EVALUATION DE L

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EVALUATION DE LETAT NUTRITIONNEL

• Sandrine WIRAMUS
• DES Anesthésie Réanimation
• Marseille

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Définitions

• Maigreur poids lt poids moyen habituel
  (constitutionnel ou pathologique)
• Malnutrition (anglais) apports alimentaires non
  équilibrés (sur ou sous-alimentation)
• Cachexie stade ultime pré mortem de la
  dénutrition (athrepsie si lt 6 mois)
• Amaigrissement caractère non délétère de la
  perte pondérale, volontaire ou non
• Dénutrition apports ou stocks dénergie ou de
  protéines insuffisants pour répondre aux besoins
  métaboliques de lorganisme

3
Dénutrition

• Deux phases
• Lorganisme sadapte et épargne au maximum ses
  réserves protéiques
• faillite dépargne protéique qui vont alors être
  largement utilisées

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Epidémiologie

• Dénutrition fréquente aux âges extrêmes
• Problème de santé publique 30-50 patients
  hospitalisés
• Dans lavenir vieillissement de la population,
  ? maladies chroniques, trt invasifs ? ? incidence
  et sévérité de DPE
• Mais aujourdhui ø procédure de routine à
  ladmission ou durant le séjour hospitalier
• manque de sensibilisation des soignants

• Facteurs de risque de dénutrition liés à
  lhospitalisation
• hospitalisation, changement denvironnement
• ? horaires des repas et leur rigidité
• ? habitudes alimentaires
• Choix alimentaire limité, menus peu explicites
• Manque de communication avec les soignants
• Jeûnes fréquents et prolongés avant opérations ou
  examens
• Examens à lheure des repas

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Conséquences de la dénutrition

• ? capacités fonctionnelles
• ? qualité de vie
• ? morbidité et mortalité
• Retard de cicatrisation
• ? infections secondaires (immunodépression)
• ? durée hospitalisation et convalescence
• ? coûts thérapeutiques globaux

6
Pronostic de la dénutrition

• Réserve protéique

Décès si ? 50 masse protéique !!!
temps depuis début de la pathologie
100
anémie
Retard cicatrisation
Infections
du poids de forme
poids de forme
grabataire
Risque vital
50
Traité de nutrition artificielle de ladulte
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Méthode diagnostique de dénutrition

• Aucune méthode universelle
• Simple
• Pratique et reproductible
• Rapide
• Peu coûteuse
• Tenir compte des particularités de la population
  étudiée

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Outils diagnostiques à disposition

1. Clinique anamnèse, interrogatoire, examen
   clinique
2. Mesures anthropométriques
3. Marqueurs biologiques
4. Évaluation biophysique
5. En pratique

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Evaluation clinique

• Interrogatoire SF
• Mémorisation, concentration
• Asthénie
• Capacités physiques
• Fonctions sexuelles
• Aménorrhée
• SP amaigrissement

• Néoplasie (65 DPE)
• Malabsorption intestinale
• Maladies inflammatoires du TD
• SIDA
• Insuffisance rénale chronique et dialyse
• BPCO

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Mesures anthropométriques

• Indice de Masse Corporelle (IMC) ou indice de
  Quetelet
• Etat des réserves adipeuses sous-cutanées (70
  tissu adipeux SC) avec compas spécial
  (adipomètre)
• Pli cutané tricipital (? 12mm, ? 25mm)
• Non en routine précision et reproductibilité
  médiocres
• Degré de fonte musculaire (zygoma)
• Circonférence musculaire brachiale
• Rapport taille / hanche lt 0,8 (distribution abdo
  des graisses)

! Oedèmes !
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Mesures anthropométriques

• IMC normal chez ladulte 18,5 25
• Déficit pondéral en du poids idéal et du poids
  de forme antérieur

IMC poids / taille2 (kg/m2)
lt13 dénutrition grade IV 13,0-15,9
dénutrition grade III 16-16,9 dénutrition grade
II 17-18,4 dénutrition grade I 18,5-25 poids
normal 25,1-30 surcharge pondérale 30,1-35
obésité grade I 35,1-40 obésité grade II gt40
obésité grade III morbide
!!! Dans les dénutritions protéiques pures
amaigrissement modeste du fait de
lhyperhydratation IIaire à la dénutrition
protéique !!! IMC ? si oedèmes ou déshydratation
!!
! Perte de 10kg / décennie ou 0,1kg / année après
70 ans physiologique
Pronostic sévère si amaigrissement gt 10 du
poids du corps ! Rapidité de lamaigrissement!
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Autres signes physiques

• Chute de cheveux secs et cassants
• Globes oculaires saillants
• Visage terne, amaigri
• Peau sèche, fine, pigmentation brune
• Ongles striés, déformés, cassants
• Si sévère hypertrichose, télangiectasies,
  acrosyndrome, langue rouge, dépapillée
  douloureuse
• Oedèmes MI ou lombes si alitement !!
• Hypotension artérielle, bradycardie
• Hépatomégalie (si dénutrition protéique)
• Signes digestifs et enquête alimentaire

Réanimation, 2002 11 392-405
13
Tests cutanés et fonction immunologique

• Anergie cutanée à plusieurs antigènes
• Numération lymphocytaire lt 3000
• Immunodépression

NON
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Créatinurie marqueur de la masse musculaire
squelettique

• Index de créatinine ? masse musculaire
• Créatinurie 24h / créatinurie selon taille
• 1 kg muscle 23 mg créatinine ?
• 18 mg créatinine ?
• Limites données valables chez le sujet sain ?
  brûlure ou néoplasie
• Dosage difficile en pratique

NON
15
Marqueurs biologiques

• Principe protéines sériques ? réserves
  globales protéiques
• Albumine (Alb)
• Transferrine (Tf)
• Transthyrétine (TTr)
• Retinol Binding Protein (RBP)
• Limites hémodilution, syndrome inflammatoire,
  insuffisance rénale, carences en métaux, défaut
  de catabolisme

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Albumine
OUI

• LE seul marqueur nutritionnel fiable retenu par
  les conférences de consensus ? morbi-mortalité
  si lt 35 g/l
• Alb sérique 35 50 g/l
• Demi-vie 20j ? évolutions à long terme
• Protéine de transport 80 POncotique
• Si N état nutritionnel bon ? si aN DPE ?
• ! ? si inflammation (CRP ), insuff
  hépatocellulaire, pertes glomérulaires ou
  digestives, âge, hémodilution (Ht et/ou pté )

Anaes, Evaluation diagnostique de la dénutrition
protéino-énergétique des adultes hospitalisés,
sept 2003
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Transferrine (ß1 globuline)

• C sérique normale 2 4 g/l
• Transport des métaux (Zn, Cu, Ma)
• Demi-vie 10j
• Se gtgtgt Spe
• ? carences martiales

NON
18
Transthyrétine (pré-albumine)

• Transport des hormones thyroïdiennes
• Demi-vie 2j ? évolution à court terme
• C sérique 250 350 mg/l
• Se gtgtgt Spe ? insuff hp et inflamm (CRP)
• 100-200 mg/l dénutrition modérée ?
• lt100 mg/l dénutrition sévère ?

OUI /-
19
RBP (a2 globuline)
NON

• C sérique 45 70 mg/l
• Demi-vie de 12h marqueur précoce mais dosage
  difficile
• ? si insuff rénale, ou thyr, inflamm, prise de
  contraceptifs oraux, corticoïdes ou
  anti-convulsivants
• Peu Spe si C N ? alimentation équilibrée en
  Zn, vit A et tryptophane

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Fibronectine

• C sériques 300 400 mg/l
• Très sensible aux enzymes protéolytiques ? dosage
  difficile
• Rôle de marqueur nutritionnel ???

NON
21
Prot Albumine transferrine Transthyrétine RBP
½ vie 20 j 10j 2j 12h
C sér 35 50 g/l 2 3,5 g/l 250 350 mg/l 45 70 mg/l
? Inflamm Insuff Hp pertes dig ou rénales âge Inflamm Insuff hp Sd néphrot Antibio Insuff hp Inflamm Jeûne Grossesse Hyperthyroïdie Zn, azote, rétinol Hyperthyr Insuff hp
? déshydrat ? Fer oestrogène Insuff rénale Hypothyroïdie déshydratation alcoolisme Insuff rénale, thyr Inflamm Médt alcoolisme
Marqueurs de lanabolisme protéique
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Marqueurs du catabolisme protéique

• 3-Méthylhistidine (3-MH)
• Libérée par catabolisme musculaire
• 3-MH / créatinurie 24h 1 / j
• Indépendant âge et du sexe
• Si dénutrition chronique
• ? Hypercatabolisme protéique ou renutrition
• Bon indicateur du métabolisme protéique
• Mais ? / muscles et apport carné
• Dosage difficile recherche clinique

NON
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• Bilan azoté entrées sorties
• Entrées prot alim ou AA si NA (g/24h) x 0,13
• Sorties pertes uringtgtdiggtcut urée urinaire
  (mmol/24h) x 0,036
• Contenu en azote des protéines 16
• Si gt0 anabolisme
• Si lt0 catabolisme
• Valable si pool dazote circulant stable (urée sg
  stable)
• Intérêt suivi de lefficacité dune nutrition
  artificielle

24

• Isotopes stables perfusion continue de
  leucine-C13, méthode de référence
• Leucine ? alimentation ou dégradation protéique
• À jeun, prot 8 leucine
• Estimation des vitesses de dégradation protéique

NON
25
Composition corporelle

• Modèles à 2 compartiments masse grasse (MG) /
  masse maigre (MM)

• Modèles à 4 compartiments
• masses grasse, osseuse,
• protéique et eau
• (intra et extra-cellulaire)

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COMPOSITION CORPORELLE METHODE LIMITES
Densimétrie Pesée hydrostatique principe dArchimède Densité MG 0,9 Densité MM 1,1 Hydratation??MM
Absorptiométrie biphotonique Irradiation corporelle totale avec photons à 2 énergies calcul absorption des tissus Ne renseigne pas sur les compartiments hydriques
Dilution isotopique Eau totale mesurée par deutérium (H2O18) MM vol eau x 73 Prix très élevé des isotopes
Résonance Magnétique Nucléaire Détection des radicaux méthyls de la graisse par résonance des protons coût et durée mesures très élevés
Tomodensitométrie Masse et évolution MG localisées, abdo Irradiation Durée mesures longue
Activation neutronique Bombardement corps entier par neutrons ? isotopes radioactifs à spectre dactivité spécifique dont azote protéique Irradiation Coût Non utilisé en France
Impédance bioélectrique Courant électrique dans tissus ? certaine résistance spécifique de leur structure MM très conducteur, faible résistance MG peu conducteur, résistance élevée Hypoth corps humain cylindrique ? impédance multifréquence segmentaire
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Impédancemétrie multifréquence segmentaire
Technique simple, rapide, précise, non
invasive, peu coûteuse Appareils légers et
transportables
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Marqueurs hormonaux

• GH, IGF-1 ? activation de protéines
• Demi-vie plasmatique 2-4 h
• mise en évidence dun dysfonctionnement
  métabolique
• Et suivi de lefficacité dune thérapeutique
  nutritionnelle
• Ø dosage en pratique courante et ø valeur seuil

NON
29
Indices de létat nutritionnel

• Pronostic inflammatory and nutritional index
  (PINI), Ingenbleek et Carpentier
• Index Nutritionnel Pronostique (INP), Buzby et
  coll.
• Index de Buzby ou Nutritional Risk Index (NRI)
• Minimal Nutritional Assessment (MNA)

30
PINI
NON
! Etudes sur volontaires Sains et jeunes !

• Pour corriger les fluctuations des protéines
  nutritionnelles en fonction de protéines inflam
• lt1 pas de risque
• 2-10 risque faible
• 11-20 risque modéré
• 21-30 risque élevé
• gt 30 risque vital

CRP (mg/l) x orosomucoïde (mg/l)
PINI
? 1
Albumine (g/l) x transthyrétine (mg/l)
Risque de complications (infectieuses)
! Calculer simultanément losmolarité plasmatique
! ! risque de surévaluer si inflammation !
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INP
NON

• Index multiparamétrique
• Albumine plasmatique (Alb)
• Pli cutané tricipital(PCT)
• Transferrine (Tf)
• Hypersensibilité cutanée à 3 antigènes (HSC)
• INP 15816,6xAlb0,78xPCT0,20xTf-5,8HSC
  
• gt60 haut risque
• 30-60 risque intermédiaire
• lt30 risque bas nutritionnel

Difficiles en pratique !
Incidence de décès, Complications et infections
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NRI
OUI /-

• NRI (1,519 x Alb) 0,417 x poids actuel
  ()
• poids habituel
• NRI gt 100 patients non dénutris
• NRI gt 97,5 faiblement dénutris
• NRI 83,5 97,5 modérément dénutris
• NRI lt 83,5 sévèrement dénutris
• But identifier les patients qui bénéficieraient
  dun support nutritionnel pré-opératoire pour
  éviter les complications post-opératoires.

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MNA
OUI

• Questions sur la vie quotidienne
• Trt médicamenteux
• Mobilisation physique
• Poids, taille, perte pondérale
• Questions diététiques (nb repas, apports)
• Évaluation subjective de létat de santé et de
  nutrition

Pour gt 65 ans Se gt 98 Spe gt 100
gt24 état nutritionnel adéquat 17-23,5 risque
de DPE lt16,5 sous-nutrition
34
(No Transcript)
35

• Ca, Mg, Ph composition de la renutrition
• Vitamines dosages coûteux et longs utiles si
  suspicion clinique de carence spécifique
  (scorbut, béribéri,)
• Bilan martial routine si anémie

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Appréciation globale subjective de létat
nutritionnel de Detsky (SGA)

• Anamnèse
• Évolution récente du poids
• Ingesta
• Troubles digestifs
• Examen clinique
• Appréciation subjective des réserves adipeuses sc
  et des muscles
• Oedèmes
• Evaluation subjective dun stress métabolique
• Ø anthropométrie ou biologie

A non dénutri B modérément dénutri C
sévèrement dénutri 90 reproductibilité, Se 96,
Spe 83 Entraînement des examinateurs Corrélé
au NRI de Buzby Bonne identification des malades
pouvant bénéficier de nutrition préopératoire
OUI
37
Conclusion Evaluation de létat nutritionnel

• Aucun examen ou paramètre isolé ne peut
  caractériser de façon fiable létat nutritionnel
  ? convergence dun faisceau dinformations
• Biologie (Alb) et anthropométrie insuffisants
• Indices nutritionnels NRI, MNA ? sévérité ?
  assistance nutritionnelle ? suivi par bilan azoté

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En pratique

• Pour tout patient lors de son admission à
  lhôpital, en plus de la routine
• Anamnèse nutritionnelle
• Dosages plasmatiques Alb, CRP, urée, bilan
  hépatique (transthyrétine ?)
• Mesure de composition corporelle par
  impédancemétrie bioélectrique (50kHz)
• Poids, taille, IMC, /-MNA

5 mn
10 mn
Nouvelle réglementation hospitalière française
CLAN (Comités de liaison alimentation-nutrition)
pour loptimisation des stratégies de diagnostic
et de trt des DPE
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• Formation et sensibilisation des soignants à la
  dénutrition
• Dans chaque service outils diagnostiques et
  thérapeutiques personnalisés
• Si longue hospit renouveler lévaluation
• Bénéfices en terme de durée de séjour,
  morbi-mortalité et coût

40
Dépistage de la dénutrition chez ladulte en
réanimation
Niv 1 J1
Niv 2 J2
Niv 3 J3
Journal de la Société française de nutrition
entérale et parentérale, déc 2003, vol17, n4,
Hasselmann et coll