AVC graves: jusqu

1
AVC graves jusquoù réanimer?

• Dr. Sophie Crozier
• Service des Urgences cérébrovasculaires, Groupe
  hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris

2
Les AVC enjeu majeur de santé publique

• Fréquence
• 130 000 nvx cas/an en France
• 1ère cause de handicap acquis
• 2ème cause de démence
• 3ème cause de mortalité
• Gravité
• Risque vital 20 décès 1er mois
• Risque de handicap sévère
• 50 séquelles
• 25 restent dépendants

3
Réanimation et AVC graves

• 3 principales situations
• AVC massif pronostic neurologique
• Complications graves pronostic général
• Comorbidités associées (âge)
• 3 principales évolutions
• Handicap sévère
• Mort
• Mort cérébrale

4
AVC et ventilation mécanique

• Discutée dans 20 à 30 des AVC
• Entreprise dans 5 à 8 des cas
• Pronostic sévère et incertain
• Mortalité 50 à 90
• Séquelles lourdes 25 à 70
• Bénéfice de la réanimation?
• Survie?
• Quel pronostic??

5
Évaluation du pronostic

• Facteurs cliniques et radiologiques de
   mauvais  pronostic
• Mort
• Handicap sévère
• Qualité de vie  future 
• Revue de la littérature de 1966 à 2003 facteurs
  prédictifs de  futilité 

Wijdicks, Crit Care Med 2004
6
Facteurs pronostics pour les AIC

• AIC sylvien malin 50à 80 de décès
• NIHSS gt 20 si G gt 15 si Dt
• Ptosis bilat
• Hypodensité gt50 territ. ACM sur CT
• Vol gt145 mm3 en IRM DWI
• Déviation ligne médiane gt 4 mm (90 DC)
• Occlusion en T
• VM 50 à 90 de DC
• Pour AIC cérébelleux
• Troubles vigilance, Agegt60a
• Hydrocéphalie, compression citernes base,
  déformation du TCal..
• Occlusion du TB 80 à 100 de DC (avec trt 30 à
  75 )

7
Facteurs pronostics des hémorragies cérébrales

• Glasgow lt8
• Aggravation neuro
• Agegt80 ans
• Atcd cardiaques
• Localisation (pont et mésencéphale)
• Volume initial (gt 50ml)
• Déviation ligne médiane
• Syndrome inflammatoire
• Hématome cérébelleux
• Glasgow lt 8
• Absences de réflexes cornéens ou ROC
• PASgt 200 mm Hg
• Hydrocéphalie, inondation ventriculaire,
  engagement haut

Wijdicks, Crit Care Med 2004
8
Facteurs prédictifs de  futility  Wijdicks,
Crit Care Med 2004
Futilité? Traitement inefficace Sauver la
vie? Bénéfice patient?
9
Limitation et arrêt des thérapeutiques actives
(LATA)

• Non transfert en réanimation
• Absence, limitation, arrêt de
• Ventilation mécanique
• Réanimation cardiorespiratoire
• Traitements Antibiotiques, chirurgie .
• Alimentation, hydratation
• Surveillance USI, prélèvements sanguins, examens
  complémentaires

10
LATA et AVC graves

• 40 000 à 60 000 morts AVC/LATA aux USA
• LATA et AVC ventilés
• variables 0 à 96
• Incertitude pronostique
•  DNR orders 
• 25 à 30 des AVC
• 1/3 des HC dans les 24 1ères h

Holloway, JAMA 2005
Alexandrov, Neurology 1996 Hemphill, Stroke 2004
11
Décision de LATA

• Déterminants de la décision
• Médicaux
• Non médicaux
• Processus décisionnel (Loi 22 avril 2005)
• Avis du patient, dun autre médecin, de léquipe
• Traçabilité dans le dossier
• Délai décision/ application
• Application de la LATA et démarche palliative
• Information
• Accompagnement patient, proches

12
Déterminants des LATA ?

• Pronostic neurologique
• Complications ou comorbidités graves
• Traitement inefficace
• Acharnement thérapeutique
• Demande du patient
• Traitement inaccessible ou impossible (ressource
  rare)
• Situation sociale

Critères médicaux
Critères non médicaux
13
Processus décisionnel

• Qui décide?
• Médecin (s)
• Patient (respect souhaits, directives
  anticipées?)
• Place des proches (personne de confiance?)
• Comment?
• Discussion équipe?
• Traçabilité?
• Délai décision- application

Loi du 22 avril 2005 Leonetti
14
Démarche palliative?

• Appel unité mobile soins palliatifs
• Soins confort, douleurs
• Accompagnement proches
• Entretiens
• Heures de visite élargies

15
Enjeux éthiques des LATA

• Quel bénéfice?
• Évaluation pronostique
• Bénéfice/risque traitement
• Pour qui?
• Patient?
• Proches?
• Société?

16
Pronostic neurologique et qualité de vie

• Facteurs pronostiques
• Mortalité
• Prédiction du handicap difficile ( les 1ers
  jours)
• Estimation de la qualité de vie future
• Handicap prévisible?
• Handicap vécu ? perçu  disability paradox 
• Représentation du handicap dans la société
• 50 pop. USA AVC grave  pire que la mort 
• 77 refus de VM, 67 une SNG, 65 réa cardioresp,
  
• 28 ATB

17
Décision et biais

• Médecins
• Pronostics /- pessimistes (personnalité,
  religion)
• Sous évaluation de l'adaptation du patient au
  handicap
• Méconnaissance des souhaits des patients
• Patients
• Directives anticipées? (variables dans le temps?)
• Témoignages des proches
• Proches
• Biais liés à communication de linformation
• Choisir pour autrui? (personne de confiance)

18
Prédiction et décisions de LATA prophéties
auto-réalisatrices?

• Principal déterminant de LATA prédiction de
  survie et de handicap par les médecins

Cook et al. NEJM 2003
19
Enjeux collectifs contre la réa

• Places en réanimation ressources rares
• Moins de bénéfice pour un AVC/ autre pathologie ?
  (handicap et dépendance)
• Séjour en réanimation cher
• Places daval?
• Manque place en rééducation, soins suite
• Longs séjours en unités aigues (coût, dispo)
• Quelle place pour le handicap dans la société?
  (réinsertion, coût, perception handicap)

20
Enjeux collectifs pour la réa

• Réanimer dans léventualité dune mort cérébrale
  et dun prélèvement dorgane
• AVC 1ère  source  de dons dorganes en F
• Pénurie  dorganes 
• Bénéfice collectif vs bénéfice individuel
• Acharnement thérapeutique?
• Loi du 22 avril 2005

21
Complexité des décisions de LATA dans les AVC

• Situations et fréquence des décisions de LATA?
  (UNV???)
• Critères de la décision?
• Médicaux
• non médicaux
• Processus décisionnel?
• Avis du patient, dun autre médecin, de léquipe
• Traçabilité dans le dossier, délai décision/
  application
• Application de la LATA et démarche palliative?
• Information
• Accompagnement patient, proches

22
LATA à la phase aiguë des AVC graves étude
rétrospective dans le service des UCV

• Service des Urgences cérébrovasculaires, Hôpital
  Pitié-Salpêtrière, Paris

23
Objectifs

• Évaluation des décisions de LATA
• Nombre, traçabilité
• Facteurs associés
• Critères de décision (médicaux, non médicaux)
• Processus décisionnel
• Démarche palliative
• Devenir des AVC graves
• Morbi-mortalité
• Facteurs pronostiques

24
Méthode

• Étude mono centrique rétrospective
• 706 patients consécutifs
• Admis dans les 12 heures
• NIHSS la 1ère semaine gt 15
• Etude des dossiers médicaux et infirmiers

25
Méthodes données recueillies

• Patients NIHSS gt15
• démographie, comorbidités,
• clinique, type AVC, ttt, complications,
• Décès
• RK à 3 mois et à la dernière cs.
• Patients avec LATA
• Traçabilité
• Déterminants med/non med
• Type de LATA
• Collégialité
• Information, participation patient/proches
• Accompagnement

26
Résultats (1)

• 188 patients avec NIHSS gt 15 (26)
• Age médian 68 ans
• NIHSSi médian 21
• Comorbidités 35
• Devenir des patients NIHSS gt 15
• Rankin 4-5 à 3 mois 30
• Décès 33 (58/177)

27
Caractéristiques des patients LATA
LATA (39) Non LATA (149) p
Age moyen 75 ? 10 62 ? 15 lt 10-4
NIHSS max 31 ? 6 24 ? 6,1 lt 10-4
Transfo hémo 21,9 (7) 4,9 (7) 0.013
Décès global 92,1 (36) 15,6 (21) lt 10-4
28
Processus décisionnel et démarche palliative

• Type de LATA
• Limitation ventilation assistée 83,6
• DNR 10,3 (4 cas)
• Décision médicale
• Info des proches 82,1
• Processus décisionnel
• Traçabilité décision 89,7
• Collégialité UMASP 28

• Déterminant de la décision
• Gravité neuro 97,4
• Souhait du patient rapporté 17,9 (7 cas)
• Age associé, implicite
• Accompagnement
• Patients 100 s. confort
• Proches 77
• UMSP 28,2

29
Discussion

• LATA 21,3 des AVC NIHSS gt15
• Bonne traçabilité (dossier médical/infirmier)
• Facteurs associés âge, gravité
• Déterminant explicite gravité neuro
• Décision médicale
• Limites
• Etude rétrospective monocentrique
• lt 12 heures, NIHSS gt 15
• Autres déterminants ? (non médicaux ?,
  implicites?)
• Autres types de LATA ? (trace, définition)

Projet PHRC TELOS
30
Projet de recherche  TELOS Démarche
palliative dans la prise en charge aiguë des AVC
graves

• Étude multicentrique observationnelle prospective
  
• évaluant les décisions de limitations de
  traitements dans les UNV françaises
• PHRC national 2008

31
Objectifs

• Objectif primaire 
• Évaluation du processus décisionnel et de la
  démarche palliative à la phase aigue des AVC
  graves
• Objectifs secondaires
• Évaluer le devenir des AVC graves avec et sans
  LATA
• Mortalité
• Handicap (RK, Barthel)
• Qualité de vie des patients (EuroQOL)
• Décrire par une approche qualitative les
  pratiques
• Établir des typologies
• Étudier l'influence des conditions
• organisationnelles et psychosociales
• Donner plus de pertinence au volet quantitatif.

3, 6 mois, 1 an
32
Inclusion

• AVC récent lt 1 mois
• AVC grave score NIH gt 15 (durant
  lhospitalisation)
• Non inclusion AIT, mort cérébrale
• LATA, définie par 
• labsence dinitiation, la limitation ou larrêt
• dun traitement actif
• dune surveillance intensive ou dexamens
  complémentaires
• labsence de transfert en réanimation
• une consigne de ne pas réanimer (DNR orders)
• le transfert dans une unité de soins palliatifs.

33
Méthodes

• Questionnaire spécifique pour LATA
• Déterminants de la décision
• Médicaux
• Non médicaux
• Processus décisionnel
• Respect de lavis du patient
• Collégialité (équipe, autre médecin)
• Traçabilité dans le dossier
• Délai décision/ application
• Démarche palliative
• Information
• Accompagnement patient, proches (DC)

• Recueil de données pour tous patients inclus
• Données anamnestiques  Age, sexe, situation
  familiale,
• Comorbidités 
• Données cliniques
• NIHSS et Glasgow initial
• Détresse associée
• Données radiologiques (IRM ou TDM cérébral)
• Prédiction du pronostic neurologique à 3 mois,
  par le clinicien
• LATA?

34
Résultats attendus

• Précision des déterminants
• Médicaux pronostic et QOL (évaluation??)
• Non médicaux?
• Évaluation des pratiques
• Processus décisionnel, démarche palliative
• Difficultés rencontrées, spécificités
• Réflexion sur les enjeux éthiques de ces
  décisions
• Futilité ? Pronostic et QOL (disability paradox)?
• Place des soignants, des proches dans la
  décision?
• Contraintes organisationnelles places en réa et
  daval
• Suggestion dune approche décisionnelle (Loi)

35
Conclusion (1)

• Prise en charge difficile AVC graves
• Évaluation pronostique incertaine
• Qualité de vie difficile (impossible?) à prédire
• Approche éthique de la décision
• Améliorer les connaissances  exigence
  éthique 
• Évaluation au cas par cas
• Se méfier des certitudes et des biais
• Respect des souhaits du patient
• Décision partagée (équipe, patient, proches)

36
Conclusion (2)

• LATA peu de connaissances actuelles
• Situations et fréquence des LATA (en UNV ??)
• Déterminants? Processus décisionnel?
• Démarche palliative?
• Évaluer ces situations pour
• Améliorer la prise en charge
• Proposer des aides à la décision et des
  suggestions daccompagnement (confort)

37
(No Transcript)