DR. AHMET AK

1
AKUT BÖBREK YETMEZLIGI

• DR. AHMET AKÇAY
• PAMUKKALE TIP FAKÜLTESI
• ÇOCUK SAGLIGI VE HASTALIKLARI ABD

2
Tanim

• Böbrek fonksiyonlarinda ani kötülesmeyle
  böbreklerin sivi ve elektrolit hemostazinin
  saglamasinda yetersizlikle sonuçlanan klinik bir
  sendromdur

3
ETYOLOJI

• Prerenal
• Renal
• Postrenal

4
En sik nedenler

• Dehidratasyon (En sik prerenal böbrek
  yetmezligi)
• HÜS (En sik renal böbrek yetmezligi)
• Gelismemis ülkelerde Shegella, gelismemis
  ülkelerde E. Coli toksini ile endotel hasari
  sonucu olur
• Kardinal bulgular
• ABY
• Mikroanjiopatik hemolitik anemi
• Trombositopeni

5
ATN (Akut tubuler nekrozis)

• Nefrotoksite veya iskemi sonucu görülür
• Tipik patolojide tubuler hücre nekrozu görülür.
• ATNde hasarin mekanizmasi intrarenal
  hemodinamiklerde degisme, tubuler obstruksiyon,
  glomeruler filtratin geriye dogru kaçisiyla
  ilgilidir.

6

• Tümör lizis sendromu
• Lenfopriliferatif malignensi olan hastalarda
  kemoterapi sonrasi veya spontan olarak tümör
  lizis görülebilir. Ürik asit kristalleri tubulus
  obstruksiyonuna neden olur
• Akut interstisyel nefrit
• Çesitli enfeksiyon ajanlari ve terapotik ajanlara
  hipersensivite reaksiyonu sonucu gelisir.

7
Postrenal ABY

• YD ve infantlarda posterior üretral valv,
  bilateral üretropelvik darlik en sik sebeplerdir
• Diger nedenler
• Ürolitiasis
• Tümörler
• Hemorojik sistit
• Nörojenik mesane
• Tedavi edilince genelde düzelme olur ancak uzun
  süren idrar yollari obstruksiyonu ve renal
  displazide düzelme olmaz

8
Prerenal ABY

• Hipovolemi
• Hemoroji
• Sepsis
• Hipoalbuminemi
• Kardiyak yetmezlik

9
Renal ABY

• Glomerulonefritler
• Postinfeksiyöz
• SLE
• HSP
• Membronoproliferatif
• Anti-glomerular bazal membran hastaligi
• Lokalize intravasküler koagulasyon
• ATN
• Akut interstisyel nefrit
• Tümör infiltrasyonlari
• Tümör lizis sendromu
• Gelisimsel anomaliler
• Dogumsal nefritler
• Renal ven trombozu
• Rabdomiyolozis
• Akut interstisyel nefrit

10
Postrenal ABY

• Obstriktif üropati
• VUR
• Edinsel (tas, kan pihtisi)

11
KLINIK ve TANI

• Dikkatli bir öykü alinmalidir
• 3 gündür kusma ve ishal öyküsü varsa ABY
• 6 yasinda ve faranjit sonrasi periorbital ödem,
  ht ve gross hematüri varsa PSGN
• Hipotansiyon veya nefrotoksik ajan alim öyküsü
  varsa ATN
• Prenatal hidronefroz öyküsü, palbabl idrar
  torbasi Post üretral valv

12
Fizik Muayene

• Hidrasyon durumu dikkatli bir sekilde
  degerlendirilir
• Tasikardi, mukoza kurulugu, zayif nabizlar veya
  tansiyon düsüklügünde Prerenal
• Rash ve artrit SLE HSP
• Palbabil bögür kitlesi Renal ven trombozu,
  tümörler, kistik hastalik, Idrar yollarinda
  darlik

13
Laboratuvar

• Anemi
• Lökopeni
• Trombositopeni
• Hiponatremi
• Hiperkalemi, asidoz, BUN, kreatinin, ürik asit,
  fosfat seviyesinde artma

• Kan kaybi, dilusyonel, HÜS, Renal ven trombozu,
  SLE
• SLE
• SLE, renal ven trombozu, HÜS
• Dilusyonel
• Renal fonksiyon azalmasi

14
Seroloji

• C3 seviyesinde azalma
• ASO
• ANCA
• Glomeruler bazal membran antijeni

• PSGN, SLE, Membranoprolifertif GN
• PSGN
• Wegeners granulomotozis, PAN
• Good pasture

15

• Hematüri, proteinüri Glomerul hastaliklari
• Idrarda eozinofil Ilaca bagli tubulointerstisyel
  nefrit

16
Radyoloji

• PA AC grafisi Pulmoner konjesyon, Kardiyomegali
• Ultrason Hidronefroz, ürogenital sistemde darlik
• Renal biopsi Açik ayirim yapilamayanlarda

17
Ayirim
Prerenal Renal
Idrar Na Idrar osm Serum BUN/kreatinin FENa Volüme yanit Furasemide yanit lt20 gt500 gt20 lt1 (Yenidoganlarda 2.5) Diürez Diürez gt40 lt350 10-20 (oliguri) gt2 (Yenidoganlarda 10) Degisiklik yok Degisiklik yok
18
FENa ()

• Idrar Na X Plasma kreatinin

X 100
Plasma Na X Idrar kreatinin
19

• Travma, cerrahi gibi yüksek riskli hastalarda
  akut böbrek yetmezligin erken tespiti (BUN ve
  kreatinin artmadan önce) tepit edilebilir mi?
• Akut iskemik hasar sonrasi böbreklerde biriken
  gelatinase-iliskili lipocalin maddesinin serum
  veya idrarda ölçülmesiyle tespit edilebilir

20
Komplikasyonlar

• Kalp yetmezligi
• Akciger ödemi
• Aritmi
• GIS kanama (stres ülseri)
• Konvulziyon
• Koma
• Davranis degisikligi

21
TEDAVI

• Hipovolemi
• Hipervolemi

22
Hipovolemi

• Bolus 20 cc/kg SF/30 dakika (Volümün fazla
  oldugunu gösteren akciger ödemi veya kalp
  yetmezligi bulgusu yoksa) Bolus sonrasi 2 saatte
  genelde idrar yapar.
• Diüretik?
• Idrar sondasi
• SVB tesbiti

23

• Yeterli volüm saglanmissa diüretik verilir.
• Mannitol 0.5 gr/kg/30 dakika ve furasemid 2-4
  mg/kg verilmelidir.
• Idrar akimi yoksa devamli diüretik infüzyonuna
  geçilebilir
• Kontrollü çalisma olmamasinda ragmen bir çok
  klinisyen diüretik infüzyonuna dopamin 2-3
  ug/kg/dak infüzyonu eklemektedir.
• Mannitol pigmentin neden oldugu (myoglobin ve
  hemoglobin) ABY de etkili olabilir.
• Diüretik cevabi yoksa diüretik kesilmelidir ve
  sivi kisitlamasina geçilmelidir.

24
Sivi kisitlamasi

• 400 cc/m2 ve günlük idrar kaybi
• Hipervolemide?
• Ekstrarenal kayiplar (GIS, kanama)

25
Sivi

• Baslangiçta 10-30 dekstroz
• Elektrolit sonuçlari

26
Günlük monitorizasyon

• Sivi alimi
• Idrar
• Gaita kaybi
• Tarti

27
Hiperkalemi

• EKG
• Uzun ve sivri T
• ST depresyonu
• P-R uzamasi
• QRS genislemesi
• Ventriküler fibrilasyon
• Kardiyak arrest

28
K gt6

• Tüm solusyonlar yüksek glikoz içermeli
• Na polistren sulfonat resin (Kayexalate) 1 gr/kg
  oral, rektal 2 saatte bir (Her bir doz serum K
  seviyesinde 1 mEg/L düsme yapar.
• Na yükü verilme sikligini sinirlamaktadir.

29
K gt7

• Kayaksalata ilave olarak,
• 10 Ca glukonat 1 cc/kg/3-5 dakikada, IV (kalp
  hizi 20 den fazla azalirsa ara)
• 7.5 Nabikarbonat 1-2 cc/kg (5-10 dakika) IV
• 0.1U/kg kristalize insülin ve 50 glikoz
  solusyonu 1cc/kg/1saat
• Dializ

30

• Ca glukonat Myokard irritabilitesini azaltir.
• Na bikarbonat ve glikoz uygulanmasi K
  intraselüler geçis artirarak etki eder
• B2 agonist nebulizasyonu yetiskinlerde basarili
  oldugu görülse de pediatrik uygulamada yeterli
  çalisma yoktur.

31
Metabolik asidoz

• Arteriel pH lt7.15, HCO3 lt8
• Miyokard irritabilitesi
• Gerekli bikarbonat 0.3xkgx12-bikarbonat)
• Arteriel pHgt7.2 ye düzeltilir
• Geri kalani düzeltme serum Ca ve P normale
  gelince oral Na bikarbonat ile yapilir
• Metabolik asidoz düzeltilmesi ionize kalsiyumu
  düsürüp tetani yapabilir.

32
Hipokalsemi

• Tetani gelismedikçe IV verilmez oral verilir
• Serum P seviyesi düzeltilince tedavi edilir
• Caxfosfor lt55 olmali
• P düsürücüler
• Ca karbonat oral
• Kalsiyum asetat

33
Hiponatremi

• Fazla sivi verilmesiyle dilüsyonel gelisebilir
• Sivi kisitlamasi ile düzeltilir
• Na lt120 oldugu zaman 125e çikarilir
• Na ihtiyaci 0.6xkgx(125-Na)

34
GIS kanamasi

• Artmis sitres nedeniyle GIS kanamasi yapabilir
• H2 bloker oral veya IV baslanir
• Ranitidin

35
Hafif hipertansiyon

• HUS veya AGN de olabilir
• Tuz ve sivi kisitlamasi
• Furasemid
• Isradipin (0.05-0.15mg/kg, maksimum 5 mg)
• Ca kanal blokörleri (0.1-0.6mg/kg saat/24)
• B bloker (propronolol 0.5-8 mg/kg/24 saat PO)
• Labetalol 4-40 mg/24 saat

36
Ciddi akut semptomatik hipertansiyon

• Na nitroprussid devamli infüzyonu
  (0.5-10ug/kg/dak
• Labetalol 0.25-3 mg/kg/saat
• Esmolol (150-300 ug/kg/dak

37
Nörolojik semptomlar

• Bas agrisi
• Konvulziyon
• Letharji

• SLE
• Hiponatremi
• Hipokalsemi
• Hipertansiyon
• Serebral hemoroji, vaskülit
• Üremi

• Diazepam

38
Anemi

• Aktif kanama, HÜS, Lupus, uzamis ABY
• ltHb7

• Eritrosit transfuzyonu
• 10 cc/kg
• 4-6 saatte (Özellikle hipervolemi varsa)

• Hb 7 altinda olursa verilir

39
Beslenme

• Protein kisitlamasi ve yüksek kalori ile beslenme
• Na, K, P kisitlamasi yapilir
• Kritik olan ABY li hastalarda parenteral olarak
  esansiyel aminoasitlerle hiperalimantasyon
  düsünülmelidir.

40
ABYde Dializ Indikasyonlari

• Diüretik tedaviye cevap vermeyen ht ve/veya
  akciger ödemi bulgularinin oldugu volüm yükünün
  olmasi
• Persistan hiperkalemi
• Medikal tedaviye cevap vermeyen ciddi metabolik
  asidoz
• BUN 100-150 üstünde olmasi (veya daha düsük
  seviyelerde olsa da hizli yükselmesi)
• Hipokalsemik tetaniyle birlikte Ca-P imbalansi

41
Ilave dializ indikasyonlari

• Ciddi sivi kisitlamasindan dolayi yeterli besin
  alimi saglanamamasi
• Çogu kiside dializ 1-3 hafta gerekse de 12
  haftaya kadar devam edilmesi gerekebilir

42
Intermittan hemodializ

• Hemodinamisi stabil alan hastalarda önerilir
• Etkili bir yöntemdir
• IH haftada 3-7 kez yapilir ve sivi ve elektrolit
  balansi saglanir.
• Dezavantajlari Damar trombozu, kateter
  enfeksiyonu

43
Peritonial dializ

• Tüm yasta kullanilmasina ragmen yenidogan ve
  sütçocuklarinda siklikla kullanilir.
• 45 -60 dakika içinde dializ sivisi verilip sonra
  geri alinir.
• Elektrolit ve sivi yüküne göre 8-24 saat/günde
  uygulanir.
• Dezavantaslari karin agrisi, hiperglisemi,
  hipotansiyon, peritonit, solunum sikintisi
  yapabilir
• Avantajlari Kanama, heparinizasyon ihtiyaci,
  hipotermi, damar trombozu görülmez

44
Devamli renal replasman tedavisi

• Stabil olmayan hastalarda
• Sepsisi de olan hastalar
• Yogun bakimda multi organ yetmezligi olan
  hastalarda yapilmalidir

45
Prognoz

• Nedene bagli

46
Iyi prognoz

• Prerenal nedenler
• AGN
• HÜS
• ATN
• Akut interstisyel nefrit
• Ürik asit nefropatisi

47
Kötü prognoz

• Progresiv glomerulonefrit
• Bilateral renal ven trombozu
• Bilateral kortikal nekroz

48

• ABY sekellerini (KBY, Ht, RTA, üriner
  konsantrasyon defekti) uzun süre tedavi etmek
  gerekebilir

49
(No Transcript)