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États confusionnels
Quels problèmes ?
Service durgences et réanimation CHU de
Saint-Etienne
2
États confusionnelsen vrac .

• Altération globale du fonctionnement cérébral
• Troubles cognitifs
• Confusion ou delirium
• Apparition aigue ( jours heures ou minutes)
• Rapidement progressif
• Fréquent Chez le sujet âgé
• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Dysfonctionnement cérébral en réponse à
  agressions variables

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États confusionnelsDysfonctionnement cérébral
diffus
Mécanismes ? Anomalie des systèmes de
neurotransmission Cholinergique diminution de
lactivité voie de léveil GABAergique
inhibition de la neurotransmission Glutamatergiqu
e système excitateur Noradrénergique système
excitateur Dopaminergique système
excitateur Axe hypothamlamohypophysaire
(cortisol)
Même si certaines structures anatomiques sont
plus particulièrement impliquées
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États confusionnelsDysfonctionnement cérébral
diffus

• Altération globale

Troubles cognitifs Concentration Attention Mémoir
e Orientation temporo-spatiale Perceptions Langage
Altération de la vigilance
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États confusionnelsDysfonctionnement cérébral
diffus

• Présentation complexe
• variable dun patient à lautre
• chez le même patient en fonction du temps

Patient hébété, maladroit, négligé Incohérence
dans son discours, ses attitudes Perplexité
anxieuse, méfiance Désarroi Inadaptation au
perception Fausse reconnaissance Trouble du
jugement, de la critique Jugement et comportement
inapproprié Délire hallucination visuelles,
tactiles, auditives Interprétation,
illusion Logorrhée ou apathie
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États confusionnelsDysfonctionnement cérébral
diffus

• Présentation
• variable dun patient à lautre
• variable chez le même patient en fonction du temps

Agitation psychomotrice Ou Conscience normale Ou
Obnubilation variable Distractibilité
anormale Lenteur, ralentissement Stupeur coma
Altération de la vigilance Souvent fluctuante
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États confusionnelsDysfonctionnement cérébral
diffus

• Présentation
• variable dun patient à lautre
• variable chez le même patient en fonction du temps

Tachycardie Hyperthermie sans infection Sueurs Hyp
erventilation Insomnie Hypo ou hypertension Céphal
ées Hypertonie diffuse (ROT vifs /-Raideur de
nuque)
Signes somatiques Troubles végétatifs
Ces signes peuvent Conduire à une
déshydratation Interférer avec le diagnostic
étiologique
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États confusionnels

• Urgence diagnostique et thérapeutique
• hospitalisation

Risque propre Chute avec traumatisme Actes
délictuels Déshydratation Troubles
électrolytiques Insuffisance rénale
Multiples étiologies Neurologique Extra
neurologique Graves prise en charge urgente
Sinscrit dans un continuum de signe
neurologique Crise convulsive coma
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États confusionnelsétiologies

• Urgence diagnostique et thérapeutique
• hospitalisation

Multiples étiologies
Interrogatoire La famille, les proches plus que
le patient Large ATCD, ttt, voyage
toxiques et sevrage contexte de
survenue Examen Complet Neurologique et
extra-neurologique
? Toujours rechercher une étiologie Toute
confusion rend nécessaire un examen complet
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États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies
Causes neurologiques
Causes extra neurologiques
Causes toxiques
Toutes les défaillances dorganes Insuffisance
rénale Insuffisance hépatique Insuffisance
circulatoire Insuffisance respiratoire
Causes métaboliques
Causes médicamenteuses
Causes organiques
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États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies Causes extra
neurologiques Causes toxiques non
médicamenteuses
Intoxication éthylique aigue Intoxication
 substances  psychoactives cannabis
hallucinogènes amphétamines cocaïne opiacés éther
barbituriques champignons colle Intoxication au
CO Intoxication professionnelle ou accidentelle
ou volontaire plomb aluminium bismuth lithium
manganèse mercure Vapeur toxique Pesticides
organophosphorés
? Confusion lors des sevrages brutaux
toxique alcool (délirium tremens)
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États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies Causes extra
neurologiques Causes toxiques
médicamenteuses
tout médicament est potentiellement source de
confusion Médicaments du SNC neuroleptique,
antidépresseurs, benzodiazépine,
lithium anticholinergique, anticommitiaux
antiparkinsonien Ldopa, agoniste
dopaminergique Autres médicaments antibiotique
pénicilline ou céphalosporine (forte dose),
fluoroquinolone antihistaminique H2, cinétidine,
digoxine, corticoide, lidocaine Omeprazole,
AINS, antihypertenseurs centraux
? Confusion lors des sevrages brutaux Sujet
âgé changements posologie ou association
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États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies Causes extra
neurologiques Causes métaboliques /-
endocriniennes
Hypoglycémie avec ou sans diabète Hyperosmolarité,
deshydratation, hypernatrémie, Hyponatrémie
sévère Hypocalcémie, hypercalcémie Acidose
(acidocétose diabétique, acidoses lactiques,
acidoses toxiques) Anémie carentielle (déficit
vitamine B12, folate) Déficit vitamine B1
(encéphalopathie de Gayet Wernicke) ou Vit PP
Hypothyroidie
hyperthyroidie Insuffisance surrénale aigue
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États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies Causes extra
neurologiques dysfonction dorganes
Toute insuffisance organique extra-neurologique
peut déclencher une confusion Encéphalopathies
hépatiques insuffisance hépatique secondaire
hépatite aigue, cirrhose, Évolution progressive
ou décompensation aigue à loccasion dun
evt décompensation hémorragique ou
décompensation ascitique/- infection Ou autre
chirurgie..
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États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies Causes extra
neurologiques dysfonction dorganes
Toute insuffisance organique extra-neurologique
peut déclencher une confusion Encéphalopathies
rénales insuffisance rénale soit aigue soit
chronique Évolution progressive ou décompensation
aigue à loccasion dun evt Augmentation urée
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États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies Causes extra
neurologiques dysfonction dorganes
Toute insuffisance organique extra-neurologique
peut déclencher une confusion Encéphalopathies
respiratoires insuffisance respiratoire soit
aigue soit chronique Évolution progressive ou
décompensation aigue à loccasion dun
evt Hypercapnie /- hypoxie
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États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies Causes extra
neurologiques dysfonction dorganes
Toute insuffisance organique extra-neurologique
peut déclencher une confusion Hypoxie cérébrale
peut aussi être secondaire baisse du transport
doxygène vers SNC par anémie hémoglobine
anormale carboxyhémoglobine
méthémoglobine Insuffisance circulatoire Hypotensi
on et état de choc  bas débit
cérébral  Dorigine périphérique choc
hypovolémique, septique, hémorragique,
anaphylactique Dorigine cardiogénique
trouble contractilité (IDM, myocardite),
tamponnade, embolie pulmonaire tb du rythme ou
de la conduction (tachycardie ou bradycardie
(BAV, intoxication médicamenteuse) À lextrême
anoxie cérébrale post arrêt cardiaque
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États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies Causes extra
neurologiques fièvre
Toute infection extra-neurologique peut
déclencher une confusion  encéphalopathie
septique  Surtout sujet agé Infection urinaire
Pneumopathie (/- encéphalopathie
respiratoire) Choc septique (/- dysfonction
circulatoire) Érésipèle Péritonite .. Fièvre
thyroïde
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États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies Causes extra
neurologiques tout !!!! Surtout si
patients âgés
Toute douleur (se méfier dischémie
mésentérique la confusion peut être le premier
signe) Globe urinaire, fécalome Réveil dAG,
suite de geste chirurgical complication Évènem
ents sociaux ou familiaux anxiogènes Déménagement,
deuil, agression, accident (même simple chute
toute bête ( frayeur ), dispute,
agression Simple hospitalisation
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États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies Causes neurologiques
Trauma crânien inspection du scalp
Hypertension intracrânienne Hémorragie
méningée Thrombophlébite cérébrale AVC Tumeur
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États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies Causes neurologiques
? Confusion signes neurologiques
focalisés signes méningés signes
hypertension intracranienne céphalées
Toute confusion avec signe de localisation doit
entrainer SCANNER
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États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies Causes neurologiques
Infection SNC Méningite encéphalite
méningo-encéphalite abcès Virale bactérienne ou
parasitaire
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États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies Causes neurologiques
Infection SNC Méningite encéphalite
méningo-encéphalite abcès Virale bactérienne ou
parasitaire

• Toute confusion fébrile Discuter PONCTION
  LOMBAIRE
• Si localisation SCANNER PREALABLE

? Confusion fébrile au retour dun
voyage penser parasitologie médecine
tropicale et surtout ? ? PALUDISME Confusion
secondaire accès palustre rôle de la
fièvre Mais aussi neuropaludisme à plasmodium
falciparum interrogatoire goutte épaisse Y
PENSER
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États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies Causes neurologiques
épilepsie Confusion post critique
confusion critique crise partielle sensorielle
(visuelle, olfactive, auditive) Vérita
ble état de mal épileptique non convulsivant

• Confusion post critique rechercher ATCD épilepsie
• interrogatoire PC précessive confusion
• ttt contexte épileptogène
• ?Confusion critique rechercher stéréotypie
• myoclonies localisées

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États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies ? tout !!!! ? Toujours
rechercher une étiologie Toute confusion rend
nécessaire un examen complet
Examens complémentaires Du dextro
. Dextro Bilan biologique métabolique (rénal,
hépatique, GDS ) Bilan biologique toxique Bilan
biologique infectieux (bactérien viral
parasitaire) Bilan biologique endocrinien
Examens complémentaires .. à lIRM
!!!!! IRM Scanner EEG RP ECG PL
Tout faire systématiquement
NON Trier en fonction du contexte de
linterrogatoire de lexamen Mais Chercher
? tout faire
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États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies ? tout !!!! ?
Causes intriquées ? Toujours rechercher une
étiologie Et parfois ne pas se contenter dune
seule !!! ? PIEGES
Confusion aigue Diagnostic évident de
 cuite  (éthylémie confirmative) Mais cuite ?
chute Garder en mémoire TC scanner au moindre
doute Signe localisé Trace de TC à linspection
scalp visage
Confusion aigue fièvre Diagnostic évident d
infection (pneumopathie, IU, sinusite
.) Garder en mémoire méningite PL au moindre
doute
Confusion aigue Diagnostic évident de
 cuite  (éthylémie confirmative) Mais cuite ?
chute Fracture de hanche ? douleur ? majoration
confusion /éthylémie Examen clinique général
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États confusionnelsdiagnostics différentiels
Démence Une confusion aigue peut
aussi survenir sur un fond de démence !
28
États confusionnelsdiagnostics différentiels
Ictus amnésique Amnésie retrograde ou antérogarde
transitoire pas de tb vigilance ni tb des
fonctions supérieures examen neuro
normal Aphasie de Wernicke Tb du langage et de
la compréhension orale Jargonophasie, paraphasies
tb de la dénomination Signes neuros hémianopsie
latérale homonyme droite Syndrome de
Korsakoff DTS, amnésie antérograde et rétrograde
massive Fausse reconnaissance Anosognosie (non
prise en compte du trouble)
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États confusionnelsdiagnostics différentiels
Pathologie psychiatrique À nenvisager quaprès
avoir éliminé les étiologies organiques Avis
psychiatrique confirmatif Bouffée délirante État
maniaque mélancolie Une confusion aigue peut
aussi survenir sur un fond de pathologie
psychiatrique ! mimer une pathologie
psychiatrique !
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États confusionnelsprise en charge
Suspendre les médicaments confusogènes Calmer,
rassurer le patient, éviter le bruit Parler, se
nommer, expliquer (donner des points de
repère) Utiliser un lieu permettant une
surveillance attentive continue sécurisé
attention fenêtre, attention objet que le
patient pourrait utiliser contre lui même ou
autrui Réhydrater perfusion glucosé avec souvent
vit B1 B6 (1g/j) et vit PP (500 mg/j) Prise en
charge de la cause
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États confusionnelsprise en charge
Éviter la contention oui mais agité non
examinable Une sédation simpose parfois Faible
dose contrôler lagitation sans approfondir tb
conscience sans déprimer la ventilation
Neuroleptiques Peu deffet dépresseur
respiratoire Haldol 1 à 3 mg 3X/j Nozinan 25 mg
IM 4x/J Loxapac 50mg IM 4X/j
Benzodiazépine Risque dépression
respiratoire Choix numéro 1 si sevrage
éthylique Xanax 0.5 mg 2 cp 3 à 5 X/j Seresta 50
mg 1 cp 3 à 5X/j Tranxène 20 à 50 mg 3 à 5 X/j
IM IV Valium 10 mg 3 à 5 Xj IM IV
Equanil 2 amp de 400mg 4 à 6 X/j
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• Femme 36 ans amenée par son mari aux urgences
• Agitation confuse depuis le réveil
• Atcd appendicectomie ttt OP
• Prise en charge immédiate?
• Grandes causes de confusions?
• CAT?

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• Homme 56 ans
• J2 colectomie pour diverticulose. Appel par
  infirmières pour agitation, tentative de fugue
• Examen
• Prise en charge

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• Homme 56 ans
• J5 colectomie pour diverticulose. Suite
  opératoires normales. Ablation redon à J2.
• Appel par infirmières pour confusion.
• Diagnostics possibles?

35

• Femme de 86 ans
• Appel du médecin dastreinte par IDE de maison de
  retraite pour confusion.
• Atcd HTA ancienne équilibrée
• hernie hiatale
• diverticulose colique
• Parkinson diagnostiquée récemment
• Ttt modopar xanax stilnox deroxat mopral nexen
  ALD