Jusqu

1
Gestion de la douleur à domicile 

• Jusquoù faut-il aller ?

2
Situation clinique

• Monsieur X est âgé de 72 ans.
• Il souffre dun cancer de la vessie métastatique
  à los.
• Il a été opéré il y a 2 ans (ablation de la
  vessie), opération quil décrit comme pénible
  avec des douleurs importantes péri-opératoires.
• Il porte depuis lors une poche pour les urines.
• Il est traité par ailleurs par un
  anti-hypertenseur contenant un diurétique
• Il souffre dune dépression traitée par un
  inhibiteur de la recapture de la sérotonine.

3
Situation clinique suite 2

• Monsieur X est âgé de 72 ans.
• Ses 2 enfants nhabitent pas dans le même
  village.
• Son épouse de 74 ans souffre dun diabète et ne
  conduit pas.
• Le CMS passe
• 1 fois par semaine pour une aide au ménage
• 1 fois par semaine pour un contrôle
   semainier , paramètres vitaux et évaluation
  symptômes

4
Situation clinique suite 3

• Monsieur X est âgé de 72 ans.
• Traitement en cours
• Anti-tumoral par castration chimique (injection
  toute les 3 semaines chez son urologue)
• Le traitement antalgique a été adapté il y a 10
  jours par le médecin traitant en raison de
  douleurs mal contrôlées
• Dafalgan 1g 3x/j
• Durogesic 25 mug/h TTS / 3j
• Morphine 5 mg en gttes 6x/ en réserve

5
Situation clinique suite 4

• Monsieur X est âgé de 72 ans.
• En raison dune forte exacerbation des douleurs
  au niveau de la hanche droite depuis 4 jours, il
  prend presque toutes ses réserves à savoir
• Morphine 5mg en gttes toutes les 4 heures le jour
• Ainsi que dautres médicaments quil prenait
  avant lintroduction des opiacés
• Tramal 100mg retard le soir
• Brufen 400mg 2 à 3 fois /24h
• Il présente des nausées, a vomit une fois hier et
  paraît être un peu agité avec une température à
  37,7.

6
Traitement
Matin Midi Soir

Dafalgan 1 g X X X
Durogésic 25 mug 1 patch ch 3 jour ----------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------
Morphine 5 mg Réserve 6 X X X X X X X
Tramal Retard 100mg X
Brufen 400 mg Réserve 2 à 3 fois X X
Anti hypertenseur contenant un diurétique X
Inhibiteur de la recapture de la sérotononie X
7
 Le maintien à domicile est-il possible?

• A quelles conditions?
• Que faire tout de suite?
• Comment gérer la douleur?

8
Plan

• La douleur cest quoi?
• Comment évaluer la douleur?
• Comment gérer les autres symptômes?
• Le maintien à domicile est il possible?
• Quels sont les principes de base du traitement
  antalgique médicamenteux?

9
Douleur

• Mieux comprendre pour mieux soigner

10
Douleur définition
"Expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable associée à des lésions tissulaires
présentes ou potentielles, ou décrite comme
relevant de telles lésions" International
Association for the Study of Pain, 1986
11
Douleur

• Chronique 3mois

• Aigue

• inutile et destructrice
• Pas de réaction vasomotrice
• Répercussions (dépression, )
• Nécessité non seulement dun traitement
  antalgique mais dune prise en charge globale

• Signal dalarme
• Bien définie dans le temps
• Associée à des signes vasomoteurs
• Disparaît avec le traitement de létiologie

12
Types de douleurs
Douleur nociceptive Activation des récepteurs
nociceptifs dans les divers tissus et organes
Douleur somatique (peau, muscle..) Continue,
bien localisée, sensible à la pression,
incidence Douleur viscérale Mal localisée,
référée, profonde tranchante, en colique
Douleur neurogène Atteinte du système nerveux
périphérique ou central Sensations de brûlure,
décharge électrique Continue ou par
paroxysmes Parfois associée à un déficit
sensitif-moteur et localisée au niveau de la zone
innervée par la structure lésée
13
Exacerbation douloureuse

• Touche 40-80 des patients en phase palliative
• Impact majeur sur la qualité de vie
• À rechercher systématiquement dans lanamnèse de
  la douleur
• Type de douleur nociceptive ou neuropathique
• Rapidité dinstallation
• Fréquence, durée et intensité variables, à
  évaluer
• Spontanée ou déclenchée par différentes
  activités
• mobilisation volontaire ou non, tousser, avaler,
  respirer profondément

14
Boucle infernale?
Stimulus nociceptif
Récepteurs
? Autres symptômes, fatigue, anxiété,
expérience antérieure ? soulagement des
symptômes, sommeil, entourage
Perception
Modulateurs
Etat cognitif Croyances Environnement
socio-culturel
Expression
Evaluation
Traitement
Modified from Bruera E. Cancer Treat Rev 1996
15
Composante multidimentionnelle
Bien-être physique? Capacité fonctionnelle Fatigue, cachexie Sommeil et récupération Appétit, nausée, etc. Bien-être psychologique ? Appréhension, soucis Deuil, dépression Plaisir, loisirs Anxiété, colère Capacités cognitives
Bien-être social ? Communication avec le personnel soignant Relations avec les proches, sollicitations Situation financière, problèmes assécurologiques Bien-être spirituel ? Sens ou non sens de la maladie Signification de la douleur Foi religieuse Perspectives existentielles
Souffrance
16
Evaluation

• Nécessaire pour apprécier laspect
  multidimensionnel de la douleur et communiquer

17
Evaluation principes de base

• Outil de communication avec le patient
• Evaluation subjective (basée sur le ressenti du
  patient)
• Donne des informations objectives
• Objectifs
• Aider à mieux comprendre lorigine et les causes
  de la douleur
• Permet dorienter le traitement
• Nécessité de croire le patient dans lintensité
  de sa douleur

18
Evaluation

• Evaluation
• Qualitative Quantitative
• Multidimensionnelle
• Investigations
• Interventions
• Réévaluations

19
Evaluation qualitative de la douleur

• Localisation, irradiation
• Caractère de la douleur
• Modalité dapparition
• Durée, horaire
• Facteurs daggravation et de soulagement
• Répercussions sur la vie quotidienne
• Effets des traitements antérieurs

20
Evaluation qualitative de la douleur
Echelle visuelle analogique (EVA)
Douleurs insupportables
Pas de douleur
Echelle numérique
0
10
6
8
2
4
EVA Echelle verbale simple
Douleurs modérées
Douleurs fortes
Douleurs très fortes
Douleurs insupportables
Pas de douleur
Douleurs légères
21
Quand passer à un évaluation multidimensionnelle
de la douleur?

• Douleur résistant au traitement a priori bien
  conduit et suivi
• Douleur mal expliquée par lanalyse clinique.
• Composante anxieuse, dépressive ou autres
  manifestations psychopathologiques
• Interprétations ou croyances du patient éloignées
  des interprétations du médecin concernant la
  douleur, ses causes, son retentissement ou ses
  traitements.

22
Evaluation multidimentionnelle

• Les échelles multidimensionnelles font appel à
  des questionnaires.
• ESAS échelle dEdmonton
• Les échelles comportementales peuvent appréhender
  le retentissement de la douleur sur le
  comportement quotidien (ECPA Doloplus)
• Le bilan psychologique, cest-à-dire par le HADS
  échelle du retentissement émotionnel (Hospital
  Anxiety and Depression Scale).

23
Limites de lévaluation

• Adhésion du patient

Adhésion du soignant
24
Gérer la douleur et les autres symptômes

• De lobservation à laction

25
Echelle EVA des symptômes Évaluation,
Vigilance, Anticipation

• En dehors de la DOULEUR ne pas oublier
• Fatigue
• État de la Muqueuse Buccale
• Troubles digestifs Vomissements, Constipation
• Escarres et état de la Peau
• Dénutrition
• Anxiété / Dépression
• Autres symptômes

26
Principe de la gestion des symptômes

• Évaluer limportance du symptôme pour le patient
  (Évaluation et Pluridisciplinarité)
• Prévenir lapparition du symptôme (Anticipation)
• Chercher la cause et la traiter (Précision)
• Traitements simple, voie orale, rapport
  bénéfice/risque (Démarche décisionnelle)
• Prévenir les effets secondaires (Anticipation)
• Évaluer lefficacité (Évaluation et
  Pluridisciplinarité)

27
Principe de la gestion des symptômes
28
La démarche décisionnelle

• Étape 1 Quelle est le problème aujourdhui
• quelle est la question formulée ?
• Étape 2 Quel est le contexte ?
• Maladie, Malade et souffrance, Malade et projet
• Étape 3 Que pouvons nous faire ? Sur
• Maladie, Souffrance, Projet
• Avec Qui, Quoi ?
• Étape 4 Que devons nous faire ?
• Prise de décision aujourdhui
• Étape 5 Évaluation des effets de la prise de
  décision

29
Douleur Rôle des soignants

• Evaluer la douleur

• Anticiper et transmettre

• Lors de chaque intervention, au repos et pendant
  lacte
• Auto évaluation du patient
• Langage non verbal (grimace, position,
  crispation, gémissement)
• Echelle DOLOPLUS etc
• Penser à évaluer la douleur morale

• Trouver les bonnes positions
• Mobiliser avec précaution
• Planifier lutilisation des réserves
• Prendre le temps de la discussion ()
• Transmettre au médecin lévaluation de la douleur
  () par cahier de transmission, par téléphone
  si besoin

30
Domicile ou institution?

• Les enjeux

31
Maintien à domicile possible?

• Désirs et possibles

• Evalutation des besoins

• Consentement du patient
• Consentement de la famille
• Évaluation de la faisabilité au niveau de
  lentourage et des conditions matérielles

• De la personne malade
• matériel médical, confort, prescription,
  prévention, anticipation
• De la personne malade à son domicile
• aide ménagère, garde malade, portage de repas,
  téléalarme
• De son entourage
• information, éducation, soutien, aide financière

32
Les limites du domicile

• Refus du malade ou de sa famille ou de son
  équipe
• soignante du domicile
• Lépuisement des acteurs
• Le sentiment dinsécurité du malade et de son
  entourage
• Les symptômes extrêmes
• Les risques de complications spectaculaires
• Mais aussi  lhospitalisation temporaire pour
  stabiliser une situation 

33
(No Transcript)
34
Prise en charge médicamenteuse

• Principes généraux
• Exemple de la morphine

35
Principes pour une antalgie efficace

• Douleur phénomène multidimensionnel
• Evaluation continue
• Compréhension des mécanismes responsables
• Eviter les délais dans l'institution du
  traitement antalgique
• Antalgie par paliers, selon la sévérité des
  douleurs
• Douleur continue antalgie continue, à heures
  fixes
• Voie orale, chaque fois que possible sous une
  forme adaptée au patient (gttes cp)
• Prévoir les exacerbations possibles
• Prévenir et identifier les effets secondaires
• Approche pharmacologique une part de la prise
  en charge

36
Recommandations de l'OMS
Suppression de la douleur
3
Analgésique opioïde fort non-opioïde
adjuvant
Persistance ou aggravation des douleurs
2
Analgésique opioïde faible non-opioïde
adjuvant
Persistance ou aggravation des douleurs
1

• Analgésique non-opioïde
• adjuvant

DOULEURS
37
Premier palier de l'antalgie
Paracétamol A. acétylsalicylique AINS
(ibuprofène)
Analgésique non-opioïde
Palier 1
/ -
Adjuvant (co-analgésique)
Si antalgie insuffisante
Palier 2
38
Deuxième palier de l'antalgie
Opiacés "doux"
Codéine Tramadol
Palier 2
/ -
Analgésique non-opioïde
Adjuvant (co-analgésique)
/ -
Si antalgie insuffisante
Palier 3
39
Troisième palier de l'antalgie
Morphine Hydromorphone Méthadone Fentanyl Oxycodo
ne
Opiacés "forts"
Palier 3
/ -
Adjuvant (co-analgésique)
Analgésique non-opioïde
/ -
Si antalgie insuffisante
Analgésie interventionnelle
40
 A heure fixe 
Substance administrée à la demande
Substance administrée préventivement
Zone de toxicité
Zone de toxicité
Zone defficacité
Douleurs
Douleurs
41
Modalités dadministration des opiacés

• 1. Initiation du traitement

• Choisir une morphine à effet immédiat à petites
  doses aux 4h ou un opiacé à effet prolongé à la
  dose equi-analgésique inférieure
• Mettre à disposition des réserves égales au
  1/6-1/10 de la dose journalière totale
• Donner les réserves aussi souvent que nécessaire
  (max.1x/heure) sans modifier lhoraire des doses
  doffice

42
Modalités dadministration de la morphine

• 2. Adaptation du traitement

• Si persistance des douleurs et ou utilisation
  de plus de 3 réserves/24h, augmenter les doses
• par paliers de 20 à 30 ou sur la base des
  réserves utilisées
• Adapter les réserves de façon similaire

43
Modalités dadministration de la morphine

• 3. Douleurs stabilisées

• Introduire éventuellement la morphine ou un autre
  opiacé à effet retard
• Maintenir les réserves
• Si réapparition des douleurs, maintien de la
  forme retard avec titrage de la dose antalgique
  par les réserves ou réintroduction de la forme à
  effet immédiat

44
Morphine par voie iv ou sc

• Indications

• La voie sous-cutanée

• Le patient ne peut pas avaler
• Les effets secondaires sont incontrôlables
• Troubles de labsorption intestinale, ileus
• Préférer la voie sous-cutanée à la voie
  intraveineuse

• Utiliser un butterfly
• Piquer dans le sens de la circulation
• Laisser en place 10 jours maximum mais réévaluer
  au quotidien
• Contre indications
• Œdèmes généralisés
• Thrombocytopénie

45
Effets secondaires des opiacés

• Traitement
• Laxatif en prophylaxie systématique
• Métoclopramide, haldol, passage sc
• Palier prolongé, rotation opiacé
• Rotation opiacé, hydratation, réduction doses
• Soins de bouche, salive artificielle, glaçons

46
Suivi dun patient prenant des opiacés

• Compréhension et acceptation du traitement?
• Absorption du médicament (po ou transcutanée) ?
• Nouveau médicament introduit?
• Hydratation suffisante?
• Somnolence?
• Efficacité?
• Transit régulier?

47
Les adjuvants ou co-analgésiques

• Le terme  co-analgésique  décrit un médicament
  dont l'indication première est autre que
  l'analgésie,
• mais qui peut avoir un effet antalgique
• dans certaines circonstances douloureuses.
• Portenoy RK, 1998

48
Les stéroides comme co-analgésiques

• Indiqués lors de
• douleurs osseuses
• douleurs abdominales lors de compression tumorale
  ou dileus
• douleurs neurogènes sur infiltration
• Autres effets
• Diminution de loedème cérébral
• Augmentation de lappétit
• Augmentation de lénergie  dopage 

49
Autres co-analgésiques

• Anti-dépresseurs
• clomipramine, imipramine, amytryptyline
• Anti-épileptiques
• gabapentine/prégabaline
• Agissent sur les douleurs de type neurogène
  surtout

50
Conclusion

• EVA
• Evaluation de la douleur (échelle visuelle
  analogique)
• EVA
• EVALUATION
• VIGILANCE
• ANTICIPATION

Douleurs insupportables
Pas de douleur
51
La gestion de la douleur à domicile
52
Quand hospitaliser ou demander laide de lEMSP

• Douleur résistant au traitement a priori bien
  conduit et suivi
• Douleur mal expliquée par lanalyse clinique.
• Effets secondaires persistants
• Difficultés dans lévaluation de la situation
• Composante anxieuse, dépressive ou autres
  manifestations psychopathologiques
• Interprétations ou croyances du patient éloignées
  des interprétations des soignants.

53
Merci pour votre attention

• palliative-vs