Diapositive 1

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INFILTRATIONS INJECTIONS LOCALES DE DERIVE
CORTICOIDEIndications, Contre-IndicationsTechni
ques et Complications
Les gestes techniques du médecin généraliste
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INJECTIONS DANS

• une cavité articulaire
• une bourse séreuse
• une gaine synoviale
• à la périphérie dun tendon, ou à son insertion
• dans lespace épidural, voire intrathécal

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INJECTION DE

• DERIVES CORTICOIDES
• DERIVES ACIDE HYALURONIQUE
• ACIDE OSMIQUE
• SYNOVIORTHESES ISOTOPIQUE
• AUTRES (ANECDOTIQUE)
• EN PRATIQUE NOUS PARLONS DES INJECTIONS DE
  DERIVES CORTICOIDE INFILTRATIONS 

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SUJET ET HORS SUJET

• RACHIS A MON AVIS HORS SUJET
• INFILTRATIONS GUIDEES HORS SUJET
• 10 INFILTRATIONS FACILES SOUVENT UTILES
  (épicondylite, périarthrite de hanche
  Sous-acromial, genou, canal carpien)
• 1 Altim à coté du but  peu dangereux  si
  minimum de précautions
• En sachant passer la main (médecin entrainé,
  écho ou radioguidage)

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SUJET ET HORS SUJET

• INFILTRATIONS GUIDEES HORS SUJET
• RADIOSCOPIE ECHOGRAPHIE
• MEILLEURE LOCALISATION CERTAINE DE INJECTION (
  10, 20...)PAR CONTRE RESULTATS PAS ENCORE
  DEMONTRES COMME TRES SUPERIEURS

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• SUJET ET HORS SUJET RACHIS
• REPUBLIQUE FRANÇAISE AFSSAPS 08102008
• 4 Cas rapportés de paraplégie/tétraplégie au
  cours dinjection radioguidée de glucocorticoïdes
  aux rachis lombaire et cervical
• Les résultats et les conclusions de cette
  enquête vous seront communiqués dès quils seront
  disponibles.
•  indications ont dejà diminué et vont continuer à
  se restreindre?

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BUT PRATIQUE

• POUVOIR ESSAYER SANS RISQUE 9/10 INFILTRATIONS
  COURANTES
• ET APPRENDRE PEU A PEU PAR PRATIQUE
• DOCUMENTS

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INFILTRATIONS M.SUP
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INFILTRATIONS INTERERETS

• 1 ATTAQUE CIBLEE
• PAS DE DEGAT COLLATERAL
• CONCENTRATION LOCALE IMPORTANTE DUN PRODUIT
  ACTIF ET CONCENTRATION FAIBLE EN DEHORS CIBLE ( 1
  Altim 60 mg de prednisone relargués sur
  plusieurs jours)

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INFILTRATIONS INTERERETS

• L injection locale de corticoïde permet
• 1 ATTAQUE CIBLEE
• PAS DE DEGAT COLLATERAL
• 2 EFFET CURATIF
• CORTICOIDE ÉTEINT INFLAMMATION
• INFLAMMATION NE REDEMARRE PAS
• APRES DISPARITION DU CORTICOIDE
• ON PASSE D UN ETAT STABLE A AUTRE ETAT STABLE

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INFILTRATIONSINTERERETS DEMONTRES?

• PEU D ETUDES SUR EFFICACITE OU ETUDES A
  METHODOLOGIE DISCUTEE
• GARDENT UNE PLACE DANS RECOMMANDATIONS
  OFFICIELLES
• Evidence-based radiology (part 2) Is there
  sufficient research to support the use of
  therapeutic injections into the peripheral
  joints?
• Peterson C, Hodler JSkeletal Radiol Aug 2009
• LOCALISATION meilleures avec imagerie mais
  résultats?
• Réserver infiltrations à signes inflammatoires
  ou au moins épanchement? ( tendance actuelle)

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INFILTRATIONS INDICATIONS

• TOUTE INFLAMMATION NON INFECTIEUSE
• RH.INFLAMMATOIRE ET METABOLIQUE,
• DE COMPRESSION DUN TRONC OU RACINE NERVEUSE,
• INFLAMMATION ASSOCIEE A PATHO MECANIQUE
• SI DIAGNOSTIC BIEN ETABLI
• PONCTION DIAGNOSTIQUE

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INFILTRATIONS INDICATIONS

• Après échec traitement non invasif
• Plus ou moins vite selon rapport bénéfice risque
  (grossesse, anticoagulant, )
• Selon articulationscf.infra

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INFILTRATIONS CONTRE INDICATIONSEFFETS
SECONDAIRES

• 1 INFECTIONS
• GENERALES
• REGIONALES
• LOCALES
• RISQUE INFECTION (PROTHESE EN PLACE OU A VENIR (1
  MOIS)CURAGE GANGLIONNAIRE INFECTION ARTICULAIRE
  OU PERIARTICULAIRE)

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• INFILTRATIONS CONTRE INDICATIONSEFFETS
  SECONDAIRES
• -2 Anticoagulant antiagrégant / troubles de
  coagulation
• contreindications absolues aux intra
  rachidiennes
• En périphérie ok si INR 2 à 3 et technique sure
  (radioguidée)
• CF HAS 2008
• -3 Insuffisance cardiaque ou HTA pas contrôlées
• -4 Diabète
• sous Insuline
• ok infiltration autorisée
• sans insuline
• si déséquilibré (gt2.5g.l Hbg gt8 )non ,
  sinonsurveillance (glycémie à 48h,0.55J)
• -5 Allergie aux produits utilisés

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ACTES INVASIFS ET TROUBLES HEMOSTASE
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HAS RECOS SUR ACTES INVASIFS ET TROUBLES
HEMOSTASES
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INFILTRATIONS CONTRE INDICATIONSEFFETS SECONDAIRE

• 6 EFFETS DES CORTICOIDES
• SYSTEMIQUES
• 1 ALTIM 60 MG PREDNISONE SUR PLUSIEURS
  JOURS(psy etc)
• EFFET ATROPHIANT LOCAL
• 0 en intra articulaire
• Selon produit en extraarticulaire
• 3 injections/an 3 semaines intervalle
• Effet masquant de lévolution pour certaines
  localisations épaulecoiffe des rotateurs ,
  canal carpien, tendon Achille

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INFILTRATIONS CONTRE INDICATIONSEFFETS SECONDAIRE

• 7 DIVERS
• CALCIFICATIONSHEXATRIONE
• COMPLICATIONS SPECIFIQUES DES PERIDURALES
• MALAISE VAGAL (ATROPINE)
• HEMATOME HEMARTHROSE..
• ARTHRITE MICROCRISTALLINE(Altim Xylocaîne)
• LESION STRUCTURE ANATOMIQUE
• NORMALISATION CRP (lt10 MG/ML)

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INFILTRATIONS CONTRE INDICATIONSEFFETS SECONDAIRE

• 8 ECHECREVOIR DIAGNOSTIC ET TECHNIQUE (intérêt
  expert, guidage..)

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CONSEQUENCES PRATIQUES DES EFFETS SECONDAIRES

• A ASEPSIE
• B CONSEILS, INFORMATIONS ET QUESTIONS AUX
  PATIENTS

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A INFECTIONS ET ASEPSIE

• HANTISE INFECTION
• FREQUENCE INCONNUE
• 1/2800 A 1/70000!
• PREVENTIONPAS DE CONSENSUS REEL CAR PAS D
  ARGUMENTAIRE RATIONNEL
• (ex études comparatives sur efficacité des gants
  stériles0)
• PARANOIA JURIDIQUE

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• PREPARATION DU PATIENTLES LIVRES
• Nettoyage détersion
• (action antiseptique préalable éliminer
  sécrétions sudorales, sébacées et flore
  transitoire)
• Compresses stériles
• Antiseptique (BISEPTINE, Bétadine scrub,
  Hibiscrub)
• 2) Rinçage eau stérile.
• 3) Séchage (compresses stériles)
• 4) Désinfection alcool iodé à 1, Bétadine
  alcoolique Hibitane champ 0,5 BISEPTINE
• Ne jamais mélanger 2 antiseptiques, laisser
  sécher
• EN PRATIQUE DETERSION DESINFECTION POUR GESTES
  IMPORTANTS AVEC IMAGERIE

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RECOMMANDATIONS SOCIETE FRANCAISE RHUMATOLOGIE
2010 (PROJET)

• 1- Infiltrations périarticulaires ou canalaires
  en salle de consultation (cabinet, clinique ou
  hôpital)
• e.g.  tendinites et bursites de lépaule,
  tendinites du coude, tendinites du poignet,
  tendinites des fessiers, tendinites du genou,
  tendinites de la cheville et du pied aponévrosite
  plantaire, doigt à ressaut syndromes canalaires
  du carpe, du tarse, Morton
• asepsie patient  désinfection cutanée
• asepsie médecin  désinfection des mainsblouse
  propre et masque
• asepsie matériel  matériel à usage unique stérile

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RECOMMANDATIONS SOCIETE FRANCAISE RHUMATOLOGIE
2010 (PROJET)

• 2 Infiltration articulaire en salle de
  consultation ou infiltration périarticulaire ou
  canalaire profonde ou complexe ou infiltration
  péridurale sans guidage (cabinet, clinique ou
  hôpital)
• risque de projection liquidienne, découlement,
  de saignementPROTECTION DU MEDECIN
• e.g. infiltrations articulaires non profondes
  (épaule, coude, poignet, pouce, genou, cheville
  et tarse), tendinites profondes (fessière,
  adducteur), syndromes canalaires profonds
  (bassin, épaule)
• asepsie patient  désinfection cutanée
• asepsie médecin  désinfection des mainsblouse
  propre et masque
• LUNETTES GANTS NON STERILES
• asepsie matériel  matériel à usage unique
  stérile

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LE DEBAT DES GANTS
27
LE DEBAT DES GANTS
28
ANTISEPSIE EN PRATIQUE

• 1 MEDECIN
• Lavage des mains savon ou Hibiscrub
• Masque (permet de parler)
• Gants non stériles, lunettes? Pour se protéger
• Absence de gants stériles admise

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ANTISEPSIE EN PRATIQUE

• 2 PATIENT
• 1ère application BISEPTINE OU ALCOOL IODE avec
  compresse stérile (pas de rasage, rarement lavage
  préalable à lalcool)
• Préparation matérielalcool sur bouchon de
  Xylo,attention à adaptation de aiguille sur
  seringue
• 2ème application BISEPTINE OU ALCOOL IODE
• Après Alcool, pansement stérile,ne pas mouiller
  pendant 24h

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B CONSEILS, INFORMATIONS ET QUESTIONS AUX
PATIENTS
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• CHECK-LIST PATIENT (recommandatrions SFR)
• ? Jai lu attentivement les informations qui
  mont été délivrées
• ? Je nai pas actuellement de problème
  dinfection ou de fièvre
• ? Je nai pas de plaie ou déruption sur la peau
  en regard de larticulation qui va être
  ponctionnée
• ? Jai signalé mes allergies ou mon terrain
  allergique
• ? Jai donné la liste de mes traitements en
  cours, notamment si je prends des
  anti-coagulants, ou anti-agrégants, des
  immunosuppresseurs, des corticoïdes, une
  biothérapie pour un rhumatisme inflammatoire
  chronique, des anti-protéases contre le SIDA, un
  anti-diabétique.
• ? Jai donné la liste de mes antécédents
  médicaux, notamment si je suis porteur dune
  maladie hémorragique, dun diabète, dune
  hypertension artérielle, du virus HIV, ou de
  lhépatite virale
• ? Je sais si je dois être accompagné pour mon
  retour après l infiltration
• ? Jai demandé quand je pourrai reprendre mes
  activités professionnelles et si javais besoin
  dun arrêt de travail, quand je pourrai reprendre
  mes activités physiques, ma rééducation
• ? Je sais quel traitement poursuivre après
  linfiltration ou la ponction
• ? Jai demandé sil y avait besoin dune visite
  de contrôle

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CHECK-LIST MEDECIN SFR 2010

• LE POURQUOI
• ? Jexplique le diagnostic
• ? Je donne la raison du choix interventionnel
• ? Je montre le lieu de linjection
• ? Jexplicite la finalité du geste
• LE TERRAIN
• ? Je minforme du risque dallergie, de maladies
  hémorragipares, de la prise dantiagrégants, de
  la prise danticoagulants, de labsence de
  grossesse
• ? Je vérifie les antécédents diabète, HTA,
  terrain anxieux ou psychologique
• ? Je vérifie létat de la peau (psoriasis, acné,
  plaie)
• RASSURER et DONNER CONFIANCE
• ? Jai la compétence adéquate, ce dont est
  informé le patient
• ? Je suscite les questions du patient pour
  répondre à ses interrogations
• CONDITIONS DE REALISATION
• ? Je précise les conditions matérielles (scopie,
  échographie)
• ? Je précise si un accompagnant est nécessaire
• ? Je demande une autorisation parentale si mineur
• GESTE TECHNIQUE
• ? Les conditions dasepsie sont satisfaisantes
  (salle, mains, peau)
• ? Le matériel nécessaire est disponible matériel
  stérile à usage unique, avec aiguille adaptée,
  produits selon les besoins anesthésique local,
  produit de contraste, corticoïde, autre

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PONCTION ET ANALYSE

• PONCTIONNER UN GENOU PEUT ETRE UNE URGENCE

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PONCTION et ANALYSE LIQUIDE

• AU MIEUXSYSTEMATIQUE
• POUR ANALYSE SI DIAGNOSTIC PAS CLAIR
• ESSENTIEL SI SUSPICION ARTHRITE SEPTIQUE

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EVITER PIQURE VASCULAIRE REND CYTOLOGIE
ININTERPRETABLE
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SERINGUE AIGUILLE ADHESIF SI PAS DE TUBE
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Analyse

• Cytologie (quantifiée!)
• Bactériologie
• (Mycobactériologie)
• Cristaux (Difficile en ville)
• (Autres)
• LABOTOUT DE SUITE (/- TEL)

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NUMERATION DES ELEMENTS

• GLOBULES BLANCS PAR MM3
• gt à 1000 éléments
• liquide inflammatoire
• inférieur à 500 éléments
• liquide mécanique
• gt 10000 GB ET gt50 PolyN Neutro
• Penser à arthrite septique

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UN PEU DE TRAVAUX PRATIQUES

• MEMBRE INFERIEUR

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MATERIELSERINGUES ET AIGUILLES

• SERINGUE 5 OU 10 CC (MOINS DE RESISTANCE A
  INJECTION AVEC SERINGUE 5 CC)
• AIGUILLES
• VERTE 50 MM 8/10 MM
• ORANGE 25 MM 6/10 MM

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MATERIEL en cas d ennui

• TENSIOMETRE STETHOSCOPE
• ATROPINE 0.25 0.50 SC OU SUBLINGUAL
• ADRENALINE 1/1000 1ML IM
• LEGALTOUT LE MATERIEL DE REA?

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A REVOIR

• AMBU
• CANULE GUEDEL
• ADRENALINE
• O2 PAS OBLIGATOIRE ?

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INFILTRATIONS DE CORTICOIDES lequel choisir ?

• INTRA ARTICULAIRETOUS (si vraiment
  intraarticulaire!)
• PERIARTICULAIRE Hexatrione , Déxaméthasone
  CONTRE INDIQUES
• PERIDURALALTIM HYDROCORTANCYL
• ALTIM PASSE PARTOUT
• (sauf intraduralHYDOCORTANCYL)

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(No Transcript)
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ANESTHESIQUES?

• CONTRE
• ALLERGIE (TRES RARES)
• MANIPULATIONS SUPPLEMENTAIRES
• DOULEUR
• POUR
• Rassure patient
• Antalgie Permet de chercher cible permet
  injections multiples à linsertion de certaines
  tendinitesépicondylite..
• Meilleure localisation but par variation
  résistance à injection
• Test diagnostique
• XYLO 1 ou 2 1 A 5 CC (action90 secondes ou
  plus)

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Conseils au patient

• TELEPHONE SI PAS BIEN
• REPOS ABSOLU 2JOURS, RELATIF 2 SEMAINES
• DOULEUR 2 OU 3 JOURS
• EFFET OBTENU ENTRE 2 J ET 3 SEM
• POSSIBLE NOUVELLE INJECTION
• (surtout si bon effet mais partiel/transitoire)

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QUELQUES EXERCICES ENCORE?