypocalcemie Hypophosphorémie
Mort encéphalique
Hypothermie
44
Physiopathologie de la défaillance
cardio-circulatoire

Vitesse de survenue
Défaillance CC
Critères diagnostic
45
Reconnaissance de la défaillance
cardio-circulatoire

• Indispensable et difficile
• Peu d'étude chez les patients en ME
• Critères cliniques et paracliniques
• Tachycardie
• Oligurie
• Marbrures cutanées
• Hyperlactatémie

46
Détecter une hypovolémie

• Chez des patients de réanimation, signes
  cliniques insuffisants
• Critères dynamiques
• Modification par la mort encéphalique ?
• Variation respiratoire en VC
• Patient en rythme sinusal
• ?PAS 10 mmHg ou 9
• ?down 5 mmHg
• ?Pression pulsée 13
• Lever de jambe
• Critères échographiques

Michard F, Teboul JL. Predicting fluid
responsiveness. Chest 2002 121(6)2000-8
47
Détecter une dysfonction myocardique

• L'examen diagnostic "de référence" est
  l'échocardiographie éventuellement par voie
  transoesophagienne (TO)
• En fonction des "habitudes, services, moyens,
  personnes"
• Cathéter artériel pulmonaire (CAP)
• Picco
• Doppler oesophagien
• Marqueurs biologiques (Troponine Ic, Brain
  natriuretic peptide) données préliminaires

48
Remplissage vasculaire

• Risque d'dème pulmonaire
• Cristalloïdes ou colloïdes ?
• Volume moindre si colloïdes
• Les HEA
• Cittanova et al. Effets of hydroxyethy Lancet
  1996
• Conférence d'expert 1998
• Elohes (200/0,6) a été contre-indiqué car
  responsable de néphrose osmotique
• HEA de génération récente avec PM moyen et faible
  degré de substitution (200/0,4) semblent
  utilisable si dose lt 30 mL/kg/J1

49
Inotropes

• Après correction d'une hypovolémie
• Objectif de PAM ? 65 mmHg
• LeDoux et al Effects of perfusion pressure CCM
  2000
• Noradrénaline catécholamine de choix par rapport
  à la dopamine (effets tachycardisants)
• Permet une amélioration de la qualité des
  greffons rénaux
• Schnuelle et al. Effects of catecholamines
  Transpl 2001
• Si défaillance myocardique adjoindre un inotrope
  positif (dobutamine)

50
Vasopressine (AVP)

• Iwai A et al. Effects of vasopressin Transp 1989
• Pennefather S et al. Use of vasopressin Transp
  1995
• Étude prospective randomisée vs placebo
• 24 sujets en mort encéphalique lt 24h
• 11 (groupe AVP 2,5 UI/h) vs 13 (contrôle)
• Résultats
• Amélioration de la pression artérielle
• Diminution des doses d'inotropes

Effet sur les circulations régionales ? Effet sur
la qualité des gréffons ?
51
Glypressine (Terlipressin)
Blasco V et al IMPACT OF TERLIPRESSIN ON RENAL
GRAFT FUNCTION. Shock. 2007 Nov 1

• Étude rétrospective sur 20 patients en EME
• 9 (terlipressine Norad) vs 11 (contrôle Norad)
  
• Résultats
• Amélioration de la pression artérielle
• Diminution des doses d'inotropes
• Devenir des greffons rénaux identiques

52
Diabète insipide

• 65 des patients en Mort encéphalique
• Conséquences graves
• Hypovolémie
• Désordres métaboliques
• Sodium, Potassium
• Calcium, Phosphore
• Débuter le traitement dés le diagnostic porté
• Attention
• Polyurie d'entraînement / compensation
• Hyperglycémie par la compensation

53

Polyurie gt 2 mL/kg/h
Diabète insipide

• Éliminer une polyurie secondaire
• Osmotique (Mannitol, hyperglycémie)
• Induite (Diurétique)
• Adaptée (Surcharge)

Ionogramme sang et urines

• Affirmer le diabète insipide
• Urines hypotoniques (Densité lt 1005)
• Tendance Hypernatrémie - hyperosmolarité

J. Charpentier 10/2004
54
Hormonothérapie ?

• Insuline administration nécessaire (hyperG)
• Hormones thyroïdiennes
• Déplétion en Triiodothyronine (T3)
• Powner et al. Hormonal changes... CCM 1990
• Apport de T3 "recommandée"
• Wheeldon et Rosendale
• Résultats divergents
• Randell et al. T3 is not indicated Transpl Proc
  1993
• Stéroïdes résultats divergents Effets sur
  l'inflammation pulmonaire ?

55

PAM lt 65 mmHg
Compensation diurèse
NON
OUI
Monitorage minimum Electrocardioscope,
Oxymétrie de pouls Pression artérielle sanglante
Voie veineuse profonde Surveillance thermique
Sonde urinaire
56
Prise en charge respiratoire

• Objectifs
• Assurer une oxygénation périphérique
• Protéger le poumon si prélèvement
• L'optimisation de la prise en charge permet de
  rendre un greffon prélevable
• Tout donneur d'organe est un donneur de poumon
  potentiel
• PaO2/FiO2 est insuffisant pour juger la qualité
  d'un greffon

57
Réanimation respiratoire

• Optimisation de la ventilation mécanique
• PaO2 80 à 100 mmHg - FiO2 minimum
• PaCO2 35 à 40 mmHg
• PEP 5 mmHg
• Ventilation protectrice (Vt 6- 10 ml/kg et
  surtout ppltlt30 cm H2O)
• Évaluer le retentissement du remplissage
• Prévention de l'infection
• Fibroscopie bronchique toilette et prélèvements
• Antibiothérapie par Amox ac clavulanique

58
Hémostase - Objectifs

• Plaquettes gt 50 G/L
• Hb 7 à 9 g/dL
• Fibrinogéne gt 1 g/L
• TP gt 40
• Attention la desmopressine active le facteur
  willebrand ce qui majore le risque de thrombose
  lors des prélèvements pancréatiques

59
Problèmes pratiques

• Délai avant réalisation du prélèvement
• Monitorage adapté
• Cathéter veineux central
• Cathéter artériel
• Transport à risque

60
Organisation du prélèvement

• La réanimation du sujet en EME
• Respect des contre indications
• Entretien avec la famille
• Coordination médico chirurgicale

61
Contre-indications au prélèvement

• Absolues
• VIH 1 et 2, Virus HTLV 1, syphilis, rage
  infections actives
• Tuberculose active évolutive.
• Encéphalopathie spongiforme subaiguë.
• Potentielles  donneurs limites 
• Toute néoplasie même guérie (sauf carcinomes in
  situ, carcinomes cutanés, tumeurs cérébrales
  primitives non disséminantes).
• Maladies infectieuses mal documentées et
  évolutives.
• Notion bénéfice/risque

62
Donneurs limites

• Age lt 1 an et gt 75ans (voir 80 ans)
• Pathologies non transmissibles
• HTA grave ou non contrôlée.
• Diabète.
• Cirrhose.
• Maladie de système.
• Affections neurologiques détiologie X.
• Allergie connue.
• Cancers, maladies infectieuses.
• Réanimation du donneur
• durée et qualité de la réanimation.
• Ischémie prolongée arrêt cardiaque, collapsus.

63
Critères spécifiques par organe

• Poumons
• ATCD et tabagisme (gt 20 PA contre-indication
  ?).
• Affection aiguë lors du décès (OAP, inhalation,
  PNP).
• GDS PaO2/FiO2 lt 250 ? facteur de mauvais
  pronostic.
• Durée du séjour en réanimation lt 5-7J.
• Fibroscopie et prélèvements bactériologiques
• Cur
• ATCD.
• ECG, Troponine I (élévation ? facteur de mauvais
  pronostic), échocardiographie, coronarographie
• Doses damines vasopressives.
• Aspect macroscopique.

64
Critères spécifiques par organe

• Foie
• Biologie
• Échographie.
• Degrés de stéatose (nllt30, 30lt lilt60, gt60)
• Aspect macroscopique foie dur, jaunâtre,
  globuleux ? rejet ou biopsie.
• Rein
• Créatininémie, clairance gt 60 ml/min.
• ECBU positif pas un contre-indication.
• Protéinurie lt 3g/l.
• Echographie.
• Biopsie au moindre doute.
• Pancréas (seul ou avec le rein)
• Biologie normale.
• Sujet jeune (lt 55 ans).
• Pas de diabète, ni dobésité.

65
Organisation du prélèvement

• La réanimation du sujet en EME
• Respect des contre indications
• Entretien avec la famille
• Coordination médico chirurgicale

66
Entretien avec la famille
Organisation du prélèvement

• Annonce du décès
• Recueil du témoignage
• Loi de Bioéthique
•  Si le médecin na pas directement connaissance
  de la volonté du défunt, il doit sefforcer de
  recueillir le témoignage de sa famille .
• Mineur/incapable majeursignature des 2
  titulaires de lautorité parentale
• Registre national de refus (consentement présumé)

67
Organisation du prélèvement

• La réanimation du sujet en EME
• Respect des contre indications
• Entretien avec la famille
• Coordination médico chirurgicale

68
Coordination des équipes par lABM
Organisation du prélèvement

• Procès verbal du constat de mort encéphalique
• PMO urgence chirurgicale
• Encadrement légal
• Respect du corps et restitution ad integrum
• Accompagnement de la famille

69
Réanimation peropératoire
70
Antibioprophylaxie
Patient hospitalisé 72 h Amoxicilline - a.
clavulanique Gentamycine Si allergie aux
?lactamines Ofloxacine Gentamycine
Patient hospitalisé gt 72 h Ticarcilline - a.
clavulanique Amikacine Si allergie aux
?lactamines Ciprofloxacin Amikacine
71
Anesthésie peropératoire

• Savoir ce quil va être prélevé
• Curarisation profonde
• Anesthésique général et/ou morphinique pour
  limiter les à-coups hypertensifs liés à
  lhyperréflectivité médullaire????
• Production de CO2 faible gt alcalose respiratoire
  gt diminuer la FR plutôt que le VT, pep 5 cm
  H2O
• Si clampage aortique héparine 300 UI/Kg

72
Temps chirurgicaux

• Abord abdominal.
• Abord thoracique.
• Héparinisation générale (300 UI/kg).
• Clampage de laorte sus rénale et irrigation
  aortique.
• Explantation des organes
• En premier, cur et poumons.
• Ensuite, foie, pancréas et reins.
• Autres organes et tissus.
• Restauration tégumentaire ad intégrum.

73
Restitution du défunt à sa famille

• Laspect du corps est préservé.
• La famille prend en charge les funérailles de son
  parent selon son souhait.
• Possibilité de retour du corps du défunt à son
  domicile.
• Le prélèvement nentraîne aucun frais pour la
  famille.

74
Conclusions

• Enjeu de santé publique
• EME Diagnostic CLINIQUE, confirmation para
  clinique
• Encadrement légal
• Réanimation maintien homéostasie
• Et pour lavenir
• - diminuer le taux de refus des familles 30 en
  France
• - augmenter les prélèvements sur donneurs vivants
• - développer le prélèvement sur donneurs à cur
  arrêté