Pr Ag Lamia Besbes-Ouanes

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URGENCES HYPERTENSIVES

• Pr Ag Lamia Besbes-Ouanes
• Réanimation Polyvalente
• CHU Monastir

2
(Afssaps)
1- Quelles sont les définitions ? 2- Quels
éléments sont utiles - pour le diagnostic ? -
pour la décision thérapeutique ? 3- Pour chaque
situation Quelle prise en charge?
3
Définitions
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• De nombreux termes
• Urgence hypertensive
• Poussée hypertensive
• Poussée tensionnelle aiguë
• Crise aiguë hypertensive
• Élévation tensionnelle aiguë
• Accés hypertensif.

équivalents ???
5
Poussée Hypertensive
PAS 180et/ou PAD 110 mmHg
souffrance viscérale
Urgence Hypertensive
6
HTA PAS 180 et /ou PAD 110 mmhg
Absence de souffrance viscérale Signes
fonctionnels (céphalées, épistaxis,vertiges,
boudonnements doreille)

• souffrance viscérale
• Neurologique
• Cardio-vasculaire
• Rénale
• oculaire

Poussée hypertensive
Urgence hypertensive
Conduite thérapeutique différente
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Hypertension Guidelines
Classification PA ESH 2003 Optimale Normale Normal
e haute HTA Grade 1 (mild) HTA Grade 2
(moderate) HTA Grade 3 (severe) HTA systolique
isolée JNC VII Normal Prehypertension HTA stade
1 HTA stade 2
Systolique lt120 120-129 130-139 140-159 160-179 gt1
80 gt140 lt120 120-139 140-159 gt160
Diastolique lt80 80-84 85-89 90-99 100-109 gt110 lt90
lt80 80-89 90-99 gt100
et ou ou ou
2003 European Society of Hypertension (ESH)-ESC
guidelines 2003 American Joint National
Committees seventh guidelines (JNC-7)
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Diagnostic
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Confirmation de lélévation tensionnelle

• Matériel adéquat
• Référence  cathéter artériel
• Sphygmomètre à mercure (2 derreur)
• Taille du brassard 40 circonférence biceps
• Le stéthoscope est placé sur lartère humérale
• Patient semi assis ou couché (gt 5 min)

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Sassurer de la réalité de lHTA

• Circonstances où lHTA est transitoire
• Stress ( Calme)
• Effet  blouse blanche  (Isolement)
• Douleur ( Antalgiques)
• Insuffisance respiratoire (Traitement spécifique
  de chaque pathologie)
• Hypoglycémie
• Intoxication (alcools)
• fièvre
• La répétition de la mesure de la pression
  artérielle est indispensable

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DIFFERENTES PRESENTATIONS CLINIQUES

• Poussée hypertensive
• ? PA sans retentissement viscéral
• Manifestations bénignes céphalées, épistaxis,
  acouphènes, bourdonnement doreille
• Facteur déclenchant anxiété, douleur, globe
  vésical, hypercapnie, tachycardie
• Circonstance de découverte dune HTA

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Urgence Hypertensive
HTA Complications Viscérales

• Neurologiques AVC, encéphalopathie hypertensive
• Cardiaques Ice cardiaque congestive,
  cardiopathies ischémiques ou IDM, dissection
• de laorte
• Rénales Néphroangiosclérose maligne, Ice rénale
• FO rétinopathie hypertensive

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Accident Vasculaire cérébral

• Cest une urgence à part
• Souvent cause dune élévation de la TA et non une
  conséquence (épiphénomène)
• Dg Déficit moteur dinstallation brutale
• Scanner ou IRM nature ischémique (25) ou
  hémorragique (5) (Hypertension 1996)

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Encéphalopathie hypertensive

• Mortalité
• Céphalées, nausées, vomissements (signes HTIC)
• Altération état de conscience , Convulsions
• FO rétinopathie stade III (hémorragie, exsudats)
  ou IV (idem plus œdème papillaire) (peut être
  normal)
• Scanner cérébral oedème cérébral diffus

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Œdème aigu du poumon

• Devant une IRA associant une orthopnée, râles
  crépitants diffus élévation de la TA
• Mécanismes
• une dysfonction diastolique
• une dysfonction systolique aiguë
• Confirmer par la radio thorax

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Syndrome Coronarien aigu

• HTA DL thoracique type angineuse
• ECG trouble de repolarisation
• CPK, Troponine

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Dissection de lAorte

• Véritable urgence médico-chirurgicale (2 de
  mortalité/h pendant les 24 premières heures).
• TA ? Dl thoracique irradiant au dos
• Asymétrie de pouls, ou de la TA
• Confirmation ETO, angio-scanner, angio-IRM

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Insuffisance Rénale AigueNéphroangiosclérose

• Ischémie rénale avec destruction des artérioles
  glomérulaires afférentes ou effraction des parois
  capillaires.
• Oligo-anurie.
• hématurie, protéinurie.
• Confirmation biologique

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Autres situations retentissement oculaire

• HTA TAD gt 130-140mmHg
• FO stade III (hémorragie, exsudats) ou IV
  (idem plus œdème papillaire)

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Cas particulier Léclampsie

• HTA au cours de la grossesse, survenant au 3ème
  trimestre
• des convulsions et à une protéinurie.
• Elle reste la 2ème cause de mort maternelle dans
  les pays développés.

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CONDUITE THERAPEUTIQUE
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Poussée Hypertensive

• Pas durgence de traitement
• Repos et contrôle des facteurs déclenchants
• Adresser à un spécialiste pour Optimisation du
  traitement
• Baisse rapide TA voie IV ou IM ou per os
• Morbi-mortalité ?(complications neurologiques
  graves)

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Autorégulation débit sanguin cérébral
100
Sujet normal
Débit cérébral (ml 100g-1 min-1)
50
Sujet Hypertendu
0
60
120
180
Pression Artérielle Moyenne (mmHg)
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Urgence Hypertensive

• Hospitalisation en USI
• Objectifs
• Il ne faut pas chercher à normaliser la TA
• Lobjectif recommandé une réduction de 25 de la
  PAM en quelques mn à 2h puis graduellement vers
  160/100mmHg en 2 à 6 h
• Un tel objectif ne peut être atteint que par la
  voie IV à la seringue électrique par un
  médicament titrable
• Une baisse précipitée de la PA peut induire ou
  aggraver une ischémie rénale, cérébrale ou
  myocardique.

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Nifédipine sublinguale
Ne pas utiliser la NIFEDIPINE en capsule de 10 mg
par voie orale et sublinguale comme hypotenseur
daction rapide.
Grossman E. JAMA 1996 276 1328 - 1333
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Moyens thérapeutiques
Famille Médicaments Disponible en Tunisie Posologie
Inhibiteurs calciques Nicardipine (Loxen) oui 8 à 15 mg/h en 30 puis 2 à 4mg/h Adapter par palier de 0.5 mg/h
Vasodilatateurs Alpha-bloquants Urapidil chlorhydrate (Eupressyl) Non 2 mg/min (1 ml/min) Relais 4,5 à 15mg/h (en moyenne 7,5).
Bêtabloquants Labétalol chlorhydrate Trandate oui dose de charge de 1mg/kg en 1 minute dose d'entretien moyenne de 0,1mg/kg/h
Vasodilatateurs artériolaires Nitroprussiate de sodium Nipride oui dose initiale 0,5 µg.kg-1.min-1 Augmenter progressivement jusquà 8µg.kg-1.min-1
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Moyens thérapeutiques
Dérivés nitrés Dinitrate- Isosorbide Risordan oui 2 à 5mg/h Adapter par palier de 1 mg/h
Vasodilatateurs artériolaires Dihydralazine Népressol oui 50 à 100 mg/24h de façon progréssive
Diurétiques de lanse Furosémide lasilix oui 1à 3 ampoules/j VIV
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Moyens thérapeutiques
Inhibiteur de lenzyme de conversion Enalapril Rénitec oui 0,625-1,25 mg /6h VIV
Vasodilatateurs agoniste dopaminergique. Fénoldopam non 0,1-0,3 mg/kg/mn
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Caractéristiques des patients
Labétalol (n18) Nicardipine (n18) Urapidil (N18) p
Age (ans) 5815 5715 5613 NS
Sexe (H/F) 412 612 99 NS
HTA connue (n) 15 16 15 NS
Antihypertenseur en cours (n) -Arrêt -Monothérapie -Association 3 4 8 3 8 5 2 7 6 NS NS NS
PA systolique (mmHg) 20619 21119 21422 NS
PA diastolique (mmHg) 11514 11211 11615 NS
Fréquence cardiaque (c.min) 8212 7611 8615 NS
Signes neurosensoriels -Céphalées -Vertiges -Bourdonnements doreilles 11 12 8 15 9 7 14 9 12 NS NS NS
Urgences hypertensives 2 2 1 NS
Dissection aortique 0 0 1 NS
Soudani et al Réan Urg 1997
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Efficacité et tolérance des antihypertenseurs
Labétalol (n18) Nicardipine (n18) Urapidil (n18)
Succès n() 15(83) 16(89) 14(78)
Délai defficacité (min) 14,38,4 8,53,8 1,80,7
Effets indésirables (n) -Hypotension -Céphalées -Nausées -Gastralgie -Flush -Vertiges 1 2 1 1 - - 0 2 - - 1 - 3 2 2 1 - 2
Total 5 3 10
Plt0,05 vs Labétalol plt0,05 vs Urapidil
Soudani et al Réa urgence 1997
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• IDC SPECIFIQUES

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Accident Vasculaire cérébral

• Ne pas faire baisser la TA lors de la prise en
  charge initiale (grade A)
• AVC ischémique souvent baisse spontanée 2h
  après, on tolère une TASlt220 ou TAM lt130 mmHg,
  nicardipine (Loxen)
• AVC hémorragique un objectif de TA lt 180/105
  mmHg pour éviter le vasospasme secondaire
  (Nimodipine nimotop) (grade B)

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Autorégulation débit sanguin cérébral
100
AVC
Sujet normal
Débit cérébral (ml 100g-1 min-1)
50
Sujet Hypertendu
0
60
120
180
Pression Artérielle Moyenne (mmHg)
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Encéphalopathie hypertensive

• Urgence absolue
• baisse graduelle de la TA
• Nicardipine, urapidil, Nitroprussiate de Na

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• Œdème aigu du poumon
• Le traitement est entrepris sans délais
• Dérivés nitrés
• Diurétiques de lanse
• Syndrome Coronarien aigu
• Dérivés nitrés
• B bloquants
• Autres aspirine, héparine,..

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Dissection de lAorte

• Une baisse rapide et durable de la PAS lt120 mmHg.
• Moyens
• Antalgique Morphiniques
• ßbloquants (Labetolol) Nicardipine
• Traitement chirurgical urgent si laorte
  ascendante est atteinte

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Insuffisance Rénale Aigue Néphroangiosclérose

• Diurétiques de lanse
• Nicardipine
• Urapidil.

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Eclampsie

• Le traitement étiologique consiste à mettre fin à
  la grossesse.
• Labétalol, Nicardipine, Urapidil
• Leffet antihypertenseur est potentialisé par le
  sulfate de magnésium

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Blood pressure
Heart rate
40
El atrous et al ICMed 2002
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HTA sévére PAS 180 et /ou PAD 110 mmhg
HTA réelle après Repos 5 min et Vérification
tensiomètre
NON
HTA Labile
OUI
Défaillance viscérale Neurologiqu
e, cardiaque ou rénale
OUI
NON
Poussée Hypertensive  Repos, contrôler facteur
déclenchant Adresser au médecin traitant
OUI
Fond Dœil  Rétinopathie stade III ou
IV
NON
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URGENCE HYPERTENSIVE
Encéphalopathie hypertensive HTA
maligne OAP Infarctus du myocarde Éclampsie
Dissection aortique
AVC
Contrôle de la PA dans l'heure suivant
l'admission (abaisser la PAM d'au plus 25)
ETO en urgence Obtenir en quelques minutes PAS lt
100-110 mmHg  
Scanner cérébral en urgence
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CONCLUSION

• Distinguer entre poussée hypertensive et urgence
  hypertensive.
• Limportance du FO au cours dune poussée HTA aux
  urgences.
• Dans lurgence hypertensive, en dehors de la
  dissection aortique, lobjectif du TTT est une
  baisse de la PA (au plus 25) jusquà un niveau
  de sécurité.

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MERCI !