ECOLE DU DOS. Jean-Cyril Poncet

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Lombo-sciatiques et cruralgies
Définition douleur lombaire avec une
irradiation douloureuse distale dans le membre
inférieur de topographie radiculaire L5 ou S1,
par conflit entre une hernie discale et la
racine.
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Epidémiologie des HD symptomatiques

• ATCD traumatiques 15
• Facteurs de risques
• grande taille gt obésité
• soulèvement surtout associée rotations,
• vibrations
• voitures (américaines et allemandes gt françaises,
  japonaises, suédoises ! (Kelsey Spine 1984)

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Notion de hernie discale asymptomatique

• démontrée depuis plus de 30 ans
• Scanner
• 19.5 de HD à moins de 40 ans
• 27 de HD au delà de 40 ans. (Wiesel, Spine 1984)
  
• IRM
• 27 de HD, et seulement 36 dIRM lombaire
  strictement normale. (Jensen N Eng J Med 1994)

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Signes fonctionnels et examen clinique

• lombalgie prodromique
• irradiation douloureuse
• de topographie radiculaire
• L5 (gt gros orteil) ou S1 (gtV)
• déclenché par la manœuvre
• de Lasègue
• Examen neurologique complet
• ROT achilléen (S1),
• moteur au  talon-pointe ,
• sensitif (périnéal)

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Cette évaluation initiale vise à identifier les
urgences chirurgicales (ANAES. 2000)

• sciatique hyperalgique
• résistante aux opiacés
• syndrome de la queue de cheval
• signes sphinctériens incontinence ou rétention
  
• hypoesthésie périnéale ou des OGE.
• sciatique paralysante définie comme
• un déficit moteur demblée inférieur à 3/5
• et/ou comme la progression dun déficit moteur

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Echelle MRC (Medical Research Council of Great
Britain)

• 5 Force normale
• 4 Capacité de lutter contre la pesanteur et
  contre une résistance
• 3 Capacité de lutter contre la pesanteur mais
  non contre une résistance
• 2 Possibilité de mouvement, une fois éliminée la
  pesanteur
• 1 Ebauche de mouvement
• 0 Aucun mouvement

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Signes cliniques Sensibilité et spécificité des
signes par comparaison per-opératoire
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Dg différentiel des sciatiques communes

• 1. Sciatiques radiculaires non discales
• par spondylolisthésis
• souvent bilatérale,
• souvent S1.
• Caractère mécanique
• marqué, douleur dès
• la position debout.

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• 2. Pseudo-Sciatiques sciatalgies
•  Facet syndrome  syndrome articulaire
  postérieure

• poussée dAAP, avec
• distension articulair
• classiquement sciatalgie tronquée
• déclenchée en hyperextension.
• Traitements
• - Mézières.
• - Infiltration articulaire postérieure.

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• 2. Pseudo-Sciatiques sciatalgies
• Atteinte de la sacro-iliaque
• Rachis RAS.
• Lasègue possible,
• downing test
• 3. Sciatique tronculaire
• par tension du pyramidal
• par tension du Grand Ligament
• Sacro-sciatique

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• 4. Sciatiques symptomatiques de
• Tumeurs intrarachidiennes  à dormir debout 
• Métastases, myélome

Lymphome de la queue de cheval
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Traitements

• Repos
• essentiel mais doit être de de courte durée.
• Antalgiques
• Décontractants musculaires
• AINS le plus court possible. Une réévaluation
  clinique est nécessaire avant de prolonger le
  traitement au-delà d'une dizaine de jours.

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• Infiltrations épidurales (Sicard 1901)
• effets secondaires
• brèche durale (2.5),
• céphalée (2.3),
• augmentation transitoire de la douleur 1.9
• Kinésithérapie
• 2 phases.
• Initiale antalgique et décontractante
• puis techniques de verrouillage,
• Ecole du dos

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Traitement chirurgical
Hernie discale
Racine
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Complications du traitement chirurgical
(Segnarbieux 1997)

• Récidives de 1 à 20, selon les séries

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Complications du traitement chirurgical

• Arachno-épidurite
•  fibrose 

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Complications du traitement chirurgical

• Les plus fréquentes (1)
• plaie radiculaire, infection, spondylo-discite
• Plaie de l artère iliaque primitive
• 50 de décès. 106 cas sur 3000
• Syndrome (dadaptation) articulaire postérieur
• Rachis instable post-chirurgical
• gt arthrodèse

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Evolution

• Aucun signe prédictif de lévolution
• Les plus grosses images ont le tendance à
  disparaître spontanément (Delauche-Cavallier,
  Spine 1992),
• Guérison sous traitement médical gt 90
• après 6 semaines, la moitié des patients non
  guéris vont le devenir sur les 6 semaines
  suivantes.
• Ne pas envisager de chirurgie réglée avant un
  minimum de 8 semaines, et après échec du
  traitement infiltratif. (Thomas, Segnarbieux
  1997)
• 92 de reprise du travail (Saal, Spine 1989)

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Evolution

• Evolution sous traitement médical versus
  chirurgical
• à 1 an 80 satisfaits de la chirurgie vs 61,
• puis entre 4 et 10 ans, plus de différence
  (Weber, Spine 1993, n 126)
• Personnellement
• si échec à 3 épidurales gt avis chirurgical

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