Diapositive 1

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Rupture prématurée des membranes à terme
Date
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Introduction

• La rupture prématurée des membranes à terme se
  définit comme la rupture franche de l'amnios et
  du chorion, avant le début du travail, à partir
  de 37 semaines d'aménorrhée. (Pb des fissures
  hautes)
• Sa fréquence est de l'ordre de 8 .
• Selon le moment de la rupture, on distingue
• la RPM avant terme, c'est-à-dire entre 16 et 37
  semaines,
• et la RPM à terme, survenant à partir de 37
  semaines

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Étude clinique

• Fréquence
• entre 5 et 11
• Examen clinique
• Le diagnostic de la RPM est avant tout
  anamnestique et clinique
• évident lorsque l'écoulement est franc
  caractérisé par la perte de liquide clair,
  incolore, abondant et continu, accrue par une
  contraction utérine spontanée ou par la
  mobilisation transabdominale du foetus (signes de
  Tarnier)
• L'examen au spéculum est recommandé.
• Il objective la présence de liquide amniotique
  dans le cul-de-sac vaginal postérieur et la perte
  de liquide amniotique par l'orifice cervical
• Il permet enfin de réaliser les prélèvements
  nécessaires à visée diagnostique et
  bactériologique.
• Il permet également d'estimer la dilatation du
  col et élimine la présence du cordon dans le col
  ou le vagin, ou la procidence d'un membre
• Le toucher vaginal est actuellement déconseillé
  si la patiente n'est pas en travail, et ne doit
  pas être réalisé en dehors d'une décision de
  déclenchement immédiat .
• Le nombre de touchers doit être réduit au minimum
  utile la multiplication augmente le taux
  d'infections. Il reste indiqué lorsque l'on
  décide de déclencher le travail pour apprécier le
  score cervical.

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Étude clinique

• Tests diagnostiques (CF RPM précosse)
• Bilan infectieux
• La détection précoce de l'infection amniotique
  est indispensable
• Elle repose essentiellement sur la surveillance
  de la température maternelle. Une hyperthermie
  sans autre cause évidente d'infection est
  évocatrice. Avant traitement, la réalisation
  d'hémocultures est conseillée.
• Les marqueurs sanguins de l'infection (compte de
  leucocytes, dosage de la protéine C réactive
  PCR) sont peu spécifiques et ont une
  sensibilité moyenne.
• Un prélèvement vaginal pour examen
  bactériologique est réalisé au cours de l'examen
  au spéculum.
• L'examen direct est insuffisant. La culture est
  indispensable, mais l'obtention des résultats
  nécessite 48 heures. La plupart des patientes a
  accouché avant.
• Des tests rapides pour le dépistage du portage
  vaginal de streptocoque du groupe B sont
  proposés, mais leur sensibilité est moyenne
• Intérêt du dépistage systématique du strepto B
  entre 34 et 38 SA

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Étude clinique

• Surveillance fœtale
• Si la patiente n'est pas en travail
• l'échographie abdominale est indispensable
• elle permet de vérifier la présentation foetale
  et de quantifier l'abondance du liquide
  amniotique
• L'oligoamnios sévère serait associé à une plus
  grande fréquence de chorioamniotite clinique et
  de sepsis néonatal
• Le monitorage foetal externe
• est indispensable pendant 1 ou 2 heures pour
• apprécier l'état de l'enfant
• éliminer les complications funiculaires et juger
  de l'activité utérine
• Le rythme cardiaque foetal doit être normal
• Des ralentissements variables sont fréquents, en
  rapport avec une compression cordonnale
• La tachycardie foetale est un signe d'infection,
  en particulier lorsqu'elle est associée à une
  diminution de la réactivité.

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Évolution

• Histoire naturelle
• À terme, en l'absence d'induction, le travail
  démarre spontanément dans les 24 heures chez 60
  des patientes et dans les 72 heures chez 77
• Complications gravidiques
• Le risque de procidence du cordon est
  classiquement augmenté surtout lié aux
  présentations du siège ou transversales
• Les présentations anormales sont d'autant plus
  fréquentes que la rupture est précoce
• En cas de présentation transversale, la RPM
  entraîne la procidence du bras, et avec le
  travail aboutit à l'épaule négligée.
• Infections maternelles
• Avant la naissance, la complication la plus
  fréquente est l'infection intra-amniotique ou
  chorioamniotique clinique
• Dans la plupart des cas, la chorioamniotite est
  la conséquence de la RPM par ascension des
  bactéries du tractus génital dans la cavité
  amniotique ouverte
• Cf RPM précosse

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Déclenchement du travail

• Travail spontané
• Dans plus de 20 des grossesses à terme, la
  perte des eaux survient avant le début des
  contractions, mais dans la moitié des cas, le
  travail démarre spontanément dans les 4 heures
  qui suivent
• Déclenchement artificiel du travail
• la constatation de signes de chorioamniotite ou
  d'atteinte foetale contre-indique l'expectative.
  Le travail doit être déclenché ou une césarienne
  doit être réalisée, en fonction des conditions
  obstétricales
• Déclenchement après 24 à 48 H de RPM
• Mode déclenchement
• La perfusion intraveineuse d'ocytocine est la
  méthode la plus utilisée. Les prostaglandines,
  essentiellement par voie vaginale, ont été
  proposées, soit systématiquement, soit dans les
  cas où le score cervical n'est pas favorable.

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Déclenchement du travail

• En pratique
• trois options sont en fait raisonnables
• Le déclenchement immédiat ne paraît pas
  préjudiciable . Le risque de césarienne n'est pas
  (ou peu) augmenté, la morbidité infectieuse
  maternofoetale est inchangée ou diminuée.
• Une attitude d'expectative pendant 12 à 36 heures
  paraît également justifiée, à condition de ne pas
  faire de toucher vaginal à l'admission  . Il
  semble que si la patiente n'a pas accouché dans
  les 36 heures ou 48 heures suivant la rupture, le
  risque d'infection augmente pour la mère et
  l'enfant. Il paraît donc raisonnable de ne pas
  attendre plus.
• L'attitude intermédiaire qui consiste à se donner
  12 heures (ou jusqu'au lendemain matin) et de
  déclencher si le travail n'a pas spontanément
  démarré paraît finalement être un bon compromis

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Antibiothérapie

• Prévention de l'état septique à SGB
• l'antibiothérapie doit être débutée le plus
  rapidement possible et poursuivie jusqu'à
  l'accouchement
• Pour certain déclenchement immédiat du travail
  chez RPM et SGB (étude de Hannah)
• Antibiothérapie prophylactique systématique
• à partir de 18 heures si le travail n'a pas
  démarré.
• Traitement de la chorioamniotite
• Actuellement, l'ensemble des auteurs recommande
  de débuter l'antibiothérapie par voie
  intraveineuse le plus rapidement possible, dès
  que les prélèvements bactériologiques ont été
  réalisés.
• Le traitement généralement recommandé est
  l'ampicilline ou l'amoxicilline du fait de leur
  excellent passage transplacentaire, en
  association à la gentamicine  . Les pénicillines
  à large spectre ou des céphalosporines peuvent
  également être utilisées

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Conclusion

• Le pronostic maternel et foetal, dans la RPM à
  terme, s'est considérablement amélioré.
  Cependant, il persiste pour l'enfant une
  augmentation du risque infectieux, proche de 1 à
  2 . Trois facteurs sont en cause le toucher
  vaginal, le portage maternel de SGB, la durée de
  la phase de latence supérieure à 36-48 heures.
• Le nombre de touchers vaginaux doit être diminué.
  
• Le travail peut être induit dès l'arrivée.
  Cependant, en l'absence de signes d'infection ou
  de danger foetal, un délai d'observation sous
  surveillance étroite de 12 à 24 heures (voire
  même jusqu'à 72 heures) peut être accepté pour
  attendre le début spontané du travail la
  température maternelle et le rythme cardiaque
  foetal doivent être régulièrement surveillés.
• Chez les mères colonisées par le SGB, une
  antibiothérapie est indiquée dès l'admission et
  le déclenchement immédiat est recommandé.
• Enfin, l'apparition de signes infectieux doit
  faire débuter sans attendre une antibiothérapie
  après réalisation de prélèvements
  bactériologiques, et faire considérer l'enfant à
  la naissance comme à risque infectieux.