Repercuss

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Repercussões endócrino-metabólicas em crianças
nascidas pequenas para a idade gestacional

• ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO
  DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL
  REGIONAL DA ASA SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO
  INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB)

• Ana Catarina Marquim Firmo de Araujo
• Orientadora Dra Mariana de Melo Gadelha
• Brasília, 4 de dezembro de 2012
• www.paulomargotto.com.br

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Introdução

• OMS, 2005 - 8 a 26 das crianças apresentam peso
  ao nascimento abaixo de 2.500g.
• Nos países desenvolvidos, predominam os
  prematuros.
• Nos países em desenvolvimento, os bebês nascidos
  pequenos para a idade gestacional (PIG).
• Estima-se que 2,3 a 10 de todos os
  recém-nascidos sejam PIG.
• Maior morbimortalidade perinatal.
• Maior risco de baixa estatura.
• Aumento no risco de desenvolver doença metabólica
  na vida adulta (obesidade, resistência a
  insulina, intolerância a carboidratos e
  dislipidemia).
• É importante o acompanhamento regular dessas
  crianças.

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Objetivo

• Revisar as possíveis repercussões
  endócrino-metabólicas das crianças nascidas PIG
  e, dessa forma, proporcionar um melhor
  entendimento e manejo por parte dos pediatras.

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Metodologia

• Estudo de revisão não sistemática da literatura
  nacional e internacional sobre o tema
  utilizando-se as bases de dados Lilacs, Scirus,
  Medline, Scielo, Pubmed, Cochrane, MdConsult.
• A pesquisa bibliográfica incluiu artigos
  originais e artigos de revisão escritos nas
  línguas inglesa e portuguesa, publicados no
  período de 1994 a 2012.

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Definição de crianças PIG

• Diversos critérios
• peso de nascimento lt 10º ou 5º percentil para a
  idade gestacional
• peso abaixo de 2.500 g para a idade gestacional
  maior ou igual a 37 semanas
• peso e/ou comprimento mais que dois
  desvios-padrão (DP) abaixo da média para idade
  gestacional.
• Conferência do International Small for
  Gestational Age Advisory Board de 2001 definiu
  como PIG
• Crianças nascidas com peso e/ou comprimento 2 ou
  mais DP abaixo da média para a idade gestacional.
• Definição recomendada pelas sociedades
  internacionais de endocrinologia pediátrica e
  pela Growth Hormone Research Society durante um
  encontro em 2006.

Clayton et al, 2007.
6
Definição de crianças PIG

• RCIU x PIG
• Definir uma criança como PIG necessita
• conhecimento acurado da idade gestacional
  (baseada idealmente em um exame ultrassonográfico
  de primeiro trimestre)
• medidas precisas ao nascimento do peso,
  comprimento e perímetro cefálico
• um ponto de corte de referência baseado em estudo
  populacional relevante e, de preferência, em uma
  curva de crescimento regional.
• No DF - curva de crescimento intrauterino de
  Margotto.

Clayton et al, 2007.
7
Alterações metabólicas no feto PIG

• O tamanho do bebê ao nascimento é determinado por
  dois importantes fatores
• Função placentária e duração da gestação.
• Alterações no primeiro e início do segundo
  trimestres de gestação restrição de crescimento
  simétrico.
• Alterações no terceiro trimestre restrição de
  crescimento assimétrico (mecanismo adaptativo que
  poupa o crescimento cerebral em comparação com
  outros órgãos).

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Alterações metabólicas no feto PIG

• O comprometimento do crescimento fetal tem
  múltiplas causas
• Fatores maternos (idade, paridade, morbidades,
  desnutrição e uso de drogas)
• Fatores placentários (alteração na relação
  perfusão placentária e oxigenação fetal,
  decorrentes de alterações estruturais da
  placenta, implantação anômala, descolamento
  placentário)
• Fatores fetais (alterações genéticas como
  cromossomopatias).

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Alterações metabólicas no feto PIG

• No período pré-natal, os mecanismos hormonais que
  regulam o crescimento dependem
• Da disponibilidade de substratos
• Da ação autócrina-parácrina dos fatores de
  crescimento
• Dos fatores de crescimento placentários, do
  genoma e da restrição materna ao crescimento no
  final da gestação.

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Alterações metabólicas no feto PIG

• O desenvolvimento fetal o prepara para a vida
  pós-natal por meio de resposta endócrino-metabólic
  a ao meio uterino.
• Adaptação
• Déficit prolongado de oxigênio e nutrientes ?
  resistência ao hormônio do crescimento (GH),
  insulina e IGF-1 (insulin-like growth factor-1) ?
  alentecimento no crescimento fetal e no uso de
  nutrientes intra e extrautero.
• Na presença de grande quantidade de substratos,
  predipõe a doenças na vida adulta.

Saenger et al, 2007.
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Crescimento pós-natal

• Catch-up ou recuperação do crescimento
• velocidade de crescimento (cm/ano) está acima da
  média para idade e sexo.
• Nas crianças nascidas PIG, o catch-up do peso
  ocorre nos primeiros 6 meses de vida, enquanto o
  catch-up do crescimento pode ocorrer até 2 a 4
  anos de idade.
• Cerca de 10 das crianças PIG não apresentam
  catch-up.
• Fatores que diminuem a chance da ocorrência de
  catch-up do crescimento
• Prematuridade extrema, RCIU e muito baixo peso ao
  nascimento.
• A presença de pais altos aumenta a chance de
  ocorrência de catch-up.

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Crescimento pós-natal

• Crianças nascidas PIG devem ser acompanhadas com
  medidas de comprimento, peso e perímetro cefálico
  a cada 3 meses no primeiro ano de vida e a cada 6
  meses posteriormente.
• Pediatras precisam estar alertas para crianças
  que não desenvolvem catch-up nos primeiros 6
  meses ou se mantêm pequenas aos 2 anos de idade.
• Essas crianças devem ser referenciadas ao
  endocrinologista pediatra.
• A intensidade do estirão do crescimento durante a
  puberdade é menor nessas crianças, já que a
  puberdade pode ocorrer mais precocemente.

13
Puberdade precoce

• A pequena população de crianças que tem puberdade
  precoce também tem uma rápida puberdade,
  provocando rápida maturação óssea e altura adulta
  diminuída.
• A puberdade precoce é vista em algumas crianças
  que tiveram rápido ganho de peso na
  pré-puberdade entretanto, o efeito do peso no
  início da puberdade está bem estabelecido.
• Há poucos dados sobre a puberdade em meninos PIG,
  sendo que alguns mostram um leve atraso no início
  da puberdade, mas sem alteração do tempo.

Saenger et al, 2007 Klein et al, 2011
14
Puberdade precoce

• Estudos como o de Ibáñez et al têm demonstrado
  que meninas nascidas PIG apresentam maior risco
  de apresentar pubarca precoce consequente à
  adrenarca precoce, particularmente aquelas que
  apresentaram recuperação espontânea do
  crescimento.
• O CRH (hormônio liberador do ACTH) está presente
  em concentrações elevadas na circulação de fetos
  que sofreram RCIU e parece ser capaz de agir como
  secretagogo de andrógenos adrenais em humanos,
  tanto no período pré como no pós-natal.

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Repercussões no adulto

• Crianças nascidas PIG possuem um risco elevado
  para alterações metabólicas na idade adulta.
• Um rápido ganho de peso na infância tem sido
  associado a um aumento no risco do
  desenvolvimento de obesidade na idade adulta.
• Programming um estímulo ou insulto durante um
  período crítico da vida intrauterina resultaria
  em alterações na fisiologia e metabolismo também
  durante a vida adulta.

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Repercussões no adulto

• Ser PIG confere risco para síndrome metabólica
  (SM) na vida adulta, especialmente para aquelas
  crianças que se recuperam rapidamente logo após o
  nascimento.
• Por outro lado, não apresentar o catch-up de
  crescimento é causa de baixa estatura e
  conseqüências psicológicas durante a adolescência
  e a vida adulta.

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Repercussões no adulto

• O percentual de adiposidade central foi
  significativamente maior no grupo das crianças
  nascidas PIG.
• O controle do peso corporal durante a infância é
  defendido como uma ferramenta preventiva para as
  crianças nascidas PIG.
• Evitar nutrição hipercalórica e hiperproteica em
  crianças nascidas PIG.
• Nutrição adequada e aumento da atividade física
  já na infância são elementos importantes na
  prevenção da SM e, consequentemente, de doenças
  cardiovasculares na vida adulta.

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Terapêutica e tratamento com GH

• Um enfoque importante é prevenir o nascimento de
  uma criança PIG em suas causas evitáveis.
• O uso do hormônio de crescimento foi aprovado
  pelo Food and Drug Administration (FDA) e pela
  European Agency for the Evaluation of Medicinal
  Products (EMEA).
• Crianças com idade entre 2 e 4 anos nascidas PIG
  que não desenvolveram catch-up e têm uma estatura
  abaixo de 2,5 DP devem ser tratadas com GH.
• Se a criança for maior que 4 anos e não mostrou
  catch-up de crescimento, deve ser usado como
  ponto de corte a estatura abaixo de 2 DP.
• A dose inicial habitual de GH é de 50 µg/Kg/dia,
  podendo ser ajustada para doses maiores naqueles
  com maior retardo do crescimento.

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Tratamento com GH

• Variáveis que influenciam a resposta ao
  tratamento
• Idade e nível de desvio-padrão da estatura no
  início do tratamento, média de estatura dos pais
  e dose de GH influenciam na resposta durante os 2
  a 3 primeiros anos.
• Crianças com síndromes reconhecidas respondem
  menos ao GH do que as crianças não-sindrômicas
  PIG.
• Em um estudo retrospectivo, as variáveis que mais
  influenciaram a resposta ao tratamento foram a
  idade óssea e o Z-escore do peso ao nascimento.
• Resposta positiva velocidade de crescimento
  maior que 0,5 DP no primeiro ano de tratamento.

20
Tratamento com GH

• O incremento na altura adulta com o uso do GH
  ainda não está precisamente definido, mas alguns
  ensaios demonstram suficiente duração e magnitude
  do estímulo do crescimento esquelético para
  recomendação da terapêutica.
• Os objetivos do tratamento com GH são catch-up do
  crescimento na infância precoce e a obtenção de
  estatura normal na idade adulta.

21
Conclusão

• É importante prevenir o nascimento de uma criança
  PIG, já que inúmeras causas são evitáveis, como o
  tabagismo materno, a desnutrição e as doenças
  infecciosas.
• Adequado acompanhamento da gestação durante o
  pré-natal.
• Após o nascimento, classificar corretamente os
  recém-nascidos, de acordo com os padrões
  recomendados.
• Mais estudos são necessários para melhor definir
  as alterações hormonais no desenvolvimento pré e
  pós-natal da criança PIG.

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Conclusão

• A criança nascida PIG está sujeita a repercussões
  no decorrer da vida, seja do crescimento ou
  metabólica na vida adulta.
• Acompanhar essas crianças desde o nascimento, a
  fim de que sejam bem avaliadas e instituída a
  terapêutica adequada no momento certo, como o uso
  do GH.
• Evitar o ganho rápido de peso dessas crianças é
  importante.
• O tratamento com GH está bem estabelecido, ainda
  necessitando de acompanhamentos mais longos do
  seu uso, mas com resultados que justificam a sua
  utilização.

23
Obrigada!
24
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