LES ANALGESIQUES

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• LES ANALGESIQUES
• La douleur est partout en médecine, de la
  plainte, du mal être à la souffrance. Parmi ses
  nombreuses définitions, on peut retenir celle de
  lassociation internationale de létude sur la
  douleur
• "La douleur est une expérience sensorielle et
  émotionnelle désagréable liée à une lésion
  tissulaire existante ou potentielle ou décrite en
  terme dune telle lésion ".
• Cette définition intègre bien le caractère
  multifactoriel de la douleur. Outre la dimension
  sensorielle nociceptive, on reconnaît à la
  douleur une dimension émotionnelle et affective
  ainsi quune composante cognitive capables de
  sassocier à des degrés divers chez un malade
  donné.

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• A Classification pharmacologique des
  analgésiques
•  Ce sont des médicaments destinés à faire
  disparaître le symptôme douleur .
• A la différence des ANESTHESIQUES, ils
  naltèrent pas les autres sensations et ils ne
  modifient pas le niveau de conscience.
•  On en distingue 3 catégories 
• I- LES ANALGESIQUES MORPHINIQUES
• Ce sont des dérivés de la morphine  ils sont
  dorigine naturelle, synthétique ou
  hémisynthétique.
• Encore appelé  analgésiques centraux , ils
  modifient la réaction psychique à la douleur et
  peuvent provoquer une toxicomanie.
• II- LES ANALGESIQUES NON MORPHINIQUES
• Leurs représentants majeurs sont laspirine, les
  anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et le
  paracétamol. Ils sont dorigine synthétique et de
  structure chimique très différente. Ils agissent
  au moins en partie localement au siège du stimuli
  douloureux. On les nomme aussi  analgésiques
  périphériques . Ils possèdent parfois des
  propriétés antipyrétiques et anti-inflammatoires.
• III- LES CO-ANALGESIQUES
• Ce sont des médicaments dont lindication
  principale nest pas lanalgésie mais qui ont une
  activité analgésique. Ils sont utilisés dans des
  indications précises ou parfois pour réduire les
  doses des analgésiques majeurs.

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B - Les PALIERS de lO.M.S.

• LO.M.S. a proposé de classer les antalgiques en
  trois paliers ou niveaux ce qui permet de
  hiérarchiser des analgésiques en fonction de leur
  niveau de puissance et de leurs rapports
  avantages- inconvénients. Même si cette échelle a
  été élaborée dans le cadre de la prise en charge
  des douleurs dorigine cancéreuse, elle permet à
  tout praticien de se référer à une classification
  opérationnelle dès lors quil doit traiter une
  douleur sur le plan symptomatique. Cette échelle
  se définit ainsi
• Niveau 1 Analgésiques non morphiniques, appelés
  aussi, à tort, analgésiques périphériques ou
  mineurs. Ils sont représentés par le paracétamol,
  laspirine et les A.I.N.S.
• Niveau 2 Agonistes morphiniques faibles. Le
  niveau 2 est constitué par des associations entre
  analgésiques de niveau 1 (paracétamol) et
  analgésiques morphiniques faibles
  dextropropoxyphéne et codéine.
• Niveau 3 Regroupement des agonistes
  morphiniques forts (morphine, péthidine,
  dextromoramide) et des agonistes antagonistes
  (pentazocine et nalbuphine). On distingue le
  niveau 3a quand les agonistes morphiniques forts
  sont administrés par voie orale et le niveau 3b
  quand ils le sont par voie parentérale ou
  centrale.

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TRAITEMENT DE LA DOULEUR
PALIER 3
OMS

Morphine Fentanyl, hydromorphone Oxycodone,
Nalbuphine
Morphiniques puissants
PALIER 2
Codéine Tramadol Dextropropoxyphène
Morphiniques Faibles paracétamol
PALIER 1
Paracétamol A.I.N.S. Néfopan Aspirine
Non morphiniques
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I - LES ANALGESIQUES MORPHINIQUES

• I- L OPIUM
• Exsudat laiteux desséché du Papaver Somniferum
• Effets psychologiques connus des Sumériens (4000
  ans avant JC)
• Les médecins arabes de la fin de lan mille
  utilisaient ses propriétés antidiarrhéiques
• Introduit par Paracelse (XVIéme siècle) dans les
  pharmacopées occidentales comme antitussif et
  antidiarrhéiques
• Début XIXéme siècle, Sertürner en isole la
  morphine

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Structure de la morphine et de ses dérivés
buprénorphine
dextropropoxyphéne
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II- LES OPIACES Systématique des dérivés
morphiniques

• Les agonistes purs
• La morphine et les dérivés morphinomimétiques.
• Les alcaloïdes de lopium morphine, codéine et
  les dérivés dhémisynthèse héroïne
• la péthidine (Dolosal)
• le dextromoramide (Palfium)
• la méthadone
• le dextropropoxyphène (Antalvic)
• le tramadol (Topalgic)
• les molécules dédiées à lanesthésiologie
  phénopéridine (R1406 ) , fentanyl (Fentanyl
  Janssen), alfentanyl (Rapifen), sufentanyl
  (Sufenta).

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Systématique de dérivés morphiniques

• Les agonistes-antagonistes Ils partagent plus
  ou moins des propriétés de la morphine mais
  lorsquils lui sont associés, ils sont
  susceptibles de s'opposer à la plupart de ses
  effets.
• Les agonistes-antagonistes pentazocine
  (Fortal), nalbuphine (Nubain), nalorphine
  (Nalorphine lArguenon)
• Les agonistes partiels buprénorphine
  (Temgésic)
• Les antagonistes purs
• naloxone (Narcan), naltrexone (Nalorex)

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III - Propriétés pharmacologiques de la morphine

• Sur le système nerveux central
• Des effets psychomoteurs euphorie, indifférence
  à la douleur, à la faim, aux sensations
  désagréables, sédation si la posologie augmente.
• Une analgésie elle augmente le seuil de la
  perception douloureuse quelle que soit son
  origine. Son action se situe au niveau
  médullaire, au niveau du tronc cérébral, au
  niveau du bulbe rachidien.
• Une dépression respiratoire proportionnelle à la
  dose administrée. Réduction dose dépendante de la
  réponse des centres respiratoires aux stimuli
  hypoxémiques et hypercapniques
• Rigidité thoracique
• Bronchoconstriction
• Dépression de la toux
• A dose équianalgésique, la codéine (120 mg)
  exerce un effet dépresseur respiratoire identique
  à celui de la morphine (10 mg).
• Le sujet ayant développé un état de tolérance
  peut supporter des doses 20 à 30 fois supérieures
  aux doses thérapeutiques.

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• Une action antitussive dorigine centrale. On
  préfère la codéine, le dextrométhorphane.
• Nausées et vomissements (20 à 60 des patients)
• Action centrale stimulation de la zone
  chémoréceptrice
• Action périphérique retard à la vidange
  gastrique par atonie des fibres longitudinales
  gastriques et hypertonie du pylore (levé par
  dropéridol, droleptan)
• Un effet myotique par stimulation centrale du
  noyau parasympathique du nerf oculaire commun
  (levé par atropine, naloxone)

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• Au niveau périphérique
• Libération des catécholamines
• Bradycardie sinusale modérée (atropine)
• Pas daction sur la contractilité myocardique
• Hypotension orthostatique (personne âgée)
• Retard de la vidange gastrique
• Constipation par inhibition des fibres
  propulsives, spasme des sphincters, diminution de
  lensemble des sécrétions gastriques (biliaires,
  gastriques, pancréatiques)
• Réduction de la diurèse par augmentation de la
  libération dADH et augmentation du tonus des
  fibres circulaires du sphincter vésical

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• Sécrétions endocriniennes
• - libération dADH, diminution de la sécrétion
  de FSH, LH, TSH, ACTH.
• - aménorrhée et réduction de la sécrétion
  lactée.
• - réduction de la sécrétion de la testostérone.
• Hyperglycémie à des doses supra-thérapeutiques.
• Hypothermie à fortes doses par altération des
  centres de la thermorégulation.
• Au niveau du muscle strié augmentation du tonus
  et hypertonie à forte dose.
• A dose thérapeutique, elle provoque une
  vasodilatation au niveau du cou et de la face qui
  devient rouge et chaude (histaminolibération).

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• La morphine est toxicomanogène et à ce titre elle
  peut provoquer
• Tolérance nécessité d augmenter les doses pour
  maintenir leffet. Concerne lanalgésie,
  leuphorie, la dépression respiratoire mais bien
  moins la constipation et l effet myotique. Les
  mécanismes impliqués dans l'apparition de la
  tolérance sont multiples et se situent au niveau
  subcellulaire (adaptation de l'activité de
  l'adénylcyclase).

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La tolérance physique aux morphiniques est
normale, facilement réversible et doit être prise
en compte dans l'adaptation des doses. Elle n'est
pas synonyme d'assuétude (toxicomanie)
Dose
TOLERANCE
Seuil Toxique
Seuil Analgésique
1/3
Temps (semaine ou mois)
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• La morphine est toxicomanogène et à ce titre elle
  peut provoquer
• Dépendance la dépendance physique est une
  adaptation neuronale à la présence de
  morphiniques. La dépendance est caractérisée en
  cas dabsence de la drogue ou du médicament par
  l apparition d un dysfonctionnement
  physiologique le syndrome de sevrage.
• Le syndrome de sevrage à la morphine ou à
  l'héroïne correspond pour partie à l'absence de
  morphine ou d'héroïne au niveau de leurs
  récepteurs du thalamus et du tronc cérébral.

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• La morphine est toxicomanogène et à ce titre elle
  peut provoquer
• Assuétude (craving)
• - Correspond au comportement compulsif d'un
  organisme, même face à des conséquences
  négatives. Pour une drogue, cet état correspond à
  une perte du contrôle de la consommation de cette
  drogue.
• - Cet état résulte d'une perturbation du
  système de récompense.
• - Il existe des assuétudes naturelles
  nourriture, eau, sexualité. Leur pratique procure
  du plaisir et facilite notre comportement à les
  répéter (renforcement positif). Chez le
  toxicomane l'appétence pour la drogue devient
  prépondérante sur les assuétudes naturelles.

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• Renforcement
• - Qui a tendance à provoquer la répétition du
  comportement de consommation.
• L interprétation de cette consommation comme
  agréable et donnant du plaisir peut conduire à
  une dépendance. Il s'agit dans ce cas dun
  renforcement positif. On oppose à cette notion
  celle d aversion.
• La non consommation provoque un état de mal-être
  qui peut conduire aussi à augmenter la dépendance
  par un effet de renforcement négatif.

20
(No Transcript)
21
Les peptides morphinomimétiques endogènes

• 1975 Kosterlitz et Hughes découvrent lexistence
  dans le cerveau de deux pentapeptides, la
  leucine-enképhaline et la méthionine-enképhaline
• Leurs actions semblables à la morphine sont
  neutralisées par la naloxone.
• Depuis, de nombreux autres morphiniques endogènes
  ont été identifiés et regroupés en trois
  familles, chacune dérivée dun précurseur de
  poids moléculaire plus élevé
• La proenképhaline A contenant sept peptides
  actifs dont quatre met-enképhalines et une
  leu-enképhaline.
• La pro-opiomélanocortine (POMC) contient les
  séquences de la ?-endorphine et de peptides non
  morphiniques telle lACTH.
• La pro-dynorphine (proenképhaline B) contient les
  séquences des dynorphines A et B et de la
  leu-enképhaline.

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(No Transcript)
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Les peptides morphinomimétiques endogènes

• Ils sont présents notamment dans des régions dont
  on connaît le rôle dans lexpression des actions
  de la morphine, c'est-à-dire au niveau de la
  substance grise centrale et de la corne
  antérieure de la moelle épinière (action
  analgésique), de lamygdale et du cortex cérébral
  (effet sur le comportement) et au niveau de
  léminence médiane (actions neuro-endocriniennes).
  
• Comme la morphine, ils exercent un effet marqué
  sur l'humeur et la motivation. Chez l'homme, ils
  produisent euphorie et renforcent le comportement
  à rechercher les drogues. Leur administration à
  long terme provoque l'apparition d'une tolérance
  et d'une dépendance physique mais ne semble pas
  impliquée dans le développement de la dépendance
  psychique.
• Il est désormais clairement établi quils jouent
  un rôle déterminant dans le système de
  récompense, système qui détermine le potentiel
  d'une substance à être une drogue.

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Peptides morphinomimétiques et système de
récompense

• De nombreuses expériences montrent que l effet
  de renforcement des drogues (opiacés, cocaïne,
  alcool,) passe par le réseau dopaminergique du
  système de récompense.
• L interaction des endorphines et enképhalines
  avec les récepteurs ? et ? situés dans le système
  de récompense provoque une augmentation de la
  libération de dopamine au niveau du NAC et peut
  initier les processus de dépendance et de
  renforcement.

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Les récepteurs des opiacés

• La morphine et les opiacés agissent sur des
  récepteurs spécifiques dont trois sont
  classiques, clonés et séquencés, les récepteurs m
  (Mu), d (delta) et k (Kappa).
• Pour chacun de ces 3 types de récepteurs, il a
  été démontré l'existence de plusieurs sous-types.
  
• Plus récemment un nouveau type de récepteur a été
  identifié et appelé récepteur-orphelin aux
  opiacés, ORL1 (opioid receptor-like).
• D'autres récepteurs existent quoique moins bien
  caractérisés e (epsilon), l (lambda), i (iota)
  et z (dzêta).
• Les récepteurs s (sigma) ne sont plus considérés
  aujourd'hui comme récepteurs aux opiacés.

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Action des agonistes morphiniques
27
Interaction avec les récepteurs
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(No Transcript)
29
IV-PHARMACOCINETIQUE DE LA MORPHINE

• Résorption  Les opiacés sont résorbés par voie
  digestive, S.C., I.M., mais aussi par voies
  nasales et pulmonaires. Leffet de la morphine
  per os est très inférieur à celui observé par
  voie parentérale à dose égale car la morphine
  subit un effet de premier passage important. En
  I.V. laction est rapide et dangereuse.
• Distribution  La morphine se fixe dans le foie,
  les reins et les poumons. Elle franchit
  faiblement la barrière hémato-méningée.
• Métabolisme  Métabolisme hépatique. La demi-vie
  plasmatique est de lordre de 3 heures.

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• Excrétion  Urinaire, 90 de la dose est excrétée
  en 24 heures
• Glucuroconjugaison
• M3G inactif
• M6G agoniste morphinique, 15 fois plus actif que
  la morphine, accumulation en cas IR?adaptation de
  posologie
• Sulfoconjugaison
• N-déméthylation (normorphine active)

31
(No Transcript)
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• V-POSOLOGIE
• Extrêmement variable et à ajuster selon le
  niveau de douleur observé. Il ny a pas de
  posologie maximale, tant que les effets
  secondaires sont maîtrisables.
• Si possible, pratiquer une titration par
  injections intraveineuses 0, 04 mg/kg de
  morphine toutes les 5 minutes ( 3mg /5min pour un
  adulte de 70kg) jusqu'à la disparition de la
  douleur.
• Cette technique nécessite une surveillance
  constante.
• Puis on commence l'administration S.C. ou orale
  toutes les 4 heures, ou bien encore on débute la
  P.C.A.
• Il faut diminuer les doses de 1/3 au delà de 65
  ans

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(No Transcript)
34

• Voie sous-cutanée 5 à 7 mg toutes les 4 à 6
  heures pour un adulte de 70 kg, soit environ 0,1
  mg/kg toutes les 4 à 6 heures.
• Voie orale
• Forme buvable 10 à 20 mg toutes les 4 à 6
  heures pour un adulte de 70 kg. Le coefficient de
  conversion entre morphine sous-cutanée et
  morphine orale est de 1/2.
• Comprimés de morphine retard, à utiliser en
  relais des voies d'administration S.C. ou buvable
  commencer par 30 mg toutes les 12 heures chez
  l'adulte.

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• VI - Indications de la morphine
• Douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques
  de niveau plus faible.
• Douleurs de palier 3 en pratique hospitalière ou
  en ville
• Période post-opératoire
• Cancer
• Contre-indications absolues
• Insuffisance respiratoire décompensée (en
  l'absence de ventilation artificielle).
• Insuffisance hépatocellulaire sévère (avec
  encéphalopathie).
• En aigu  traumatisme crânien et hypertension
  intracrânienne en l'absence de ventilation
  contrôlée.
• Epilepsie non contrôlée.
• Buprénorphine, nalbuphine et pentazocine

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• Contre-indications
• Hypertonie prostatique
• Hypovolémie
• Syndrome abdominal (avant l'examen par le
  chirurgien)
• Absence de naloxone et de matériel de
  ventilation
• Précautions d'emploi
• Diminuer la posologie ou espacer les
  administrations en cas d'insuffisance hépatique
  ou rénale et chez les sujets de plus de 65 ans.
• Effets secondaires
• Dépression respiratoire (très rare)
• Somnolence
• Nausées et vomissements
• Constipation (fréquente)
• Prurit
• Rétention urinaire

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VII-11-TOXICITE

•  Toxicité aiguë 
• La toxicité de la morphine apparaît à partir d'
  administrations de 50 mg chez l'adulte et 1 mg/kg
  chez l'enfant pour la codéine, à partir de 200
  mg chez l'adulte et 2 mg/kg chez l'enfant
• Le sujet est endormi, stuporeux voire dans un
  coma profond. La fréquence respiratoire est
  fortement diminuée (2 à 4 / mn). La PA diminue
  progressivement  il y a risque de collapsus par
  hypoxie. Le myosis est très marqué  un point. La
  température centrale diminue, la diurèse chute,
  les muscles squelettiques sont flasques. Chez
  lenfant il y a apparition de convulsions. La
  mort survient par dépression respiratoire et
  oedème pulmonaire.
• Retenir la triade  coma  myosis  dépression
  respiratoire
• Traitement  ventilation assistée et Naloxone
  (0,4 mg I.V.).
• Toxicité chronique
• Tolérance, dépendance physique et psychique,
  syndrome de sevrage.

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VIII-FORMES DADMINISTRATION

•          MORPHINE
• poudre dopium  LS, 10 de morphine
• élixir parégorique  L1, antidiarrhéique
• morphine  LS, analgésique
• 1.    Injectable  chlorhydrate de morphine
• Morphine Aguettant , morphine Lavoisier
• IV, SC, 10mg/70kg
• 2.   Voie orale  morphine sulfate, Moscontin LP
  comprimé 10, 30, 60, 100 mg, Skénan LP gel 10,
  30, 60, 100 mg
• 1 administration / 12 heures, posologie variable
  en fonction de la douleur et des traitements
  antérieurs (accoutumance) t max.  2-4 heures.
• Kapanol LP gel 20, 50, 100 mg 1
  administration / 24 heures.

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Ordre d'équivalence des doses selon la voie
d'administration, à titre indicatif 
Doses équianalgésiques (dose unique en
administration im, sc ou iv)
Morphine 10 mg
Buprénorphine 0,3 mg
fentanyl 0,05-0,1 mg
Nalbuphine 10 mg
Péthidine 100 mg
Méthadone 10 mg
Tramadol 100 mg
hydromorphone 1,5 mg
40
III-8-FORMES DADMINISTRATION

•    CODEINE
• base, phosphate, chlorhydrate
• analgésique, antitussif
• Doses équianalgésiques  10 mg de morphine 120
  mg de codéine
• 30 mg de morphine 500 mg daspirine.
• - de nombreuses spécialités contiennent de la
  codéine 
• seule  antitussif, Euphon Netux Neo-Codion
• en association avec le paracétamol (synergie
  daction sur la douleur de niveau 2) 
• - Codoliprane 20 mg de codéine et 400 mg de
  paracétamol
• - Algisédal
• - Efféralgan codéine

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• Mode d'action
• alcaloïde dérivé de la morphine
• 10 fois moins puissant que la morphine
• Pharmacocinétique
• La codéine (méthylmorphine) a une meilleure
  biodisponibilité orale que la morphine car
  leffet de premier passage hépatique est moindre.
  La codéine est transformée partiellement en
  morphine (10) et en dihydrocodéine (Dicodin).
• - efficacité maximum en 1 à 2 heures
• durée d'action 4 à 6 heures
• métabolisme hépatique
• excrétion urinaire
• Indications
• Traitement des douleurs de palier 2
• S'utilise en association avec le paracétamol
• Contre-indications
• Allergie à la codéine, Pathologie respiratoire
• Syndrome abdominal aigu

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•   PHOLCODINE
• RESPILENE, CODOTUSSYL, DENORAL, HUMEX,
  CLARIX, BRONCHALENE, DIMETANE,
  HEXAPNEUMINE
• Forme sirop pour enfants et adultes,
• Le plus souvent en association.
• Traitement symptomatique des toux non
  productives gênantes, en particulier à
  prédominance nocturne.
• 25 à 40 mg / jour en deux / trois prises.

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•  VIII-8-FORMES DADMINISTRATION
• Dérivés de synthèse
• Péthidine  Dolosal  Ls  antalgique
• IM 1à 2 amp / 24h IV diluée et lente
• 60 à 80 mg 10 mg de morphine
• Dextromoramide  Palfium Ls  antalgique
• inj 5 mg et comprimé 5 mg ( 10 mg de morphine)
• 4 prise / j en voie orale
• Diphénoxylate  Diarsed LI antidiarrhéique
  comprimé 2,5 mg avec atropine 0,025 mg 2
  comprimés puis 1 après selles non moulées
  (maximum de 8 comprimés / j)
• Lopéramide  Imodium LII  antidiarrhéique, gel
  2mg et solution buvable 0,215 mg/ml  2 gel puis
  1 après selles non moulées.

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• Dextropropoxyphéne 
• Di-Antalvic LI  suppositoires avec paracétamol
• Indications
• Douleurs modérées
• Peu dépresseur respiratoire
• Contres-indications et effets secondaires
• Nausées, vomissements,
• Constipation,rare vertiges
• Hypoglycémie grave(hypoglycémiants)
• Potentialise la carbamazépine(risque de surdosage)

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• Buprénorphine 
• Temgésic  LI et OSantalgique comprimé subl
  0,2 mg inj 0,3 mg, IM/SC/IV 1 à 2 cp trois
  fois par j ou 1 inj trois fois par j.
• Subutex  Ls  réservé pour la substitution
  comprimés sublinguaux à 0,4  2  8 mg.

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(No Transcript)
47

• CONTRE-INDICATIONS      
• Insuffisance respiratoire sévère, surtout si
  association avec dautres dépresseurs
  respiratoire (benzodiazépines)
• Insuffisance hépatocellulaire grave.
• Intoxication alcoolique aiguë et delirium
  tremens.
• Traitement par les IMAO.
• Enfant de moins de 7 ans.
• MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI      
• Mises en garde
• Dépendance psychique et physique au cours des
  traitements prolongés possible avec la
  buprénorphine comme avec les autres dérivés
  morphiniques. Cependant, elle est inférieure à
  celle des morphiniques classiques.
• Le risque d'utilisation abusive existe également.
  
• L'utilisation chez des sujets morphinodépendants
  ou héroïnodépendants ainsi que chez des sujets
  ayant récemment été traités par d'autres
  morphiniques doit être prudente en raison
  d'effets résultants imprévisibles (synergie ou
  antagonisme). Il en est de même lorsqu'un autre
  morphinique est utilisé au décours d'un
  traitement par la buprénorphine.

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• Interactions médicamenteuses
• Associations contre-indiquées
• IMAO non sélectifs  possibilité de survenue de
  collapsus ou d'hypertension, d'hyperthermie
  potentiellement létale, de coma.
• Agonistes purs  diminution de l'effet antalgique
  par blocage compétitif des récepteurs, avec
  risque d'apparition d'un syndrome de sevrage.
• Associations déconseillées
• Autres analgésiques centraux de type
  morphinique  propriétés complexes, à la fois
  agonistes et antagonistes de la buprénorphine.
• Alcool  majoration par l'alcool de l'effet
  sédatif  l'altération de la vigilance peut
  rendre dangereuses la conduite de véhicules et
  l'utilisation de machines  éviter la prise de
  boissons alcoolisées et de médicaments contenant
  de l'alcool.

49
(No Transcript)
50

• Fentanyl 
• Actiq cp de 200 à 1600 µg indiqué pour le
  traitement des accès douloureux paroxystiques
  chez des patients recevant déjà un traitement de
  fond morphinique pour des douleurs chroniques
  d'origine cancéreuse.
• Actiq est destiné à l'administration par voie
  buccale transmuqueuse, par conséquent, le
  comprimé doit être placé contre la face interne
  de la joue. A l'aide de l'applicateur, il faut
  ensuite déplacer le comprimé contre la muqueuse
  des joues afin d'optimiser le degré d'exposition
  de la muqueuse au produit actif. Il faut laisser
  fondre le comprimé d'Actiq au contact de la
  muqueuse, sans le sucer, le mâcher ou le croquer,
  car l'absorption du fentanyl par la muqueuse
  buccale est plus rapide que l'absorption
  systémique par voie gastro-intestinale.

51

• Fentanyl Janssen Ls  inj 2 ml à 100 µg et inj
  de 10 ml à 500 µg, voie IV de 1 à 20 µg/kg
• Le fentanyl est un analgésique central réservé à
  l'anesthésie de courte, moyenne ou longue durée.
  Il est utilisé dans les protocoles de
  neuroleptanalgésie, d'anesthésie générale
  balancée et d'anesthésie analgésique à doses
  élevées.
• Le fentanyl peut être également utilisé 
• pour l'analgésie post-opératoire exclusivement
  chez les patients soumis à une surveillance
  médicale intensive (unité de soins intensifs,
  salle de réveil) 
• par voie péridurale, soit de façon isolée, soit
  en association aux anesthésiques locaux.

52
Durogésic Lsdispositif transdermique 25, 50,
75, 100 µg/heures

• Réservé à des douleurs stables

• Pas pour initialiser un traitement

• Garder des doses de secours avec morphine
  directe

• Inégalité de résorption (de 24 à 72 heures) en
  fonction
• de la peau, du tissus adipeux, de la température
  cutanée

• Létat déquilibre de la voie transdermique est
  atteint à la 12ème heure (instauration ou
  changement de voie dadministration)
• Arrêt brutal du durogésic syndrome de sevrage
• Doses équianalgésiques
• 25 µg 60 mg morphine orale/j
• 1mg/h morphine IV
• 2mg/h morphine SC

53

• Sufentanyl  Sufenta Ls analgésique per et
  postopératoire
• inj 5 ml à 250 µg, voie IV ou péridurale, en
  IV de 0,1 à 1 µg/kg
•  
• Rémifentanyl  Ultiva  analgésique réservé à
  lanesthésie. Flacons injectables à 1, 2, 5 mg de
  chlorhydrate de rémifentanyl
•  
• Méthadone  Méthadone chlorhydrate APHP  Ls 
  réservé pour la substitution. Sirop unidose à 5,
  10, 20, 40, 60 mg.
•  
• Tramadol  Topalgic  LI  action
  monoaminergique et serotoninergique, douleurs
  faibles à modérées. Gélules 50 mg  Comprimés LP
  100, 150, 200 mg  IV 100 mg/2ml 

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• Hydromorphone, Sophidone LP, Ls, traitements des
  douleurs dorigine cancéreuse et en cas de
  résistance et dintolérance à la morphine.
  Gélules LP, 4, 8, 16, 24 mg.
• Oxycodone Oxynorm, LS, gel 5, 10, 20 mg.
  L'oxycodone est un agoniste opioïde pur. Son
  action antalgique est similaire qualitativement à
  celle de la morphine, comme ses actions sur les
  muscles lisses, les centres respiratoires et la
  toux. Indiquée dans les douleurs d'origine
  cancéreuse, intenses ou rebelles aux antalgiques
  de niveau plus faible, chez l'adulte à partir de
  18 ans.

55

• Dérivés de synthèse anti-morphiniques
•  Is provoquent lapparition dun syndrome de
  sevrage.
•  pentazocine  Fortal Ls  analgésique inj 30
  mg IM
• - agoniste partiel
• - pas deffet sur la dépression respiratoire
•  
•  nalorphine  Nalorphine  LI  inj 10mg/1ml
• - antagoniste partiel
• antidote de la dépression respiratoire due aux
  morphiniques  1 à 2 ml à renouveler 10 à 15 mn
  plus tard éventuellement, maximum de 40 mg.
•  

56

•  Naloxone  Narcan  LI  inj 0,4 mg/ml
• antagoniste pur de toutes les actions de la
  morphine. Utilisé comme antimorphinique en cas
  dintoxication et pour le diagnostic des comas
  toxiques.
•   Naltrexone 
• Nalorex  LI  cps à 45 mg - antagoniste pur
• Révia, LI  cps 50 mg  dépendance à lalcool.

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• Nalbuphine ( NUBAIN )
• Mode d'action
• morphinique agoniste-antagoniste, très sédatif
• analgésique central intermédiaire entre les
  paliers 2 et 3
• analgésie 0,2 mg/kg de Nubain 0,1 mg/kg de
  morphine
• se caractérise par un effet plafond à partir de
  0,3-0,5 mg/kg
• ce qui limite la dépression respiratoire mais
  aussi l'analgésie.
• Pharmacocinétique
• demi-vie plasmatique de 2 à 3 heures
• durée d'action de 2 à 4 heures, maximum en 15 à
  30 minutes
• métabolisme hépatique
• Indications douleurs de palier 2 ou 3 en milieu
  hospitalier
• Contre-indications
• syndrome abdominal aigu
• insuffisance respiratoire
• hypovolémie non compensée
• syndrome neurologique
• absence de Narcan

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(No Transcript)